1、慢性穩定性心力衰竭運動康復中國專家共識（最全版）國際上慢性心力衰竭運動康復始于20世紀70年代末1，定量的循 證醫學證據證明了其的安全性和有效性，運動康復可降低慢性心力衰竭患 者的病死率，減少反復住院次數，改善患者運動耐力及生活質量，合理控 制醫療成本。慢性心力衰竭運動康復已經得到國際專業協會的推薦，2005 年歐洲心臟病協會心臟康復和運動生理工作組和美國心臟協會（AHA ）下 屬運動心臟康復和預防分會建議，運動康復是慢性心力衰竭患者有效的二 級預防措施，運動鍛煉應作為心臟康復的一部分應用于穩定性心力衰竭患 者。2013美國心臟病學會基全會（ACCF ）/AHA心力衰竭管理指南把運 動康復列為

2、慢性穩定性心力衰竭患者I A類推薦2。我國一項對35 74 歲城鄉居民15 518人的隨機抽樣調查顯示，心力衰竭患病率為0.9%，患 者約400萬，且隨著年齡增高呈增加態勢,有臨床癥狀的慢性心力衰竭患 者5年存活率與惡性腫瘤相仿3。目前我國慢性心力衰竭患者運動康復處 于發展階段，僅在少數地區開展，未得到大多數地區及醫院的重視，慢性 心力衰竭患者得不到規范的運動康復指導,因而反復發病、住院，增加了 醫療負擔，甚至出現不恰當運動引發猝死等不良事件。為了促進我國慢性 心力衰竭患者運動康復的發展，相關領域專家共同討論并撰寫了慢性穩定 性心力衰竭患者運動康復中國專家共識。本共識將慢性心力衰竭癥狀、體 征

3、穩定1個月以上定義為慢性穩定性心力衰竭。慢性穩定性心力衰竭運動康復研究現狀運動分耐力運動、抗阻運動、彈性運動。耐力運動可最大程度地增加 最大攝氧量（VO2max ）,有氧運動為其中一種運動方式,建議慢性心力 衰竭患者選擇可以改善心肺功能的有氧運動，輔助抗阻運動和彈性運動。 進行運動康復，首先應關注安全性問題。2007年AHA發布進行60 000 80 000 h的運動訓練，發生運動康復嚴重不良事件（急性心肌梗死、心臟 驟停、猝死）者僅1例。HF-ACTION硏究5同樣證實有氧運動對于 慢性穩定性心力衰竭患者是安全的。國內沈玉芹等6的研究同樣證實慢性 心力衰竭患者進行心肺運動試驗（cardiop

4、ulmonary exercise test , CPET ）和有氧運動康復是安全的。其次，為運動康復治療的有效性。Keteyian等7的薈萃分析結果提示 運動康復對慢性心力衰竭患者有效。確定的效果包括：提高運動耐力，改 善內皮功能，降低交感神經張力,提高骨骼肌肌力和耐力,以及具有改善 骨骼肌氧化酶活性等化學方面的效能。可能的效果包括：提高心排出量， 改善左心室重構，改善左心室射血分數（left ventricular ejection fraction , LVEF ）及左心室舒張末容量，降低血漿神經激素水平，改變骨 骼肌組織學特點和抗炎作用。沈玉芹等對慢性心力衰竭患者進行了 3個月的有氧運

5、動康復治療， 發現其運動耐力明顯改善。但對靜息和峰值心排出量及相關參數的改善效 果不佳。運動康復不僅改善慢性心力衰竭患者血漿及組織細胞因子，包括腫瘤 壞死因子（TNF ）-0.白細胞介素（IL ）-邛、IL-6、基質全屬蛋白酶（MMP ） -1、MMP-9等，還抑制內皮細胞凋亡9。運動康復還可通過提高骨骼肌 毛細血管密度和骨骼肌線粒體氧化酶的活性，增加I型肌纖維10。 Maiorana等報道經12周運動康復治療，抗阻運動可擴大動脈管徑、 減小動脈管壁厚度，而有氧運動僅擴大動脈管徑，對管壁厚度影響不大， 提示抗阻運動改善動脈血管重構的效果優于有氧運動。最重要的是，運動康復可改善慢性心力衰竭患者病

6、死率和住院率，改 善生活質量。HF-ACTION硏究共納入2 331例LVEF6 uf：rJiv6 WFT nJ X 心忸缺*欣心茨 嚥近訪試敦由敢 州飯x?st開喝冊 S582RS2舉廈倖力心鬲心航at生失忙債心女it甥術 左u的心出女陽. 珂冗遠動切機 wn表1美國心臟協會危險分層標準16慢性心力衰竭患者運動試驗與訓練的禁忌證1 5具體如下：（1 ）運動 試驗與訓練禁忌證：急性冠狀動脈綜合征早期（2 d內）；致命性心律失 常；急性心力衰竭（血液動力學不穩定）；未控制的高血壓；高度房室傳 導阻滯；急性心肌炎和心包炎；有癥狀的主動脈狹窄；嚴重梗阻曲巴厚型 心肌病；急性全身性疾病；心內血栓。（2

7、）運動訓練禁忌證：近3 5 d 靜息狀態進行性呼吸困難加重或運動耐力減退；低功率運動負荷出現嚴重 的心肌缺血2代謝當量（MET ）,或50 W;未控制的糖尿病；近期 栓塞；血栓性靜脈炎；新發心房顫動或心房撲動。（3）運動訓練可增加 風險：過去1 3 d內體質量増加 1.8 kg ;正接受間斷或持續的多巴酚丁 胺治療；運動時收縮壓降低；NYHA心功能分級IV級；休息或勞力時出現 復雜性室性心律失常；仰臥位時靜息心率n 100次/min ;先前存在合并癥 而限制運動耐力。二 CPET在對慢性心力衰竭患者實施運動康復前，應遵循AHA聲明常規進行運 動試驗16。CPET是運動試驗的一種形式，綜合應用呼

