1、外科病人營養(yǎng)支持的護(hù)理外科病人營養(yǎng)支持的護(hù)理 福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系 劉芳劉芳 營養(yǎng)支持 l（nutritional support,NS）是指在飲食攝 入不足或不能的情況下，通過腸內(nèi)或腸外 途徑補(bǔ)充或提供維持人體必需的營養(yǎng)素。 （一）手術(shù)、創(chuàng)傷后營養(yǎng)素的代謝特點(diǎn) l體內(nèi)能量來源：糖原、脂肪、蛋白質(zhì) l饑餓時(shí)：糖原能提供12h，蛋白質(zhì)消耗會(huì) 影響臟器功能，脂肪是主要的能量來源 l手術(shù)、創(chuàng)傷應(yīng)激后的神經(jīng)內(nèi)分泌變化 使體內(nèi)三大營養(yǎng)素代謝的特點(diǎn)：分解代謝 增強(qiáng)，合成代謝減弱。 l對(duì)較大的手術(shù)、創(chuàng)傷、有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的 病人，提供及時(shí)、合理的營養(yǎng)支持將有助 其康復(fù)。 （二）營養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)

2、 病人營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)涉及病史、人體測(cè)量和實(shí)驗(yàn)室 檢測(cè)指標(biāo)等多方面的綜合評(píng)價(jià)。 1病史 2人體測(cè)量指標(biāo) （1）體重：重要指標(biāo)，可受水鈉潴留、脫水等影響。 （2）體質(zhì)指數(shù)：體重（）/身高（） （3）三頭肌皮褶厚度：脂肪含量 （4）臂肌圍：骨骼肌 （5）生物電阻抗 3實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo) （1）肌酐身高指數(shù)：骨骼肌含量 （2）血清蛋白質(zhì)：白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前 白蛋白 （3）氮平衡：蛋白質(zhì)合成分解代謝狀況 （4）整體蛋白更新率 （5）免疫指標(biāo) （三）營養(yǎng)不良的類型和臨床表現(xiàn) l營養(yǎng)不良分類 (Types of Malnutrition) 1能量缺乏型（消瘦型營養(yǎng)不良） l體重/身高低 l脂肪儲(chǔ)存減少 l肌肉組

3、織萎縮 l血漿蛋白正常 2蛋白質(zhì)缺乏（低蛋白型營養(yǎng)不良） l內(nèi)臟蛋白丟失 l脂肪儲(chǔ)存正常 l低蛋白血癥 l水腫 3蛋白質(zhì)能量缺乏(PEM) （混合型營養(yǎng)不良） l體重下降 l虛弱 l低蛋白血癥 l水腫 l微量營養(yǎng)素缺乏( Micronutrient deficiencies ) （四）營養(yǎng)支持指征 l病人出現(xiàn)以下情況之一，應(yīng)提供營養(yǎng)支持： 1體重下降10% 2白蛋白7d不能進(jìn)食 4已確診營養(yǎng)不良 5可能產(chǎn)生營養(yǎng)不良的高危病人 （五）能量和蛋白質(zhì)的需求 l取決于病情、病人的基礎(chǔ)能量消耗、活 動(dòng)程度和治療目標(biāo)。可選擇以下方法估 算基本需要量。 1能量 2蛋白質(zhì)：一般為11.5kal/kg.d，可根

4、據(jù) 病情和治療目標(biāo)增減。 （1）基礎(chǔ)能量消耗（basal energy expenditure BEE） l男性BEE（kal）=66.5+13.7W+5.0 H-6.8 A l女性BEE（kal） =665.1+9.56W+1.85H-4.68A （Harris-Benedic公式） lW-體重（kg）H-身高（cm）A-年齡（年） （2）實(shí)際能量消耗（actual energy expenditure AEE） lAEE=BEEAFIFTF (AF活動(dòng)因素： 1.11.3;IF手術(shù)、創(chuàng)傷因素：1.1 1.4;TF發(fā)熱因素正常：1.0) （3）靜息能量消耗（resting energy ex

