1、本word文檔 可編輯 可修改123.成人心血管外科術(shù)后心律失常治療專家共識（2017）要點心血管外科術(shù)后心律失常極為常見。術(shù)后心律失常的急性發(fā)作或病情加重具有起病急、復雜多變、進展較快的特點，如不能迅速做出正確判斷及時處理，可引起血流動力學急劇惡化，甚至危及生命。但目前我國心血管外科術(shù)后心律失常處理還沒有統(tǒng)一的共識。推薦級別與證據(jù)等級：本專家共識多參照專家臨床經(jīng)驗及一部分循證醫(yī)學證據(jù)，共識的推薦強度由推薦級別及證據(jù)水平組成。1術(shù)后心律失常的病因?qū)W致心律失常原因很多，心臟外科手術(shù)后心律失常的治療前提就是消除這些惡化因素。常見病因：（1）心臟原因（基礎(chǔ)心臟疾病、原有心律失常、心肌缺血或心肌梗死、

2、術(shù)中心肌保護不良、心肌再血管化不全等）。（2）電解質(zhì)失衡（低鉀、高鉀、低鎂）。（3）藥物不良反應(yīng)（血管活性藥物和抗心律失常藥物的致心律失常作用）。（4）手術(shù)損傷。（5）呼吸問題（氣管插管刺激或位置不當，低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒，氣胸）。（6）心內(nèi)導管刺激（肺動脈導管、臨時起搏導管等）。（7）低溫、發(fā)熱、焦慮、疼痛、急性胃擴張等。2心律失常處理的總體原則2.1心律失常的評價應(yīng)從評估心臟功能及血流動力學狀態(tài)入手，強調(diào)積極去除誘因，糾正基礎(chǔ)疾病狀態(tài)，進行危險分層，確定是否有治療的必要性，再決定方案。2.2應(yīng)以血流動力學狀態(tài)來決定處理原則。2.3對于潛在惡性心律失常，應(yīng)在優(yōu)先選擇適宜的非藥物治療的

3、基礎(chǔ)上決定如何應(yīng)用抗心律失常藥物。2.4衡量抗心律失常治療的臨床獲益與風險比。3緩慢心律失常的治療3.1類推薦：（1）應(yīng)盡可能地明確病因、糾正可逆因素（類推薦，A級證據(jù)水平）。（2）對于高危患者，建議術(shù)中放置臨時心臟起搏導線（類推薦，A級證據(jù)水平）。（3）患者出現(xiàn)緩慢心室率且術(shù)后未放置心外膜起搏導線者，推薦置入臨時心內(nèi)膜起搏電極（類推薦，A級證據(jù)水平）。（4）心臟手術(shù)和經(jīng)導管主動脈瓣植入術(shù)后高度或完全性房室傳導阻滯：應(yīng)進行為期7天的臨床觀察，以評估心律紊亂是否為短暫性，能否自行消失。但如果發(fā)生完全性房室傳導阻滯伴緩慢性逸搏心律，由于自行消失的可能性較低，觀察期可以縮短（類推薦，C級證據(jù)水平）。

4、（5）心臟手術(shù)和心臟移植后竇房結(jié)功能障礙：應(yīng)進行為期5天至數(shù)周的臨床觀察，以評估心律紊亂能否自行消失（類推薦，C級證據(jù)水平）。（6）對于高度房室傳導阻滯患者，用藥要慎重。禁用受體阻滯劑、可達龍、鈣拮抗劑、地高辛等藥物（類推薦，C級證據(jù)水平）。3.2類推薦：（1）心臟移植后變時性功能不全：在移植后晚期發(fā)生變時性功能不全，影響生活質(zhì)量時，應(yīng)考慮植入心臟永久起搏器（a類推薦，C級證據(jù)水平）。（2）竇性心動過緩患者，可以使用阿托品，起始劑量為0.5mg靜脈注射，必要時重復，總量不超過3.0mg（b類推薦，C級證據(jù)水平）。4快速心律失常的治療4.1竇性心動過速4.1.1類推薦：（1）在竇性心動過速的原因

