1、剖宮產(chǎn)后腹壁切口處內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)的彩色超聲診斷體會 作者單位：225200 江蘇省江都市人民醫(yī)院 通訊作者：劉先萍 【摘要】 目的 探討腹壁切口子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)的二維及彩色多普勒超聲特征。方法 回顧性分析15例經(jīng)手術(shù)和病理證實為腹壁切口子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)患者的二維及彩色多普勒超聲圖像。結(jié)果 15例患者結(jié)節(jié)均位于腹壁切口內(nèi)，結(jié)節(jié)最大為3.1 cm4.3 cm，無包膜，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均質(zhì)，部分內(nèi)部無回聲。彩色多普勒顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊有星點狀、短棒狀和束狀血流信號，為低速高阻的動脈頻譜，最高速度（psv）14.925.9 cm/s,最低速度（edv）3.15.5 cm/s，阻力指數(shù)（r

2、i）0.660.78。結(jié)論 彩色多普勒超聲對腹壁切口子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)的診斷具有重要的臨床應(yīng)用價值。 【關(guān)鍵詞】 腹壁切口； 子宮內(nèi)膜異位癥； 彩色多普勒超聲 abdominal incision after cesarean section endometriosis nodules color ultrasound experience liu xian-ping, ni xiao-bing. jiangdu peoples hospital, jiangdu 225200, china 【abstract】 objective to explore the characters of tw

3、o dimensional and color doppler ultrasonic imaging of abdominal incisional endometriosis.methods retrospectively analyzed two dimensional and color doppler ultrasonic imaging of 15 cases with abdominal incisional endometriosis confirmed by surgery and pathological analysis.results all masses were in

4、 abdominal incision. the diameter was 3.1 cm4.3 cm. all masses were uncoated, with ambiguous boundary, and irregular formation. some had heterogenous internal echo, and others did not. the imaging showed star-like, cosh-like, and fasiculate blood flow signal in and near masses, which was arterial sp

5、ectrum with slow speed and high resistance. the peak systolic velocity （psv） was 14.925.9 cm/s, end diabolic velocity was 3.15.5 cm/s, and resistance index was 0.660.78.conclusion color doppler ultrasonic examination is valuable in diagnosing abdominal incisional endometriosis. 【key words】 abdominal

6、 incisional; endometriosis; color doppler ultrasonic 子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮體以外部位時稱為子宮內(nèi)膜異位癥。異位癥雖為良性病變，但具有類似惡性腫瘤遠處轉(zhuǎn)移和種植生長能力。異位癥以盆腔臟器和腹膜病灶占大多數(shù)，發(fā)生在腹壁切口處較少，但近年來由于剖宮產(chǎn)數(shù)量升高，此病有逐年增多的趨勢，術(shù)后并發(fā)癥也日趨增加。不僅需要臨床醫(yī)生考慮其近期并發(fā)癥，還應(yīng)顧及到遠期影響。剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠期并發(fā)癥之一1。由于妊娠各期的蛻膜均有種植能力，可發(fā)生于腹壁的切口處，它雖不危及生命，但周期性腹部包塊增大和經(jīng)期疼痛，給患者帶來一定

7、痛苦，常影響患者的生活質(zhì)量。本文回顧分析了2007年2月2011年6月間在本院住院手術(shù)治療的15例腹壁切口處子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)患者的聲像圖特征，現(xiàn)報道如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 本組患者15例，均為女性，年齡最大41歲，最小24歲，平均31.3歲。其中，足月孕剖宮產(chǎn)術(shù)后13例，孕中、晚期胎兒宮內(nèi)窘迫剖宮取胎術(shù)后2例。發(fā)病與手術(shù)間隔時間為半年5年不等，平均21個月，所有病例均經(jīng)手術(shù)和病理證實。臨床表現(xiàn)：患者均有腹壁切口邊緣包塊，并伴有疼痛，在月經(jīng)期包塊腫大伴疼痛加重，經(jīng)期后包塊縮小伴疼痛減輕，隨著時間推移包塊逐漸增大，疼痛程度逐漸加重。查體發(fā)現(xiàn)在腹壁切口及切口附近可觸及13個包塊，邊

