1、醫療保險基金支付與結算醫療保險基金支付與結算 組員：殷春然 劉爽 PPT模板下載： 行業PPT模板： 節日PPT模板： PPT素材下載： PPT背景圖片： PPT圖表下載： 優秀PPT下載： PPT教程： Word教程： Excel教程： 資料下載： PPT課件下載： 范文下載： 試卷下載： 教案下載： 醫療保險基金支付與結算實務醫療保險基金支付與結算實務1 醫療保險基金的投資醫療保險基金的投資4 參保人醫療費用支付模擬參保人醫療費用支付模擬3 醫療保險費用支付審核醫療保險費用支付審核2 醫療保險基金支付與結算實務 以上海市為例 醫保基金的支付，從支付對象來看，主 要分為兩大類：支付醫藥機構和

2、支付參保人 員報銷費用，其中支付給醫藥機構占到97% 以上，對醫藥機構的支付結算目前采取“預 算管理”的方式，對個人報銷則有醫保管理 部門的社會服務窗口來完成。預算管理即年 初對各個定點醫藥機構制定預算、結算時實 行“按月預付、按季通報、半年考評、年終 結算”的辦法。 對醫療單位的支付流程: 定點醫療機構、定點藥房、單位內部醫藥機構的 實際發生業務量首先向所在地的區縣醫保辦公室申 報結算醫保費用，經過區縣醫保辦初審匯總后由區 縣醫保辦填寫匯總表保送市醫保事務中心。事務中 心審核部在收到區縣醫保辦初審通過的結算報表和 支付憑證后，根據基本醫療保險有關規定進行審核 ，做出準予支付、暫緩支付或者不予

3、支付的終審決 定，并上報市醫保局計財處，市醫保局計財處決定 每月實際發放金額，經相關局長批準后，通知事務 中心基金計算部發放。 個人零星報銷程序 零星報銷主要指參保人員因急救、醫保卡報 損、報失等原因未能使用醫保卡實施醫療消 費，或就醫關系在外省市的參保人員在當地 定點醫院發生醫療費用，需要由醫保支付而 造成的報銷業務。 零星費用報銷人首先要到市，區縣的事務 中心的報銷窗口提交零星費用報銷申請， 由預審人員核對申請人及委托代辦人的就 醫憑證及身份證的有效性和合法性，當金 額超過一定限額，就需要預約主管領導進 行審核，經過審核，結算人員在計算機內 記錄相應信息，確保結算信息的準確性， 最后由出納

4、人員核對后辦理現金收支業務 。值得注意的是每天窗口服務結束后，應 當由專人負責與出納人員核對現金收支匯 總金額，完成日對賬工作。 就診人員，包括參保人和非參保人 包括醫院和藥店 特殊人群醫療基金的不合理支付特殊人群醫療基金的不合理支付 借用行為借用行為 偽造偽造 過度的醫療需求或不適當的醫療需求過度的醫療需求或不適當的醫療需求 提供虛假的個人信息情況，提高自己提供虛假的個人信息情況，提高自己 醫保應享受待遇醫保應享受待遇 盜用醫保卡盜用醫保卡 販賣醫保基金支付的藥品或其他醫療販賣醫保基金支付的藥品或其他醫療 服務來牟利服務來牟利 醫療機構及醫生方面 1.提供超過患者實際需要的醫療服務、大處方，

5、或提供在 醫療效果上不必要的服務。 2.要求醫保支付沒有提供的醫療服務或要求重復支付。 3.不執行醫保規定，將非醫保范圍內的醫療服務向醫保申 請結算。 4.不合理收費。 5.在獲得醫保定點醫藥機構資格時提供虛假信息或陳述。 6.為了提高總控額度或實際結算金額而人為制造業務，采 用多次掛號、分解住院等手段，降低均次費用。 7.不按規定對參保人的證件和就醫憑證進行審核。 醫保基金管理機構及其工作人員方面 1.醫保機構工作人員通過零星報銷冒領醫保 基金，利用偽造的或未實際發生就醫的醫 療單據來領取醫保基金。 2.與醫藥機構或患者共謀，支付不應支付的 費用，導致基金流失。 3.利用職務之便、貪污、挪用