5、沒有根本糾正之前，不應(yīng)追求將心率降至正常范圍。要積極治療基礎(chǔ)病變（類推薦，A級證據(jù)水平）。（2）如心排血量滿意，高血流動力狀態(tài)可應(yīng)用受體阻滯劑（類推薦，A級證據(jù)水平）。4.2房性期前收縮及房性心動過速4.2.1類推薦：（1）糾正引起房性期前收縮、房性心動過速的病因和誘因（類推薦，A級證據(jù)水平）。（2）臨床上快速房性心動過速伴有嚴重心力衰竭或休克征象，應(yīng)進行緊急治療，首選同步電復律（類推薦，A級證據(jù)水平）。4.2.2類推薦：（1）術(shù)后早期應(yīng)用鎂劑可以減少房性期前收縮的發(fā)生（a類推薦，B級證據(jù)水平）。（2）臨時右心房起搏采用較快的頻率（超速抑制）也許可參與抑制房性期前收縮，但也有誘發(fā)房性心律失常和

6、房顫的作用（b類推薦，C級證據(jù)水平）。4.3室上性心動過速（室上速）4.3.1類推薦：（1）心房超速起搏可以奪獲心房，使心律轉(zhuǎn)為竇性（類推薦，A級證據(jù)水平）。（2）如嚴重影響血流動力學，要進行心臟同步電復律（類推薦，A級證據(jù)水平）。4.3.2類推薦：（1）腺苷作為終止室上速的首選藥物，但需要考慮對竇房結(jié)和房室結(jié)傳導的抑制作用（b類推薦，B級證據(jù)水平）。（2）無心力衰竭的患者可以使用維拉帕米或地爾硫草卓終止室上速發(fā)作（b類推薦，B級證據(jù)水平）。4.4房顫和房撲4.4.1類推薦：（1）心臟外科手術(shù)前接受受體阻滯劑的患者應(yīng)在術(shù)后繼續(xù)用藥，以免受體阻滯作用中斷（類推薦，A級證據(jù)水平）。（2）優(yōu)化體液平

7、衡，維持正常的電解質(zhì)水平（類推薦，B級證據(jù)水平）。（3）評價是否存在所有可糾正的觸發(fā)因素并予以治療（類推薦，B級證據(jù)水平）。（4）建議血流動力學不穩(wěn)定患者采用同步電復律。血流動力學不穩(wěn)定的體征包括重度癥狀性低血壓、休克或肺水腫（類推薦，B級證據(jù)水平）。（5）對新出現(xiàn)術(shù)后房顫（POAF）不足48h的不穩(wěn)定患者，應(yīng)采用同步電復律，并可在開始抗凝治療前進行（類推薦，B級證據(jù)水平）。（6）對于出現(xiàn)房顫48h后進行復律的不穩(wěn)定患者，以及無過高出血風險或其他禁忌證的患者，應(yīng)盡快開始抗凝治療，并持續(xù)至少4周（類推薦，B級證據(jù)水平）。4.4.2類推薦：（1）血鉀應(yīng)該控制在4.05.0mmol/L，補鉀同時適當

8、補充鎂劑對減少POAF的發(fā)生具有較好效果（a類推薦，B級證據(jù)水平）。（2）嚴重心力衰竭的新發(fā)房顫患者，建議應(yīng)用胺碘酮進行藥物復律（a類推薦，B級證據(jù)水平）。（3）尼非卡蘭可有效改善除顫效果，并可降低除顫閾值（a類推薦，B級證據(jù)水平）。（4）對于不合并心力衰竭，發(fā)生POAF并出現(xiàn)快速心室率的患者，建議采用靜脈給予受體阻滯劑（如艾司洛爾或美托洛爾）或非二氫吡啶類鈣拮抗劑（地爾硫草卓或維拉帕米）的方法實現(xiàn)心率控制（心率110次/min）（a類推薦，B級證據(jù)水平）。（5）對于存在低血壓、心力衰竭的患者，或其他措施不成功或禁忌使用時，靜脈給予胺碘酮可能對控制心率有幫助（a類推薦，B級證據(jù)水平）。（6）如