8、吸氣體監測技術、 計算機技術和活動平板或踏車技術，實時檢測在不同負荷條件下，機體氧 耗量和二氧化碳排出量的動態變化。客觀定量評價心臟儲備功能和運動耐 力，是評定心力衰竭患者心臟功能的全標準，也是制定患者運動處方的依 據。臨床常選用踏車及運動平板為運動模式。基于踏車的安全、方便性， 選用踏車的比例更高,常采用運動功率逐漸增加的方案。踏車運動試驗方 案按照增加運動負荷的方式，可分為連續遞增運動負荷和分級遞增運動負 荷兩類z連續遞增運動負荷方案又稱Ramp方案，在整個運動過程中，連 續不斷加大運動負荷，直至運動終點。分級遞增運動負荷是將運動強度分 成不同的等級，每隔一定時間增加一次運動負荷，一直增加

9、到極量運動為 止，常用的有Bruce方案和Naughton方案。CPET的主要用途：運動耐 力檢測、心臟疾病的嚴重程度判斷、是否需要臟移植和手術風險的評估、 殘障能力的鑒定、治療效果評價、高危患者疾病發展的預測和運動員的運 動測試。對于心力衰竭患者，CPET可用于判斷心力衰竭的嚴重程度和治 療效果，幫助判斷預后,評估是否需要心臟移植，運動耐力測試以及運動 處方的制定。（一 ）CPET的常用指標1 VO2irmx 和 peakVO2 :VO2max是指人體在極量運動時最大耗氧能力，代表人體供氧能力的 極限水平，即當功率增加,VO2不增加形成的平臺。實際測試中,有的受 試者不能維持功率繼續增加而達

10、到最大運動狀態，沒有平臺出現，這種情 況被稱為peakVO2 ,通常以peakVO2代替VO2maxo圖1所示為 peakVO2 和 VO2max 的區別17。B f F19peakVO2 和 VO2max 二者的區別17正常人運動時peakVO2隨年齡、性別、體質量、活動水平及運動類 型的不同而變化。凡是影響血液系統中氧攜帶能力（血紅蛋白、氧分壓等）、 心功能循環狀態（心率、每搏輸出量等）、組織攝氧能力（線粒體密度及 功能、組織血液灌注等）的因素均可導致VO2max下降，低于預測值的 84%時定義為VO2max降低。慢性心力衰竭患者VO2max與血液動力學 參數相關性很高。1988年，Jan

11、icki等18提出用CPET中的peakVO2 和無氧代謝閾值（anaerobic threshold , AT ）將慢性心力衰竭患者分為 4級z peakVO2的切點值為10、16、20 z AT的切點值為8、11、14, 有別于NYHA心功能分級（表2）,認為此分級對心力衰竭嚴重程度及預 后意義較大18。 2 pnkVQ和AT心功隱分緞佑僅m - man 1 - kg-1）分址poLVQ,AtA14B16 t20II - 14C10 -368-11I)34可作為心 力衰竭患者高危的預測因子21。6VO2與功率（WR）的關系：VO2與WR的關系常用AVO2/AWR表示,正常值為8.4-11

12、ml min -1 W-1，反映機械能轉變為化學能的效率。AVO2/AWR1表示存在乳酸酸中毒或高通氣狀 態,1.15提示已達到最大運動量。（二）CPET適應證慢性心力衰竭患者臨床癥狀穩定2周以上。（三）CPET禁忌證1 .絕對禁忌證：（1 ）急性心肌梗死（7 -123 J2M足總如SIffl 窗仃怙毀54060 和anjSMV.表3HF-ACTION研究連續有氧運動方案27抗阻運動可作為有氧運動的有效補充。抗阻運動訓練不加重左心室重 構，而可改善肌肉收縮力，可更好地提高心力衰竭患者的亞極量運動耐力。 并且,抗阻運動訓練可直接改善心力衰竭患者骨骼肌超聲結構的異常和神 經-肌肉功能，而并非簡單増

13、加肌肉體積28。有硏究證實有氧運動與抗阻 運動結合可增加運動康復效果29。B級和C級的慢性心力衰竭患者經過 34周有氧運動后建議進行抗阻運動，幾周至數月內逐漸增加運動訓練強 度,上肢從40%單次運動完成的最大重量(1-repetition maximum, 1-RM )至 70%1-RM ,下肢從 50%1 -RM 至 70%1-RM7o 建議分 3 階 段對慢性心力衰竭患者進行抗阻訓練。B1階段，為指導階段，主要是掌 握正確方法，提高肌肉間協調性。第2階段，為抗阻/耐力訓練階段,提 高局部有氧耐力和肌肉間的協調性。第3階段,為力量訓練階段，提高肌 肉的體積和肌肉間的協調性。具體運動強度、重復次數，訓練頻次見表 組 15。4性心力負竭出a tn“力：測絳陞議ftJLfcftKr: 李向平李筱雯梁崎廖新學林松劉建劉江生劉杰劉凌劉遂心劉相菊陸曉孟曉萍苗忐林潘磊彭楠皮林戚龍國先任爰華勝利盛勇史麗史旭波孫規興國：孫雪巖唐海沁陶貴周涂良珍萬春曉干宇蘭王珂王樂民王磊王明生王寧夫王瑛魏毅東伍貴富肖長江許丹焰楊軍