1、老年人群阿司匹林心血管疾病一級預防作用的最新研究迸展（全文）阿司匹林對老年人群心血管病一級預防的的目的是減少和避免急性 血管事件的發生。其機制是動脈粥樣硬化斑塊破裂的瞬間,血小板聚集形 成紅色血栓，而阿司匹林能夠阻止血小板黏結、預防血栓的形成阻。年 齡是冠狀動脈粥樣硬化心血管病（ASCVD ）個非常重要的危險因素,隨 著年齡的增大，各種心血管危險因素對血管內皮的受損逐漸加重，冠狀動 脈斑塊形成也會越來越多的，斑塊破裂的機會也會增多2。理應阿司匹林 對老年人群的心血管病一級預防效果要好于中年或年輕人群。但是,有關 老年人群使用阿司匹林進行一級預防的證據較少，早期阿司匹林一級預防 試驗入選的參試者

2、多為年齡 70歲的非老年患者3。近年陸續開展了老 年人群使用阿司匹林一級心血管病預防的臨床試驗,試驗證據顯示老年患 者使用阿司匹林一級預防獲益小于出血的風險4。本文對最新發表的有關 老年阿司匹林一級預防的臨床證據進行回顧和解讀,對解答老年人群是否 使用阿司匹林進行心血管病一級預防可能有一定的幫助。1 最新的臨床證據JPPP研究4入選14 464例年齡60-80歲具有高血壓、血脂紊亂和 糖尿病老年患者隨機分為接受非盲法的阿司匹林治療組或非阿司匹林治 療組。主要終點為復合終點（心血管死亡、非致命卒中和非致命心肌梗死）； 次要終點包括各終點事件，預計隨訪6.5年。心血管事件由多學科專家組 進行盲法評

3、估。結果顯示，阿司匹林對致命和非致命卒中發生率沒有顯著 影響（HR二0.927 , P二0.509 ）,阿司匹林沒有顯著降低缺血性卒中和 暫時性腦缺血（TIA ）發生率（HR=0.783 , P二0.061 ）。與不服用阿司匹 林相比，阿司匹林一級預防策略顯著增加了顱外出血（需要輸血）或住院 治療的發生率達46% （ HR=1.46 , P=0.078 ）。該硏究提示，老年高危 患者使用阿司匹林一級預防無顯著獲益，但增加了出血風險。ASPREE試驗5入選了包括19 114例來自澳大利亞和美國年齡二70 歲的老年患者,隨機分配接受100 mg/d的阿司匹林（n=9 525 ）或安慰 劑（n=9

4、589 ）。中位隨訪4.7年發現,阿司匹林沒有顯著降低心血管病 發生密HR=0.95 ）。但阿司匹林使大出血發生率增加了 38%（ HR=1.38 該研究提示，與安慰劑相比，低劑量阿司匹林作為老年人一級預防策略獲 益小于大出血風險。阿司匹林組死亡率顯著高于安慰劑組，主要由阿司匹 林組較高的癌癥相關死亡率,以及大出血相關死亡率僅起很小的作用來解 釋。Sugawara等對J PPP事后亞組進行分析，探討年齡n 75老年人每 天使用低劑量阿司匹林是否可以降低心血管病危險。結果顯示，年齡75 老年人每天使用低劑量阿司匹林不能降低主要終點事件（包括心臟死亡、 非致命卒中和非致命心肌梗死）危險（HR=0.

5、95 ）和次要終點（HR二0.85 ）。 低劑量阿司匹林可降低血高密度脂蛋白膽固醇（HDL - C ） T位點的GPIa基因多態性和- 765G C位點的COX - 2基因多態性進行了基因分型。研究表明，在中 國漢族女性中,807C T位點上的GPIa基因多態性與阿司匹林抵抗相關, 等位基因T的表達増加了阿司匹林抵抗的發生。-765G C位點上COX -2基因多態性與阿司匹林抵抗的相關性不顯著。3.新證據對現實臨床的影響3.1如何選擇從阿司匹林一級預防中獲益的高危人群阿司匹林一級預防獲益來源于動脈粥樣硬化斑塊破裂瞬間，阿司匹林 對血小板聚集的抑制作用。什么樣的人存在動脈粥樣硬化斑塊不穩定,斑

6、塊可能破裂?心肌梗死、腦梗患者在發病前都有相應的臨床癥狀，很多 ASCVD患者的首發表現就是心肌梗死、腦梗。很多存在多種危險因素的 患者看似很健康，但是他們的心腦血管已經發生了明顯的動脈粥樣硬化病 變，也許他們的動脈狹窄已經超過了 50%或70%、甚至幾近完全閉塞， 只是目前尚未出現明顯的臨床癥狀而已。除非對患者都進行影像學檢查， 否則這些已經發生ASCVD的患者很有可能會被你視為一級預防的對象。這樣的患者如果按最新阿司匹林一級預防證據不給予阿司匹林，這將置患 者于心肌梗死、腦梗死的高度風險之中。此外，即便對患者接受了影像學檢查,冠狀動脈造影顯示冠狀動脈狹 窄為51 %、即可以診斷為冠心病,接