9、果單藥無法控制POAF的心率時，采用諸如受體阻滯劑或地高辛等聯(lián)合使用可能對控制心率有幫助。該方案應(yīng)根據(jù)個體情況決定，并適當調(diào)整劑量，避免心動過緩（b類推薦，B級證據(jù)水平）。（7）對于存在心力衰竭、左心室功能障礙或低血壓的患者，應(yīng)考慮靜脈給予地高辛用于POAF的心率控制（b類推薦，B級證據(jù)水平）。（8）不合并心力衰竭的術(shù)后患者，可以應(yīng)用伊布利特轉(zhuǎn)復POAF（b類推薦，B級證據(jù)水平）4.5室性期前收縮、室性心動過速（室速）4.5.1類推薦：（1）應(yīng)首先識別是否存在血流動力學障礙并及時糾正。無脈性室速應(yīng)按心室顫動（室顫）處理，進行心肺復蘇并及早電復律（類推薦，A級證據(jù)水平）。（2）要明確有無誘發(fā)因素

10、，積極治療基礎(chǔ)疾病，糾正電解質(zhì)、內(nèi)環(huán)境紊亂等誘因（類推薦，A級證據(jù)水平）。（3）合并血運重建不充分的患者必要時可考慮行主動脈內(nèi)球囊反搏和急診再灌注治療（類推薦，A級證據(jù)水平）。（4）CABG后血運重建不充分的患者可合并頻發(fā)室性期前收縮和短陣室速。給予合適的灌注壓力、抗血小板治療及受體阻滯劑是降低惡性室性心律失常的有效措施（類推薦，B級證據(jù)水平）。（5）發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）的患者，首要措施是尋找并停用一切可以引起QT間期延長的藥物（類推薦，B級證據(jù)水平）。（6）血流動力學穩(wěn)定的單形室速也可首先使用抗心律失常藥如胺碘酮或尼非卡蘭（類推薦，B級證據(jù)水平）。4.5.2類推薦：（1）對于術(shù)后左心

11、室功能不全、新發(fā)心肌梗死、缺血發(fā)作的多發(fā)室性期前收縮，用藥物控制可能有益（a類推薦，B級證據(jù)水平）。（2）室性期前收縮、短陣室速影響血流動力學時，在積極處理原發(fā)病和誘因的同時，可考慮使用抗心律失常藥物，但須避免使用C類和鈣拮抗劑等抗心律失常藥物（a類推薦，B級證據(jù)水平）。（3）補充鎂劑可以終止旁路傳導，減少室性異位心律失常（a類推薦，C級證據(jù)水平）。4.6室顫/無脈性室速4.6.1類推薦：（1）盡早進行規(guī)范的心肺復蘇（CPR）。高質(zhì)量的CPR是搶救成功的重要保障（類推薦，A級證據(jù)水平）。（2）常規(guī)CPR無效，復蘇時收縮壓60mmHg和（或）舒張壓20mmHg，或考慮心包填塞或出血，建議緊急開胸

12、，5min之內(nèi)完成（類推薦，B級證據(jù)水平）。4.6.2類推薦：（1）對CPR、電除顫和腎上腺素無效時，可快速靜注胺碘酮，之后再次電除顫（b類推薦，B級證據(jù)水平）。（2）在無胺碘酮或上述藥品有禁忌時，可用利多卡因（b類推薦，C級證據(jù)水平）。4.7室速/室顫電風暴4.7.1類推薦：（1）病因治療是及時終止和預(yù)防室速電風暴再發(fā)的基礎(chǔ)，如電解質(zhì)紊亂、血運重建不充分等（類推薦，A級證據(jù)水平）。（2）在室速電風暴發(fā)作期，必須盡快對每一次有血流動力學障礙的室顫/室速發(fā)作進行電復律，其中對于室顫、無脈搏型室速、多形性室速等患者更為重要（類推薦，A級證據(jù)水平）。（3）受體阻滯劑與胺碘酮聯(lián)用可提高電風暴患者心律穩(wěn)定性。對于已經(jīng)口服受體阻滯劑的室速/室顫電風暴患者可同時靜脈應(yīng)用受體阻滯劑減少電風暴的發(fā)生（類推薦，B級證據(jù)水平）。4.7.2類推薦：（1）室速電風暴時，胺碘酮可終止心律失常發(fā)作，更重要的是預(yù)防復發(fā)。但胺碘酮充