1、無錫市二級以上醫院抗菌藥物臨床應用專項整治檢查標準醫院： 滿分：100 實得分： 檢查專家簽名： 醫院相關負責人簽名： 督查項目督查要點督查內容督查情況得分明確抗菌藥物臨床應用管理責任制（8分）醫療機構負責人是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，醫院要將抗菌藥物臨床應用管理及控制指標作為院長、科主任綜合目標考核，層層落實責任制。1. 查抗菌藥物臨床應用管理領導小組及工作小組成立文件。（2分） 2. 查抗菌藥物臨床應用管理領導小組及工作小組的工作職責。（2分）內容包括: 制定和落實本院抗菌藥物治療性和預防性應用原則或制度；制定本院抗菌藥物品種目錄和用于采購的品規目錄；組織落實員工抗菌藥物合理應用培訓

2、和宣教；組織落實全院抗菌藥物合理應用監控、點評、干預和整改等。3. 查醫療機構負責人與臨床科室負責人簽訂的抗菌藥物合理應用責任狀，責任狀明確抗菌藥物合理應用控制指標。（4分）有 2分，無 0分有 2分，無 0分不全 1分有 4分，無 0分無指標 1分建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系（6分）二級以上醫院設置感染性疾病科和臨床微生物室?，F場查看：1.感染性疾病科、臨床微生物室、臨床藥學室的設置。（2分）2.感染專業醫師、微生物檢驗專業人員和感染專業的臨床藥師人員配備（2分）3.三者對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導的有關材料。（2分）有 2分，缺項 0分有 2分，缺項 0分有2分，無 0分

3、嚴格醫師和藥師資質管理。嚴格落實抗菌藥物分級管理制度（5分）醫師、藥師抗菌藥物處方權、調劑權的取得；醫療機構對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定。1. 有本院抗菌藥物分級管理制度，并附抗菌藥物分級目錄。（1分）2. 查看針對獲得抗菌藥物處方權和調劑權的醫師和藥師抗菌藥物臨床應用培訓記錄。(包括培訓形式、資料、簽到和試卷等)；（1分）3. 查看考核合格醫務部門授予相應級別的抗菌藥物處方權醫師名錄及調劑藥師名錄，對不在名錄的醫師和藥師有限制處方權、調劑權的措施。（1分）4. 查看限制類、特殊使用類抗菌藥物臨床權限限制使用的有效措施，要求有效可操作，如電腦自動控制。（2分）有制度0.5分，有目

4、錄0.5分無制度、目錄 0分有 1分，無 0分，有名錄0.5分，有措施0.5分無名錄、措施 0分權限設置2分，無 0分加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測（7分）1. 接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本，隨機取50份內科應用性使用抗菌藥物的病史計算。（2分）2提供細菌耐藥監測定期報告（2分）3. 提供定期向全院公布細菌耐藥監測數據的記錄（1分）4. 提供耐藥菌隔離制度及嚴格執行的措施 （2分）送檢率30% 2分送檢率30% 1分無送檢0分 實際值： 有 2分，無 0分有 1分，無 0分 通報周期： 符合1+1分，不符合0分開展抗菌藥物合理應用監測與評估工作（12分）開展抗菌藥物臨床應用基本

5、情況調查（5分）有抗菌藥物用量動態監測制度。（1分）查日常抗菌藥物用量動態監測原始記錄，內容包括：1. 定期監測的全院使用數量和使用金額排序前10位的抗菌藥物；（1分）2. 定期監測的門診抗菌藥物處方比例；（1分）3. 定期監測的住院患者抗菌藥物使用率、使用強度；（1分）4. 定期監測的i類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率。（1分）有 1分，無 0分有 1分，無 0分有 1分，無 0分有 1分，無 0分有 1分，無 0分落實抗菌藥物專項處方點評制度（7分）有抗菌藥物專項處方點評制度，對抽樣處方和病史量有合理規定（1分）查日常抗菌藥物專項處方點評執行情況，內容包括：1. 定期的不合格抗菌藥物

