門診病歷檢查評分表_第1頁
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文檔簡介

門診病歷檢查評分表門診病人姓名科室門診號病歷書寫者得分項目內容及要求扣分標準滿分扣分原因封面填寫完整，字跡清楚，年齡不填“成”缺一項扣2分，年齡填“成”扣5分10記錄內容時間記錄清楚，急診要記至時、分時間記錄不清扣5分，急診未記時扣10分10有主訴、現病史及必要的既住、個人、家族史主訴不清扣10分，必要病史缺扣10分20體檢及有鑒別意義的陽性體征遺漏重點檢查及陽性體征扣20分20有診斷，盡可能準確無診斷扣10分10治療藥物名稱、劑量、用法清晰明了一項缺少扣10分，不清扣5分20醫生簽全名，字跡要清楚不簽全名扣5分，字跡不清扣5分5輔助檢查盡可能完善，已進行檢查的應將檢查結果記錄沒有的酌情扣1-2分，如已檢查沒將結果記錄的扣5分5說明：1．90分以上為合格。2．每月2號前科主任（質控員）檢查，5號交質控科。3．每月各科檢查本科室門診病歷5份，質控科每月檢查各科門診病歷共20份。檢查日期：檢查人：科主任：抽查日期：

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