6、醫保基金或侵 占應支付給個人的基金。 社會醫療保險基金支付的審核 以武漢市醫保為例 醫療保險基金支付的審核主要有兩類： （一）主動監督 也稱事前監督。指對尚未發生醫療費用的醫療進行審核。多是利用 現代化的科學技術，在醫療機構與醫療單位間進行電腦聯網實施監控， 或在醫療單位設立專門窗口，派專人進行事前審核和審批。 如患者在取藥和治療前，將處方或申請單送計算機處理和人工審核， 屬規定范圍內方可進行。主要有：對大型檢查的審核，對處方的審核， 剔除自費藥品和超標準處方，對特大的治療項目，如腎移植等組成專家 和管理人員進行可行性的審核等。 （二）被動監督 也稱事后監督。即對已發生的醫療費用和醫療行為進行

7、審核。主要 有： 1、日常醫療費用支付前的審核，主要是指定期地向服務提供者支付 費用時的審核，也包括一些被保險人的醫療費報銷。對于前者往往采取 抽樣檢查的方法。 2、由保險機構的工作人員到醫院和投保單位去發現和處理問題。 3、通過醫療保險服務中的投拆進行調查。 4、普查，例如委托審計部門對醫療收據、財會財務等進行審計。 審核規則分類 （一）支付政策性審核規則 依據我市醫療保險和衛生部門的管理要 求，結合國家和省級的相關管理政策，并根 據定點醫療機構協議、醫療保險政策導向引 發的主要醫療違規行為、業務人員監管審核 經驗、其他地方成功經驗等多個方面進行優 化后制定的審核規則，目的是篩選出不符合 相

8、關支付政策要求的違規單據或可疑單據。 （二）診療合理性審核規則 根據我市醫保的管理要求和臨床診療的經驗， 對于結算單據的真實性，以及藥品、檢查、 治療項目和醫用材料等報銷費用的使用合理 性和適度性進行審核。如診斷疾病是否與本 人相符；藥品使用是否過度、重復；醫用材 料的使用是否與診療項目相符等。 （三）臨床規范性審核規則 通過臨床指南、規范和處方集、藥品說明 書等公開發行的臨床診療標準組成的臨床知 識庫，對報銷單據的臨床合理性進行審核， 審核出嚴重偏離臨床正常診療行為的處方和 檢查治療行為。 （四）醫療行為異常監控規則 根據參保人的就診行為特點，醫療機構、醫 生的診療行為習慣，結合醫學統計學研

9、究成 果和醫療常規經驗制訂，用于篩選出不符合 正常就醫行為和診療行為的單據。 審核規則說明 （一）限定醫院類型級別（違規） 規則描述：審核藥品和診療項目的限定醫院類型和級別； 規則依據：基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄、 診療目錄 規則示例： （二）限定兒童（違規） 規則描述：對僅限兒童使用的藥品和項目進行審核；兒童的年齡限定為18歲； 新生兒為28天（與新生兒黃疸相關藥品及檢查項目限定為90天）；小兒6 歲； 規則依據：基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄、診療目錄 規則示例： （三）限定性別（違規） 規則描述：對于有性別使用特點的藥品和診療項目進行審核； 規則依據：藥品或項目對

10、于性別臨床常規使用特點 規則示例： （十四）限定性別（可疑）（十四）限定性別（可疑） 規則描述：對于有性別使用特點的藥品和診療規則描述：對于有性別使用特點的藥品和診療 項目進行審核；項目進行審核； 規則依據：藥品或項目對于性別臨床常規使用規則依據：藥品或項目對于性別臨床常規使用 特點特點 審核結果的分類及處理 醫保管理審核系統運用審核規則將醫療機構上傳數據逐一 審核后，根據問題單據的違規性質和嚴重程度分為“違 規”、“可疑”兩類，違規類是指違反醫保審核規定的單 據，這類問題單據直接扣費，費用不予支付；可疑類是根 據相關數據或臨床知識庫挖掘篩查出的違背診療常規或正 常醫療行為的收費項目和費用單據