6、處方匯總登記；（1分）2. 定期的不合格抗菌藥物病史醫囑的匯總登記；（1分）3. 對日?？咕幬镉昧縿討B監測中發現的異常增量的抗菌藥物、或抗菌藥物處方金額排序前幾位的醫生等，有處方或病史醫囑的抗菌藥物用藥合理性的專項點評，并形成點評報告；（2分）4. 綜合上述3項點評,醫務部門有對合理使用抗菌藥物做得較差的醫師和科室的全院通報、績效考核干預、取消抗菌藥物處方權等措施記錄（2分）有 1分，無 0分有 1分，無 0分有 1分，無 0分有 2分，無 0分不全 1分有 2分，無 0分不全 1分抗菌藥物合理應用需要達到的量化指標（62分）加強抗菌藥物購用管理（32分）1. 有抗菌藥物品種目錄和采購目錄。

7、（2分）（經醫院藥事管理和藥物治療委員會抗菌藥物管理工作組批準通過）2. 有規范的超出規定品種的抗菌藥物的申報和批準記錄。（2分）3. 非采購目錄的抗菌藥物，有規范的臨時采購程序。 （2分）4. 查藥庫藥品月報表，要求：抗菌藥物品種數：三級醫院原則上不超過50種，二級醫院不超過35種；（10分）同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；（10分）三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規；（2分）碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規；（1分）氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規；（2分）深部抗真

8、菌類抗菌藥物不超過5個品規或超過5個品規但有合理理由并已送衛生局報批。（1分）有2分， 無 0分有 2分，無 0分有 2分，無 0分 符合，10分；每增1種扣2分品種數： 符合10分；每增1種扣2分；品種數： 符合1+1分，不符合0分，品規數：口服 注射 符合1分，不符合0分品規數： 符合1+1分，不符合0分品規數：口服 注射 符合1分，不符合0分品規數：口服 注射 抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內（30分）有圍手術期預防用抗菌藥物制度。（2分）1. 住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；（4分）隨機抽取住院患者病歷100份計算。2. 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%；（4分）取某天

9、門診所有處方, 檢查人員隨機抽100份,計算。3. 住院患者抗菌藥物使用強度控制在40ddd以下；（6分） 檢查人員統計計算方法見附則。4. i類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%;（2分）檢查人員以隨機號抽取i類切口手術病歷50份查看。5. i類切口手術患者預防使用抗菌藥物品種選擇的合理性 （5分） 檢查人員以隨機號抽取i類切口手術病歷50份查看。6. 住院手術患者預防使用抗菌藥物時間控制在術前0.5-2小時；（5分）檢查人員以隨機號抽取i類切口手術病歷50份查看。7. i類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時；（2分）檢查人員以隨機號抽取i類切口手術病歷50份查看。有

10、2分，無 0分60% ，4分；70% 2分70% 0分；實際值： 20% 4分；30% 2分30% 0分；實際值： 40 ，6分；4060，5分；6070，4分；7080， 3分；8090，2分； 90，0分； 實際值： 30% ，2分；60% 1分60% 0分；實際值： 1份不合格扣0.1分。合格率： 1份不合格扣0.1分。合格率： 1份不合格扣0.04分。.合格率： 附則：一文中名詞定義品種： 一種通用名即為一種品種。品規： 同一通用名、同一劑型、同一規格及同一廠家的為一種品規?？咕幬铮?包括抗生素類和合成抗菌藥物類，不含植物成分的抗菌藥（見醫保目錄分類）；不包括抗結核病藥、抗麻風病藥、抗病毒藥、抗寄生蟲藥；不包括含抗菌藥物的外用、滴眼及滴鼻等劑型的品種。注射藥物：疫苗、溶媒、局麻、封閉、結膜下、球后注射藥等，不列入使用注射藥物的統計范圍。二住院患者抗菌藥物使用強度1. 年住院患者抗菌藥物使用強度ddd值計算方法：先統計出某年某院住院患者使用過的每種抗菌藥物的總量（單位為克），分別除以who的各種藥物ddd值，將結果相加，再除以