7、受阿司匹林治療為二級預防,證據是 肯定的。但冠狀動脈造影顯示，冠狀動脈狹窄為49% ,這樣的患者不能診 斷為冠心病,接受阿司匹林治療為阿司匹林一級預防，目前證據不支持。 冠狀動脈狹窄為49%和51 %有本質性區別嗎？既往硏究顯示，在發生動 脈粥樣硬化斑塊破裂的患者中有50%患者冠狀動脈狹窄 50%。此外, 非阻塞性冠狀動脈相關心肌梗死是在沒有明顯狹窄的動脈粥樣斑塊破裂 或侵蝕所導致。對于這些患者，如果不及時予以抗血小板藥物治療,如何 降低其心肌梗死和腦梗死的風險？3.2既往使用阿司匹林一級預防患者是否停用阿司匹林Sundstrom等14調查了長期使用低劑量阿司匹林停藥或間斷是否 會増加心血管事

8、件的危險。該硏究入選2005年2009年年齡 40歲接 受小劑量阿司匹林進行一級預防的601 527例參試者。平均隨訪3年發現, 停藥阿司匹林可使心血管事件發生危險增加37% ( HR二1.37 )。停阿司 匹林者每年每74例患者發生一例心血管事件，在停阿司匹林很短的時間 內發生心血管事件。該硏究結果提示,長期使用阿司匹林患者，在無大手 術或出血的情況下停用阿司匹林可使心血管事件的危險增加。該硏究提 示,雖有阿司匹林最新的一級預防證據,目前正在使用阿司匹林進行一級 預防的患者在沒有明確的出血風險和大的手術情況下不要貿然停用阿司 匹林。3.3調節阿司匹林劑量減少出血最新的阿司匹林一級預防試驗證據

9、提示，老年患者使用阿司匹林一級 預防沒有獲益是因為出血的風險抵消。因此,為了使阿司匹林一級預防獲 益，臨床可采用一些措施降低出血的風險，如合并使用PPI和降低阿司匹 林的劑量。劉梅林等15硏究顯示，對于二60歲的老年人，服用阿司匹 林50 mg/d及100 mg/d均可明顯抑制花生四烯酸誘導的血小板聚集 率(AA - Ag ),短期安全性較好，其中腸溶緩釋劑型不良反應更低。硏 究顯示，阿司匹林腸溶緩釋片50 mg/d和100 mg/d ,以及阿司匹林腸 溶片100 mg/d ,均能有效抑制AA - Ag ,而且，平均治療14天后，效 果相似。3.4合并使用PPIRosenberg等16通過使用

10、PPI與安慰劑隨機試驗的薈萃分析數據， 來評估常規PPI治療可能在接受抗血小板治療群體中的獲益，結果顯示， PPI的使用減少了 74%的上消化道出血事件。為了防止患者在5年隨訪時 出現1次主要上消化道出血事件，年齡 65歲患者的需治數(N NT )為 80例，6574歲的NNT為75例，75-84歲的NNT為23例，85歲 的NNT為21例。這項研究中大約一半的出血事件是消化道出血，并且一 半以上的致殘或致命出血是消化道出血,而目前的指南建議對于出血風險 高的長期抗血小板患者開具PPI ,幾乎所有二75歲的人都應該被歸類為高 風險患者。目前在接受長期抗血小板治療的患者中，PPI并沒有沒有得到

11、充分利用，也許是因為在接受阿司匹林治療的老年患者中,上消化道出血 帶來的后果被低估了。3.5我國國情與西方國家不同最新的阿司匹林一級預防試驗大多是在發達的西方國家進行,試驗入 選者危險因素較少,接受血壓、血脂、血糖管理較好，特別是吸煙者少， 參加運動和接受他汀類藥物者較多。試驗對象的動脈粥樣硬化斑塊均較穩 定,斑塊破裂機會較少，因此阿司匹林一級預防獲益就少17。而我國具 體情況是應該接受阿司匹林一級預防的心血管病高危患者沒有進行阿司 匹林一級預防，我國的心血管病高危患者伴發的高血壓、高血脂、糖尿病 較多，參加運動和使用他汀類藥物治療較少。我國大量高危患者動脈硬化 斑塊不穩定，存在斑塊破裂危險顯著高于西方國家的患者。我們目前所做 到的是提高阿司匹林一級預防率,穩定動脈硬化斑塊、準確預防斑塊破裂 引起的血管事件的發生。小結現有的老年人群使用阿司匹林進行一級預防心血管病試驗證據顯 示,獲益小于出血的危險，老年人群使用阿司匹林導致的出血大部分是致 殘和致命的。老年人群使用阿司匹林一級預防獲益小于出血的原因可能與 廣泛使用他汀類藥物、對高血壓、高血脂進行了理想的控制、老年患者胃 粘膜易損等相關。基于目前最新的臨床證據，老年患者使用阿司匹林進行 級心血管病預防建議如下18 : 70歲的老人，如果沒有心腦血管病, 不考慮使用阿司匹林；因為出血風險增加,獲益不