5、penditure REE） l利用儀器測(cè)量 lREE=BEE（1+10%） （4）估計(jì)熱量需要 l2540kal/kg.d，可根據(jù)病情和治療目標(biāo) 增減。 第二節(jié)第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) （enteral nutrition，EN） 腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN） l指經(jīng)胃腸道，包括經(jīng)口或喂養(yǎng)管，提供維 持人體代謝所需營養(yǎng)素的一種方法。 首選的原因及腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)： 1腸內(nèi)營養(yǎng)劑經(jīng)腸道吸收入肝，在肝內(nèi)合成代謝 機(jī)體所需的各種成分，整個(gè)過程符合生理。 2肝可發(fā)揮解毒作用。 3食物的直接刺激有利于預(yù)防腸粘膜萎縮，保護(hù) 腸屏障功能。 4食物中的某些營養(yǎng)素（谷氨酰胺）可直接被粘

6、膜細(xì)胞利用，有利于其代謝及增生。 5腸內(nèi)營養(yǎng)無嚴(yán)重并發(fā)癥。 6方便，便宜。 （優(yōu)點(diǎn)：符合生理過程；預(yù)防腸黏膜萎縮，保護(hù)腸 屏障功能；方便，便宜；可發(fā)揮肝臟解毒功能； 無嚴(yán)重并發(fā)癥。） （一）適應(yīng)證 l凡有營養(yǎng)支持指征、胃腸道有功能并可利 用的病人都有指征接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持。包 括： 1吞咽和咀嚼困難者 2意識(shí)障礙者或昏迷 3消化道疾病穩(wěn)定期 4高分解代謝狀態(tài) 5慢性消耗性疾病 （二）禁忌證 1腸梗阻 2活動(dòng)性消化道出血 3嚴(yán)重腸道感染 4腹瀉 5休克 6胃腸道術(shù)后早期 （三）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類 1腸內(nèi)營養(yǎng)劑 （1）按營養(yǎng)素的預(yù)消化程度分類 1）大分子聚合物：分為自制勻漿膳和大分子聚合物 制劑 2）

7、要素膳： 特點(diǎn)：化學(xué)成分明確，無須消化，無渣，可直接被胃腸道 利用。 （2）按配方成分分類 1）平衡型配方制劑：營養(yǎng)支持 2）不平衡配方制劑（特殊制劑）： 2腸內(nèi)營養(yǎng)的給予途徑 （1）經(jīng)鼻胃管、胃造 瘺管：適用于胃腸功 能良好者。 （2）經(jīng)鼻腸管或空腸 造瘺：適用于胃功能 不良、誤吸危險(xiǎn)大、 消化道術(shù)后需較長時(shí) 間腸內(nèi)營養(yǎng)者。 腸內(nèi)輸注裝置 鼻腸管 術(shù)前置空腸造瘺管 術(shù)后置管情況 3輸注方式 （1）分次給予：適用于胃功能好者； 100300ml/次，23h /次； （2）連續(xù)輸注：適用于胃功能欠佳者；緩 慢、勻速。開始濃度12%，速度50ml/h， 每812h逐次增加，34天后達(dá)到全量 （24

8、%，100ml/h 2000ml/24h）。 鼻空腸喂養(yǎng) q男，男，1010歲歲 q急性胰腺炎入院急性胰腺炎入院 q繼發(fā)胰腺假囊腫繼發(fā)胰腺假囊腫 q早期靜脈營養(yǎng)早期靜脈營養(yǎng) q以后過渡到腸內(nèi)以后過渡到腸內(nèi) 營養(yǎng)（空腸喂養(yǎng)）營養(yǎng)（空腸喂養(yǎng)） q百普素百普素應(yīng)用應(yīng)用3 3周周 后過后過渡渡到牛奶到牛奶. . （四）護(hù)理評(píng)估 1健康史及相關(guān)因素 2身體狀況 3心理和社會(huì)支持狀況 （五）常見護(hù)理診斷/問題 1有誤吸的危險(xiǎn) 2有粘膜、皮膚受損的可能 3腹脹、腹瀉 4潛在并發(fā)癥：感染 （六）護(hù)理目標(biāo) 1病人未發(fā)生誤吸或發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)性下 降。 2病人未發(fā)生粘膜、皮膚的損傷。 3病人接受腸內(nèi)營養(yǎng)期間能維持正

