1、微創手術在卵巢癌治療中的應用（全文）過去幾十年中，微創手術在婦科腫瘤治療中的應用不斷拓展，從子宮 內膜癌、子宮頸癌到卵巢癌，各種報道和臨床研究層出不窮。根據在 多種婦科腫瘤臨床實踐中獲得的不同等級的證據，婦科腫瘤醫生越來 越接受這樣的觀點：手術路徑，無論是幵腹還是腹腔鏡，都不應與癌 癥復發或死亡風險相關，這一觀點也促成了微創手術越來越多地應用 于臨床。但近期發布的子宮頸癌腹腔鏡手術路徑（LACC ）研究卻提示,與幵腹子宮頸癌根治術相比，在早期子宮頸癌患者中實施微創根治術 可導致復發和死亡的風險增加，從而顛覆了手術路徑不影響婦科癌癥 生存結果的觀念，使得微創手術在婦科腫瘤中的應用受到質疑。對于

2、卵巢癌，其治療策略與其他婦科腫瘤有所不同，無論分期早晚，手術 治療都起到至關重要的作用，所以正確評價手術方式和手術路徑對患 者生存獲益的影響尤為重要，此問題更成為臨床關注的熱點。但目前 尚無高級別臨床研究對比腹腔鏡手術和幵腹手術對患者生存獲益的影 響。本文就目前微創手術在卵巢癌治療中的應用及爭議綜述如下。1微創手術在卵巢癌治療中的發展歷程以往經腹卵巢癌全面分期手術是早期卵巢癌的標準術式。1990年，Reich等對1例拒絕幵腹手術的I期卵巢癌患者實施腹腔鏡下卵巢癌 分期手術，之后相繼有腹腔鏡用于早期卵巢癌分期手術的病例分析和 與傳統幵腹手術的對比研究報道。到目前為止，各種臨床研究有較為 一致的結

3、果：有經驗的婦科腫瘤和腹腔鏡醫師對適宜的I、U期卵巢癌實施腹腔鏡下全面分期手術，可以獲得與幵腹手術相同的腫瘤學結局，而且具有創傷小、出血少、術后恢復快、住院時間短、不延誤后 續治療等優勢。對于腫瘤體積小，可以完整裝入取物袋中經穿刺孔取 出的病例，美國國立綜合癌癥網絡（NCCN ）指南也認可由有經驗的婦科腫瘤醫師施行腹腔鏡手術。國內外還有學者采用單孔腹腔鏡技術 進行卵巢癌全面分期手術，減少了手術器械進出的通道數量，臍部較 大的切口加上保護套的使用有利于標本的整體取出，理論上降低了切 口部位腫瘤種植的風險，但該結論仍需要臨床數據的支持。Ba ndera等于2009年率先報道機器人在卵巢癌手術中的應

4、用，帶動了機器人 手術在婦科腫瘤手術中的興起。也有研究對腹腔鏡在晚期卵巢癌評估 治療中的作用進行探索，包括手術腫瘤細胞減滅術和新輔助化療后的 間期減滅術等難度較大的手術。迄今，微創手術在卵巢癌治療中的探 索也并未停止，其治療效果還需要進一步臨床試驗加以驗證。2微創手術在卵巢癌治療中的現狀和爭議2.1 腹腔鏡在早期卵巢癌分期手術中的應用在過去的10年中,許多研究者評估了微創卵巢癌分期手術的安全性和可行性。然而，與 手術路徑（幵腹手術或腹腔鏡手術）相關的生存數據還比較有限。近 期有一項在2個三級腫瘤中心進行的多中心回顧性觀察研究，獲得了 對卵巢癌腹腔鏡分期手術后長期預后的觀察結果，提示微創手術是一

5、 種有價值的治療選擇，但需要選擇合適的病人。一項對微創分期手術 研究的薈萃分析發現，手術路徑對總生存率以及無進展生存率沒有影 響，這一發現與子宮內膜癌分期手術的文獻報道的隨機數據一致，但與最近的子宮頸癌隨機試驗不同。分析這項薈萃分析發現，其納入的 所有研究均為回顧性隊列研究，缺乏隨機數據，所以其分析結果還需 要謹慎看待。因為卵巢癌手術治療中的混雜因素較為復雜，一些重要 的影響預后的因素，如鉑敏感狀態、腫瘤分型、腫瘤殘留情況等存在 不均衡，而大多數臨床研究并不能很好地規避和解釋，故薈萃分析的 結果還不能排除微創手術可能導致復發或死亡的風險增加。此外，最 近的一項研究發現，在接受卵巢癌微創分期的婦

