1、本word文檔 可編輯 可修改179.分化型甲狀腺癌術后131治療臨床路徑專家共識（2017版）要點一、分化型甲狀腺癌（DTC）術后131I治療臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷（指出院診斷）為腫瘤術后核素治療，第二診斷為甲狀腺惡性腫瘤，已行甲狀腺全切或近全切除術、且符合以下條件之一者：（1）DTC初始術后伴有甲狀腺周圍組織侵犯、淋巴結轉移或遠處轉移。（2）腫瘤未能完全切除，術中見腫瘤殘留。（3）腫瘤為侵襲型的組織學類型，或伴有血管侵犯。（4）殘留甲狀腺組織已被完全去除的DTC患者，如131I顯像未發(fā)現(xiàn)轉移灶，但甲狀腺球蛋白（Tg）水平異常升高；或Tg抗體（TgAb）持續(xù)異常升高。（5

2、）DTC術后出現(xiàn)無法手術切除的局部復發(fā)（或轉移）灶或遠處轉移灶，且病灶具備攝131I功能。（6）低危DTC，為便于長期隨訪及監(jiān)測腫瘤復發(fā)，且患者有意愿者。（7）甲狀腺大部切除術后，患者不愿或不宜再次手術。（二）診斷依據(jù)參照甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南，131I治療分化型甲狀腺癌指南（2020版），臨床診療指南：核醫(yī)學分冊，臨床技術操作規(guī)范：核醫(yī)學分冊，甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南美國甲狀腺協(xié)會（ATA），2020版制定。1.術后病理學診斷為DTC，主要包括甲狀腺乳頭狀癌（PTC）和甲狀腺癌濾泡狀（FTC）。2.甲狀腺癌術后復發(fā)或轉移，并經(jīng)細胞學或131I顯像證實。3.血清Tg水平異

3、常增高，或TgAb持續(xù)異常升高。4.甲狀腺癌為侵襲型的組織學類型，或伴有血管侵犯。（三）選擇治療方案的依據(jù)參照甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南，131I治療分化型甲狀腺癌指南（2020版），臨床診療指南：核醫(yī)學分冊，臨床技術操作規(guī)范：核醫(yī)學分冊，甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南（ATA，2020版）制定，且患者的全身狀況較好，無131I治療禁忌證，并簽署知情同意書。1.131I治療適應證。（1）DTC131I清除甲狀腺殘留組織（簡稱清甲）治療。DTC初始術后伴有甲狀腺周圍組織侵犯、淋巴結轉移或遠處轉移。腫瘤為侵襲型的組織學類型，或伴有血管侵犯。腫瘤未能完全切除。低危DTC，為便于長期隨訪及

4、監(jiān)測腫瘤復發(fā)，并結合患者意愿。甲狀腺大部切除術后，患者不愿或不宜再次手術。（2）DTC131I清除轉移和復發(fā)病灶（清灶）治療。DTC術后出現(xiàn)無法手術切除的局部復發(fā)（轉移）灶或遠處轉移灶，且病灶具備攝131I功能。（3）“經(jīng)驗性”131I治療。殘留甲狀腺組織已被完全去除的DTC患者，如131I顯像未發(fā)現(xiàn)轉移灶，但T水平異常升高，或TAb持續(xù)異常升高。2.131I治療禁忌證。（1）妊娠期和哺乳期患者；（2）甲狀腺術后創(chuàng)口未愈合者；（3）個月內(nèi)不能有效避孕者。（四）臨床路徑標準住院日為。（五）進入路徑標準1.第一診斷（指出院診斷）必須為腫瘤術后核素治療，且符合DTC131I治療適應證，無131I治療

5、禁忌證。2.第二診斷符合甲狀腺惡性腫瘤，且已行全甲狀腺或近全甲狀腺切除術后的DTC患者。3.如患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院前準備1.低碘飲食周。2.停服左甲狀腺素鈉片周。3.患者、監(jiān)護人或被授權人簽署知情同意書。4.已完成甲狀腺癌患者術后病情再評估。5.合并疾病已合理處置。（七）住院期間檢查項目1.必需的檢查項目。（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)；（2）甲狀旁腺激素、肝腎功能、電解質(zhì)、空腹血糖血脂；（3）血清甲狀腺激素及抗體促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、T、TA；

6、（4）育齡婦女的血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）；（5）心電圖、胸部X線片（不做胸部CT者）；（6）甲狀腺及頸部淋巴結超聲；（7）131I治療后的131I全身顯像及（或）頸部SPECT（SPECT/CT）斷層顯像，必要時加做其他可疑病癥部位的SPECT（SPECT/CT）斷層顯像。（8）伴有骨轉移的患者行全身骨顯像、骨堿性磷酸酶測定，伴有肺轉移的患者行胸部。2.選擇性的檢查項目。（1）131I治療前甲狀腺攝131I率、尿碘；（2）131I治療前診斷性顯像診斷性全身顯像（DxWBS）；（3）胸部CT平掃、頸部CT或MRI、全身PET/CT；（4）骨密度測定；（5）甲狀腺顯像、唾液腺顯像或超聲、9

7、9Tcm甲氧基異丁基異腈（MIBI）親腫瘤顯像；（6）肺轉移患者肺功能測定；（7）血清降鈣素、維生素D、I型前膠原氨基端肽（PINP）、膠原降解產(chǎn)物、骨鈣素、癌胚抗原（CEA）、糖類抗原（CA）125、CA19-9、CA15-3、CA50、CA242、CA72-4、甲狀腺過氧化物酶抗體；（8）性激素；（9）出院時患者體內(nèi)殘留131I量測量；（10）初次131I治療患者行全身骨顯像、骨堿性磷酸酶測定；（11）已知轉移部位的影像學檢查，如頭顱CT、腹部CT等。3.酌情行并發(fā)癥或合并其他疾病的相關檢查。（八）治療方案1.治療用藥。（1）碘131I化鈉口服溶液或膠囊，為主要用藥；（2）甲狀腺激素，通常

8、用左甲狀腺素鈉片；（3）激素類藥：潑尼松、地塞米松等；（4）升白細胞、保肝、護胃、利尿劑、保護唾液腺、止吐、鈣劑、緩瀉劑及其他對癥支持治療。2.131I劑量的選擇。根據(jù)131I治療分化型甲狀腺癌指南（2020版）的推薦，結合患者個體化病情確定131I治療劑量，如清甲治療劑量為1.113.70GBq、清灶治療劑量為3.707.40GBq；或基于病灶吸收劑量計算法確定的劑量。3.131I治療后2472內(nèi)開始左甲狀腺素鈉片治療。當殘留甲狀腺或腫瘤負荷較多時，可適當后延。（九）出院標準1.患者體內(nèi)131I滯留活度400MBq（距離患者體表m處的參考劑量率23.3Sv/h）。2.無嚴重不良反應。3.并發(fā)癥不需要住院處理者。（十）變異及原因分析1.有影響131I治療的合并癥，需要進行相關的診斷和治療，導致住院時間延長、住院費用增加。2.住院期間出現(xiàn)了患方意愿改變和依從性不佳等因素影響，改變了治療計劃。3.服用131I后出現(xiàn)了明顯的不良反應，導致住院時間延長、住院費用增加。4.伴有其他系統(tǒng)合并癥，需要特殊診斷治療措施，導致住院時間延長、住院費用