9、常的排 便形態(tài)，未出現(xiàn)腹脹或腹瀉。 4病人未發(fā)生與腸內(nèi)營養(yǎng)支持相關(guān)的感染。 （七）護(hù)理措施 1預(yù)防誤吸 （1）妥善固定喂養(yǎng)管 （2）取合適的體位：根據(jù)喂養(yǎng)管位置及病 情，置病人于合適的體位。 （3）及時(shí)估計(jì)胃內(nèi)殘留量： （4）加強(qiáng)觀察：觀察有無出現(xiàn)嗆咳、呼吸 急促或咳出類似營養(yǎng)液的痰液。 2避免粘膜和皮膚的損傷： l長期留置鼻胃管或鼻腸管者，應(yīng)每天用油 膏涂拭鼻腔粘膜；對(duì)胃、空腸造瘺者，應(yīng) 保持瘺口周圍皮膚干燥、清潔。 3維持病人正常的排便形態(tài) l 約5%30%的腸內(nèi)營養(yǎng)治療病人可發(fā)生腹瀉。 （1）控制營養(yǎng)液的濃度： （2）控制輸注量和速度： （3）保持營養(yǎng)液的適宜滴注溫度：以接近正常體 溫為

10、宜。 （4）用藥護(hù)理：某些藥物需在稀釋后再經(jīng)喂養(yǎng)管 注入。 （5）避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)： （5）避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)： 1）營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用； 2）保持調(diào)配容器的清潔、無菌； 3）懸掛的營養(yǎng)液在較涼快的室溫下放置時(shí) 間小于68小時(shí)，甚至更短； 4）每天更換輸液管道、袋或瓶。 4觀察和預(yù)防感染性并發(fā)癥 （1）吸入性肺炎：見預(yù)防誤吸。 （2）急性腹膜炎 1）加強(qiáng)觀察； 2）按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素以避免繼發(fā)性感染或 腹腔感染。 （3）腸道感染：避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)。 5其他 ： l定時(shí)沖洗喂養(yǎng)管，保持通暢。 1）輸注前后及連續(xù)管飼過程中每隔4小時(shí) 及特殊用藥前應(yīng)用30ml溫開水或生理鹽水 沖洗喂養(yǎng)管； 2

11、）藥丸經(jīng)研碎、溶解后直接注入喂養(yǎng)管。 （八）健康教育 1飲食攝入不足和營養(yǎng)不良對(duì)機(jī)體可能造成危害。 2經(jīng)口飲食和腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維護(hù)腸道功能。 3術(shù)后病人恢復(fù)經(jīng)口飲食是一逐步遞增的過程；在 康復(fù)過程中，應(yīng)保持均衡飲食，保證足夠的能量、 蛋白質(zhì)和維生素等攝入。 4指導(dǎo)攜帶胃或空腸喂養(yǎng)管出院的病人和其家屬進(jìn) 行居家喂養(yǎng)和自我護(hù)理。于輸注營養(yǎng)液前后，應(yīng)用 溫開水沖洗喂養(yǎng)管，以避免喂養(yǎng)管阻塞。 第三節(jié)第三節(jié) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition PN） 腸外營養(yǎng)系指通過靜脈途徑提供人體 代謝所需的營養(yǎng)素。 所有營養(yǎng)均從靜脈途徑提供的，稱全 胃腸外營養(yǎng) （total parenter