8、界不清，形態(tài)不規(guī)則，質(zhì)地較硬，活動度差，有不同程度的壓痛。 1.2 儀器與方法 使用ge logiq5、aloka ssd-2200、百勝mylab 90型實時二維彩色多普勒超聲顯像儀。線陣探頭，頻率為418 mhz。適當(dāng)調(diào)節(jié)彩色多普勒增益及彩色速度標(biāo)尺，取樣容積0.52.0 mm，聲束與血流夾角60。檢查者首先常規(guī)用38 mhz腹部探頭觀察腹、盆腔臟器有無占位性病灶后，再換用高頻探頭在腹壁切口及其附近進行連續(xù)縱向和橫向直接掃查，仔細觀察瘢痕后方腹直肌鞘內(nèi)異常病灶結(jié)節(jié)的位置、數(shù)量、形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲及其與周圍組織結(jié)構(gòu)的分界情況，最后用彩色多普勒觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊血流信號的分布情況，并用脈沖多

9、普勒檢查其血流類型，測量其收縮期峰值流速（psv）、舒張期最小流速（edv）、阻力指數(shù)（ri）。 2 結(jié)果 2.1 結(jié)節(jié)的超聲及彩色多普勒表現(xiàn) 15例患者共查見20個結(jié)節(jié)，其中1例有3個結(jié)節(jié)、3例有2個結(jié)節(jié)、其余均為1個結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)最大4.3 cm3.1 cm，最小0.7 cm0.5 cm。二維超聲均表現(xiàn)為邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，無包膜，內(nèi)部回聲不均質(zhì)的中低回聲。9例結(jié)節(jié)內(nèi)可見散在細小不規(guī)則的液性暗區(qū)，5例結(jié)節(jié)內(nèi)見點狀及片狀中強回聲，直徑2.0 cm以上的較大結(jié)節(jié)后方有不同程度衰減形成。超聲隨訪中發(fā)現(xiàn)，11例患者包塊隨月經(jīng)周期變化，其大小、內(nèi)部回聲均呈動態(tài)變化，經(jīng)前期包塊增大、回聲減弱，月經(jīng)后期包

10、塊縮小、回聲相對增強。4例患者的包塊較小，月經(jīng)前、后其大小、內(nèi)部回聲變化不明顯。彩色多普勒顯示7例結(jié)節(jié)內(nèi)部無明顯血流信號，僅周邊見點狀、短棒狀血流信號，8例結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊可探及豐富的短棒狀和束狀血流信號。脈沖多普勒（pw）檢測其血流信號為動脈頻譜，本組病例頻譜數(shù)據(jù)顯示，最低速度（edv）3.15.5 cm/s，最高速度（psv）14.925.9 cm/s，阻力指數(shù)ri 0.660.78，呈典型的低速高阻力動脈頻譜特征。見圖1、圖2。 2.2 結(jié)節(jié)的病理特征 本組15例患者在彩色多普勒超聲診斷提示后均進行病灶徹底切除治療，手術(shù)范圍超過病灶邊緣5 mm。結(jié)節(jié)外觀呈暗紅色或紫藍色，甚至黑色，病灶切面

11、大都為灰白色或灰黃色，直徑15 cm，平均2.8 cm，部分腫物切面可見多個陳舊性積血小囊。病檢提示：腫物內(nèi)含子宮內(nèi)膜腺體、內(nèi)膜間質(zhì)、增生的結(jié)締組織及出血。 3 討論 子宮內(nèi)膜異位癥是一種良性疾病，但易于浸潤擴散和復(fù)發(fā)，被稱為“良性病變，惡性行為”，其發(fā)病機制至今仍是一個未解決的疑問，目前比較一致的意見是用多因子的發(fā)病理論來解釋其發(fā)病機制，主要用種植學(xué)說、血行-淋巴散播學(xué)說、醫(yī)源性散播學(xué)說、體腔上皮化生學(xué)說和免疫發(fā)病學(xué)說等來解釋不同部位內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥屬外在性子宮內(nèi)膜異位，絕大部分是剖宮產(chǎn)術(shù)后，極小部分是盆腹腔內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌瘤剝離等術(shù)后并發(fā)癥，剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生率低，