6、女中，腫瘤破裂率增 加，這引起了對這種分期方法的腫瘤安全性的更多關注。2.2 腹腔鏡在晚期卵巢癌評估性手術中的應用晚期卵巢癌手術能否做到完全腫瘤減滅是影響預后的重要因素。對于無法做到完全減 滅的卵巢癌病例，新輔助化療后再行間歇性腫瘤細胞減滅術可能是更 好的選擇。腹腔鏡在確診卵巢癌的同時，可進行比較準確的理想腫瘤 細胞減滅術的可行性評估。2005年，Fagotti等首次提出具體的腹腔鏡評估參數（PIV ），包括卵巢腫塊（單側或雙側）、大網膜餅或結節、 腹膜轉移瘤、橫膈轉移瘤、腸系膜攣縮、腸管浸潤、胃浸潤、肝轉移， 以及增大淋巴結 9個參數。后因腹腔鏡對淋巴結的評估不理想，因此 將“增大淋巴結”從

7、評估參數中去除。近年來，卵巢癌腫瘤細胞減滅術 中包含了更多的上腹部手術，不少以前無法切除的病灶現在已經能夠 切除，基于此現狀，Fagotti團隊在2015年進一步改進腹腔鏡PIV，將“腸系膜攣縮”從原來的腹腔鏡 PIV中去除，對剩余的6項參數加以更加具體的描述。多項研究驗證了該腹腔鏡評估的準確性、可行性及 可重復性，確定了這個經典模型在腹腔鏡評估預測晚期卵巢癌滿意腫瘤細胞減滅術中的重要地位Petrillo等在該基礎上進行改進，提出S-LPS PIV型，對234例患者進行腹腔鏡評估后行幵腹手術，結果表 明PIV 10分的情況下，實現滿意的腫瘤細胞減滅術的概率是0。盡管這些腹腔鏡評估方法有較多研究

8、及進展，實際臨床使用卻并不普遍。近期歐洲婦科腫瘤試驗網絡（ENGOT ）對各個婦科腫瘤中心就腹腔鏡評估是否被視為評估手術切除金標準的問題進行了一項問卷調查，結 果在歐洲只有 25.4%的中心常規進行腹腔鏡檢查以評估細胞減少的可 行性，還有些中心從未使用過。2.3 腹腔鏡在腫瘤減滅手術中的應用腹腔鏡用于晚期卵巢癌腫瘤細胞減滅術一直備受爭議。腫瘤細胞減滅術要求盡一切可能切除原 發腫瘤及肉眼可見的轉移病灶，必要時切除有腫瘤侵犯部位的腸管、 脾臟、肝臟、膀胱、大網膜等。對于大多數的晚期卵巢癌而言，腫瘤 廣泛轉移且與腸管等重要臟器致密粘連，特別是“大網膜餅”、回盲部、 肝結腸韌帶、脾結腸韌帶等部位常有大

9、塊轉移病灶且粘連致密，將其 切凈極為困難；另外當腫瘤較大時，腹腔鏡手術常常導致腫瘤破裂而 提高分期。盡管如此，腹腔鏡在卵巢癌腫瘤細胞減滅術中的應用探索 仍在繼續。Fanning等對25例川、W期的卵巢癌患者中的23例成功實施腹腔鏡下腫瘤減滅術，其中36%患者完全減滅，不能做到完全減滅者用氬氣刀凝固盆腔、腹腔、腸系膜以及橫膈等部位的腫瘤病灶， 使殘留病灶小于 2cm。另外，大部分腫瘤醫師認可對于超出盆腔但腹 腔轉移病灶較少、小且無致密粘連的病例可用腹腔鏡完成手術。近期 美國婦科腫瘤學會（SGO ）調查報道，90%被調查者使用微創手術完成了他們目前 50%以上的手術，超過70%的受訪者會采用微創方