12、al nutrition ,TPN ） 一、適應(yīng)癥 l當(dāng)外科病人出現(xiàn)下列病癥且胃腸道不能充分應(yīng) 用時(shí)，可用TPN 1營養(yǎng)不良者 2胃腸道不能功能障礙者 3疾病或治療限制不能從胃腸道攝食：消化道瘺、 急性壞死性胰腺炎、短腸綜合征 4高分解狀態(tài)：嚴(yán)重感染與敗血癥、大面積燒傷、 大手術(shù) 5腫瘤病人放化療 二、禁忌證 1嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。 2出凝血功能紊亂。 3休克。 三、腸外營養(yǎng)的應(yīng)用 1腸外營養(yǎng)制劑 （1）葡萄糖腸外營養(yǎng)主要能源物質(zhì) （2）脂肪：安全、無毒，提供熱量大， 10%為等滲液，可從周圍靜脈輸入。速度 要慢 （3）氨基酸： 20種氨基酸 氨基酸谷氨酰胺（glutamine， Gl

13、n）： l條件必需氨基酸，有特殊作用。 是小腸黏膜、淋巴細(xì)胞、胰腺腺泡的主要 能源物質(zhì) 參與抗氧化劑谷胱甘肽的合成 缺乏可使小腸、胰腺委縮，腸屏障功能減 退及細(xì)菌移位；骨骼肌蛋白質(zhì)合成率下降； 脂肪肝。 4）精氨酸 l 刺激胰島素和生長激素的釋放，促進(jìn)蛋 白質(zhì)合成。是淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及參與 傷口愈合的細(xì)胞很好的能源。 5）支鏈氨基酸（branched-chain amino acid，BCAA ） l亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸。與芳香氨基 酸競(jìng)爭(zhēng)通過血腦屏障，糾正腦內(nèi)氨基酸譜 的失衡。應(yīng)激狀態(tài)下，BCAA是肌肉的能 源物質(zhì)，補(bǔ)充BCAA有利于代謝。 （4）維生素和礦物質(zhì) 1）維生素：水溶性、脂

14、溶性 2）電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鈣、鎂及磷 3）微量元素：鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘 4）生長激素 2腸外營養(yǎng)液的輸注途徑 （1）周圍靜脈：2w，部分補(bǔ)充營養(yǎng)或中 心靜脈置管和護(hù)理有困難時(shí)用。 （2）中心靜脈:長期，全量補(bǔ)充時(shí)。 3輸注方式 （1）全營養(yǎng)混合液（total nutrient admixture,TNA） （2）單瓶輸注 （1）全營養(yǎng)混合液（total nutrient admixture,TNA） l即將每天所需的營養(yǎng) 物質(zhì)，在無菌環(huán)境中 按次序混合入由聚合 材料制成的輸液袋或 玻璃容器后再輸注。 又稱全合一（all in one,AIO）營養(yǎng)液， 強(qiáng)調(diào)同時(shí)提供完全的 營養(yǎng)物質(zhì)和有效

15、利用。 優(yōu)點(diǎn)： 1）以較佳的熱氮比和多種營養(yǎng)素同時(shí)進(jìn)入 體內(nèi)，增加節(jié)氮效果； 2）簡(jiǎn)化輸液過程，節(jié)省護(hù)理時(shí)間； 3）降低代謝性并發(fā)癥的發(fā)生率； 4）減少污染機(jī)會(huì)。 （2）單瓶輸注 用于無條件以TNA方式者。 要點(diǎn)是氨基酸與非蛋白能量溶液應(yīng)合理間隔。 4腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥 （1）技術(shù)性 1）氣胸 2）血管損傷：血胸、縱隔 血腫、皮下血腫 3）胸導(dǎo)管或神經(jīng)損傷 4）空氣栓塞 5）導(dǎo)管錯(cuò)位、移位 6）血栓性靜脈炎 （2）感染性 1）穿刺部位感染 2）導(dǎo)管性膿毒癥 3）腸源性感染 （3）代謝性 1）非酮性高滲高血糖昏迷 2）低血糖休克 3）高脂血癥或脂肪超載綜 合癥 4）膽管系統(tǒng)損傷 四、護(hù)理 （一）護(hù)