12、僅為0.03%0.47%，這種醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機制，一般以子宮內(nèi)膜種植理論來解釋，認為是術(shù)中將微小內(nèi)膜碎片遺留種植于腹壁切口，繼續(xù)生長而成。預(yù)防方法是主張自然分娩，規(guī)范剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)，保護好切口以避免切口種植發(fā)生。腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的潛伏期一般為6個月1年，最長達45年左右。一般認為與足月妊娠時，孕酮水平高、產(chǎn)后雌激素水平低、哺乳延緩了月經(jīng)來潮此時存活種植能力比較低有關(guān)，一旦月經(jīng)恢復(fù)，異位的內(nèi)膜就有種植后的生長、蔓延機會。初期感覺不明顯，隨著周期的延續(xù)，切口及周圍的病灶充血水腫，形成纖維包塊，患者感覺疼痛且逐年加重，方引起重視就診，故于剖宮產(chǎn)術(shù)后24年發(fā)病就診較多2。本組患者發(fā)病

13、時間最早6個月，最晚5年。典型的臨床表現(xiàn)為術(shù)后數(shù)月至數(shù)年，患者手術(shù)切口附近出現(xiàn)與月經(jīng)周期相關(guān)的規(guī)律性疼痛包塊，經(jīng)期疼痛明顯，經(jīng)后疼痛減輕，隨著時間的推移，包塊逐漸增大，疼痛逐漸加重。 腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的彩色多普勒超聲特征主要表現(xiàn)為：（1）內(nèi)膜異位癥腫物主要位于腹壁切口皮下脂肪層及腹直肌內(nèi)，病灶為形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、內(nèi)部回聲不均質(zhì)的中低回聲腫物，可伴有不規(guī)則的液性暗區(qū)及斑狀或條狀中強回聲。（2）大部分腫物后方回聲呈輕中度衰減形成聲影，小部分腫物后方回聲輕度增強或無明顯變化。（3）超聲隨訪中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)前期包塊直徑增大、回聲減弱，經(jīng)后期包塊直徑縮小、回聲相對增強。（4）彩色多普勒顯示腫物周邊及

14、內(nèi)部可見星點狀、短棒狀、束狀血流信號，脈沖多普勒檢測呈典型的低速高阻力動脈頻譜特征3,4。 本組患者15例，超聲共檢查出20個病灶結(jié)節(jié)，經(jīng)過手術(shù)及病理得到證實，包括2例臨床未明顯捫及包塊的患者，系腫物太小及位置相對偏深。術(shù)中發(fā)現(xiàn)大部分腫物累及腹直肌前筋膜層，小部分腫物局部累及腹膜，但未進入腹腔，與術(shù)前超聲發(fā)現(xiàn)大部分腫物與腹直肌及腹腔淺面分界不清基本一致，間接反映了內(nèi)膜異位腫物具有類似惡性腫瘤的遠處轉(zhuǎn)移和種植生長能力。另外，超聲發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜異位腫物內(nèi)不規(guī)則的液性暗區(qū)、條狀中強回聲及腫物后方聲影，和異位的子宮內(nèi)膜組織在卵巢內(nèi)分泌激素的影響下發(fā)生與子宮內(nèi)膜組織相同的增殖期、分泌期、剝脫出血等周期性變化密切相關(guān)。 腹壁切口內(nèi)膜異位腫物的超聲特征本身并不具有特異性，易誤診為縫線肉芽腫、膿腫或皮下血腫等。要詳細詢問患者有無剖宮產(chǎn)或經(jīng)腹內(nèi)膜異位癥手術(shù)的病史，抓住腹壁切口下腫物出現(xiàn)隨月經(jīng)周期規(guī)律性疼痛并逐漸長大這一特征，掌握其典型的彩色多普勒圖像表現(xiàn)，對腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的診斷，彩色多普勒超聲具有重要的臨床應(yīng)用價值。 參 考 文 獻 1 盧金生,任美杰,宋承田,等.彩色多普勒超聲對腹直