11、，這類問題單據作為有 違規嫌疑的單據，需醫療機構提供相關檢查、檢驗指標、 診斷證據等信息，經醫保經辦機構審核人員進一步核實后， 再進行審核處理。 政策指導的作用及發現問題及時解政策指導的作用及發現問題及時解 決的作用決的作用 醫保審核的檢查和信息反饋作用醫保審核的檢查和信息反饋作用 （一）出院診斷不完整，適應證用藥的診斷 不明確 （二）醫囑與記賬明細單不符，收費不合理 （三）各類歸屬醫保范圍人員之間的不同要 求應嚴格區分 （四）臨床醫生對于醫保規定不明確而造成 的后果 （一）構筑醫院與各醫保管理中心之間的溝通渠 道 醫院的醫保工作接受市醫保與各區醫保中心的監督和不定期檢查，在 醫保患者結算清單

12、報送醫保中心后，醫保中心有權對疑問之處對醫院 的患者病歷進行核查。因此醫保審核要在檢查工作中承擔起醫院與醫 保的溝通橋梁，提供有效、合格的病歷，就醫保提出的疑問之處給予 合理的解釋，由于每一份住院患者的費用在結算前都經過了審核人員 的核查，因此大多數情況都可以解答，在醫療診治方面請臨床主管醫 生一起和檢查人員討論，做好與醫保管理部門及社會的溝通協調工作。 在實際工作中，醫院要積極做好與醫保管理部門的溝通協調工作，加 強與社會的溝通。讓他們了解醫院，了解醫院的專業特點，以及醫院 運營過程中的各種影響因素；同時也讓他們了解并指導幫助醫院制定 醫保工作的具體管理制度、辦法、措施、規定，在制定醫保政策

13、與簽 訂醫保協議時聽取醫院專家的意見，切實考慮到醫院的難處與努力， 讓醫院也參與到醫保政策的制定中。對醫院在落實醫保政策過程中存 在的問題，要積極與醫保管理部門進行溝通，協調解決，同時時刻進 行醫保自查自糾，以提高醫保管理水平，更好地為醫保患者提供優質 高效的服務。 (二)業務的綜合性對醫院醫保工作產生的積極影響 醫保審核人員接到一份出院患者費用清單，需審核如下內容：醫保本 是否在有效期之內，是否選擇我院為定點醫院，屬單病種的查看醫保 本是否在特種病期間，未選我院的是否有急診證明或轉診證明；醫生 所開具的診斷證明是否合格，出入院日期是否相符，適應證用藥是否 齊全，圖書館管理論文出院診斷與費用清

14、單是否相符，簽字蓋章是否 合格；出院帶藥有無超量及違反規定之處；用藥過程中審核甲類藥是 否按照說明書使用，乙類藥是否屬適應證用藥；化驗費是否超檢查次 數的情況；手術名稱與出院診斷是否相符，是否屬醫保診療目錄庫范 圍；醫用材料費是否自費范圍，與本次住院的檢查治療情況是否相符； 床位費有無超標，住監護室是否符合醫保規定之報銷要求，護理等級 是否相符；記賬項目是否與醫囑相符，有無多記賬、少記賬的情況； 費用清單內容是否全部屬醫保三大目錄庫范圍，不屬醫保范圍確屬病 情需要的項目，是否與患者及家屬簽署自費協議。 總結總結 由于醫保審核包括了方方面面的內容，醫療、物價、護 理、材料、信息等，需要協調所有相

15、關的科室，解決發現 的醫保問題，使醫保患者從入院起到出院時的一切醫療行 為都掌控在醫保審核人員的工作范圍中，從而保障醫保患 者的醫療費用符合醫保政策和規定，最大限度地減少醫保 拒付現象的發生。成立專門的醫保審核部門之前，醫保辦 只承擔了大額醫療費用的審核，不僅可以科學民主管理醫 療服務，增強醫療服務質量信息的公開透明，而且醫院也 會因此持續改進醫療服務質量，為患者提供良好醫療服務 和就醫環境，也會增強患者對醫療機構的信心和支持，這 為醫患雙方建立了合理、互信的溝通渠道，也為緩解近年 來日益緊張的醫患關系提供了一個良好的解決方案。 醫療保險費用支付模擬 某市的政策某市的政策 起付標準為： 三級醫