10、法進 行分期手術和間歇性腫瘤細胞減滅術治療卵巢癌；調查中發現，對殘 留病灶的關注和缺乏高等級臨床研究的驗證是實施微創手術治療卵巢 癌中較為普遍的困惑。對于晚期卵巢癌，先行新輔助化療再行腹腔鏡間歇性腫瘤細胞減滅術 也是一種有益的嘗試，其手術范圍和內容與早期卵巢癌分期手術基本 相同，手術難度和風險均降低。盡管微創間歇性腫瘤細胞減滅術治療 卵巢癌的接受度越來越高，但還沒有有力的研究結果證實這種手術路 徑可不影響腫瘤患者生存結局。2017年有一項最大樣本量的研究，發現微創手術組和幵放手術組的3年生存率沒有差異。然而，對此類觀察性研究必須謹慎看待，因為其中有一些潛在混雜因素很難解決，比 如接受腹腔鏡間歇

11、性腫瘤細胞減滅術的患者對化療的反應可能比那些 接受剖腹手術的患者更好等等。目前還有一項評價間歇性腫瘤細胞減 滅術的臨床研究（LANCE試驗）正在進行，這是一項隨機對照研究， 可能會給大家提供更好的臨床證據。2.4 腹腔鏡在復發腫瘤治療中的應用既往對于復發性卵巢癌進行微創和幵腹二次腫瘤細胞減滅術對患者生存結局影響研究都是小型 觀察性研究。雖然研究均未發現有生存結局的改變，但因其混雜因素 較多，比如復發前的治療情況、化療藥物的敏感性以及復發時間間隔 等等，所以這些研究證據等級均較低，很難得出令人信服的結論。近 期有一個薈萃分析探討微創手術與傳統幵腹手術相比較，在復發卵巢 癌二次細胞減滅術中的作用。

12、其中包括12個微創二次細胞減滅術的回顧性研究，在372例患者中260例接受了機器人手術或腹腔鏡手術。微創或幵腹由婦科腫瘤醫生自行選擇，一般來說，微創選擇了復發部 位少或孤立病灶切除的患者，與幵腹手術相比，微創手術出血量明顯 降低，住院時間短，術后并發癥少，完全減滅（R0）率高，微創組和幵腹組分別為 95.5%和87.5%。各組間無進展生存率和整體生存率比 較均無明顯差異。目前對于選擇腹腔鏡或幵腹二次腫瘤細胞減滅術尚 無共識。但對于復發腫瘤手術治療的適應證基本達成共識，即鉑敏感 患者，有孤立病灶復發或多發病灶估計可切凈達R0者可考慮手術治療，所以腹腔鏡手術在這種情況下可能是復發性卵巢癌治療的一個

13、很 好的選擇。3機器人手術在卵巢癌治療中的應用與傳統腹腔鏡相比，達芬奇機器人手術系統成像立體，術野清晰，操 作系統精確，且具備手部震顫過濾系統，這些先進科技使得術者可以 更精確地進行各種復雜腫瘤手術。Bandera等于2009年率先報道機器人在卵巢癌手術中的應用，這是機器人手術系統在卵巢癌手術中應 用的初步嘗試。有研究對機器人、腹腔鏡和幵腹卵巢癌分期術進行對 比，結果顯示機器人手術雖然平均手術時間較長，但術中出血量少， 且3組的復發率和生存率無明顯差異。到目前為止，機器人手術治療 卵巢癌僅限于病例報道，缺乏臨床大樣本的前瞻性隨機對照研究。機 器人手術在晚期卵巢癌中使用遇到較大困難和局限性，所以大部分學 者認為對于盆腔難以切除的較大腫瘤，幵腹手術似乎是更好的選擇。Xi但也有人認為機器人手術平臺更利于多學科間協作，特別是新的 系統，操作性更強，在不移動臂坐的情況下，術中可同時完成部分腸 切除吻合術，肝、脾切除術以及泌尿外科相關手術。目前專為單孔手 術設計的器械及程序已經用于臨床，機器人通過其手術系統三維放大 的手術視野、自由活動的仿真機械