16、療機構為1200元；二級醫療機構為800元 一級醫療機構（含一級以下）為500元 退休個人分擔比例分別為在職職工的70%。 職工在一個自然年度內多次住院的，起付標準逐次降 低30%，但最低不得低于300元。 統籌年支付年支付上限為40000元。超過統籌支付40000元以 后的醫療費用，由大病基金支付，大病基金支付費用 上限為15萬元。支付比例為90。 一退休職工，當年2月因骨折在某二級醫院住院看病，住院費 用清單為： 甲類藥品：5000元； 10的乙類藥品：2000元； 15%的乙類藥品：3500元； 30%的乙類藥品：500元； 自費藥品：4000元；自費診療項目：800元； 10自付的診療

17、項目：2500元； 范圍內診療項目：7000元；醫保范圍內床位費2000元。合計 27300元。問應如何支付？ 第一次住院第一次住院 醫保范圍內的費 用:21375 5000 +2000*90% +3500*85% +500*70% +2500*90% +7000 +2000 起付線：800 起付線10000 元:920091.6% 8427.2 1000020000元： 1000093%9300 2000021375元： 137595.8%1317.25 合計醫保支付醫保支付： 8427.2+9300+1317.25 19044.4519044.45元 個人支付：8255.55元 （30.2

18、） 該退休職工，治療回家后在5月份突發急性胰腺炎入 住某三級醫院，住院費用清單為： 甲類藥品：8000元； 10的乙類藥品：4000元； 15%的乙類藥品：2000元； 30%的乙類藥品：3000元； 自費藥品：4000元；自費診療項目：2000元；10 自付的診療項目：1000元；范圍內診療項目：3000 元；醫保范圍內床位費3000元。合計30000元。如商 業醫療保險對符合醫療保險范圍內的個人自付費用個人自付費用 支付90，問應支付多少？ 第二次住院第二次住院 醫保范圍內的費用： 22300 8000 3600 1700 2100 900 3000 3000 一、先用倒推算法求出費用支付

19、上限一、先用倒推算法求出費用支付上限 統籌支付上限： 400004000019044.4519044.4520955.5520955.55 起付線：840 起付線10000： 9160*（10.14*0.7）8262.32 1000020000： 10000*（10.12*0.7）9160 第三段統籌支付：3533.23 設費用支付上限為x 費用支付上限為（ x20000）*（10.08*0.7）3533.23 x23742.83 二、進行判斷二、進行判斷 判斷范圍內醫療費用是否超過了費用上限 如果沒有超過，正常計算。 如果超過了，統籌基金支付40000 19044.45 本例中沒有超過。 2

20、0000以上統籌支付： 2300*（10.08*0.7）=2171.2 統籌基金支付：19593.52 8262.32+9160+2171.2 個人自理金額：7700 400+300+900+4000+2000+100 個人自付金額：2706.48 商業醫療保險支付：2435.83 該職工治愈回家后，當年12月份因心臟病住入某三級 醫療機構，醫療費用如下： 甲類藥品：3000元；10的乙類藥品：1000元；15%的 乙類藥品：1000元；30%的乙類藥品：2000元；自費藥 品：1000元；自費診療項目：1000元；10自付的診 療項目：1000元；范圍內診療項目：2000元；醫保范 圍內床位

21、費1000元。合計13000元。超過統籌支付 40000元以后的醫療費用，由大病基金支付，大病基金 支付費用上限為15萬元。支付比例為90。問各應支 付多少？ 一、先用倒推算法求出費用支付上限一、先用倒推算法求出費用支付上限 統籌支付上限： 400004000019044.45-19593.5219044.45-19593.521362.031362.03 起付線：588 起付線10000 (x-588)*（10.14*0.7）1362.03 費用支付上限：2098.01 統籌基金支付：1362.03 大病基金支付：7156.79 (10050-2098.01)*0.9 個人自理金額：2950 100+150+600+1000+1000+100 個人自付金額：1531.18 社會醫療保險基金的投資 社會醫療保險基金投資及其意義 社會醫療保險基金投資是指社會醫療保險基金管理 機構或受其委托的機構，用社會醫療保險基金購買