16、理評(píng)估： 1健康史及相關(guān)因素 2身體狀況 3心理社會(huì)支持狀況 （二）護(hù)理診斷： 1潛在并發(fā)癥：氣胸、空氣栓塞、導(dǎo)管移 位等。 2舒適的改變 3有體液失失衡的危險(xiǎn) （三）護(hù)理目的 1病人未發(fā)生與靜脈穿刺置管和腸外營養(yǎng) 支持相關(guān)的并發(fā)癥。 2病人舒適感改善，無發(fā)熱，能耐受長時(shí) 間輸注腸外營養(yǎng)液。 3病人的體液得以維持平衡。 （四）護(hù)理措施 1觀察和預(yù)防并發(fā)癥 （1）靜脈穿刺置管時(shí)的并發(fā)癥： 1）氣胸：應(yīng)立即通知醫(yī)師處理 2）血管損傷：應(yīng)即退針壓迫止血。 3）胸導(dǎo)管損傷：多數(shù)病人可自愈，少數(shù)需 作引流或手術(shù)處理。 4）空氣栓塞：左側(cè)臥位。 （2）靜脈置管后輸液期間的并發(fā)癥： 1）導(dǎo)管移位：立即停止輸

17、液、拔管和作局 部處理。 2）感染：加強(qiáng)觀察和預(yù)防 導(dǎo)管護(hù)理：每天清潔、消毒靜脈穿刺部位、更 換敷料，加強(qiáng)局部護(hù)理。 營養(yǎng)液的配置和管理：應(yīng)在層流環(huán)境、按無菌 操作技術(shù)配置；保證配置的營養(yǎng)液在24小時(shí)內(nèi) 輸完；TNA液輸注系統(tǒng)和輸注過程應(yīng)保持連續(xù) 性，期間不宜中斷，以防污染；避免因營養(yǎng)液 長時(shí)間暴露于陽光和高溫下而導(dǎo)致變質(zhì)。 盡早經(jīng)口飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)：當(dāng)病人胃腸功能恢 復(fù)或允許進(jìn)食的情況下，鼓勵(lì)經(jīng)口進(jìn)食。 3）代謝紊亂 糖代謝紊亂：應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察和輸液護(hù)理， 葡萄糖的輸入速度應(yīng)小于5mg/(min)， 當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)糖代謝紊亂征象時(shí)，先抽 血送檢血糖值再根據(jù)結(jié)果予以相應(yīng)處理。 脂肪代謝紊亂：對(duì)長

18、期應(yīng)用脂肪乳劑的病 人，應(yīng)定期作脂肪廓清試驗(yàn)以了解病人對(duì) 脂肪的代謝、利用能力。通常20%的脂肪 乳劑250ml約需輸注45小時(shí)。 4）血栓性淺靜脈炎： l多發(fā)生于經(jīng)外周靜脈輸注營養(yǎng)液時(shí)。發(fā)現(xiàn) 后局部濕熱敷、更換輸液部位或外涂可經(jīng) 皮吸收的具抗凝、消炎作用的軟膏后可逐 步消退。 TPNTPN并發(fā)癥并發(fā)癥 TPNTPN并發(fā)癥并發(fā)癥 TPNTPN并發(fā)癥并發(fā)癥 TPNTPN并發(fā)癥并發(fā)癥 TPNTPN并發(fā)癥并發(fā)癥 2促進(jìn)病人舒適感 （1）體位 （2）控制輸液速度 （3）高熱病人的護(hù)理：在輸液結(jié)束后數(shù)小 時(shí)、不經(jīng)特殊處理可自行消退。對(duì)部分高 熱病人可根據(jù)醫(yī)囑予以物理降溫或服用退 熱藥。 （4）注意TNA液的輸注注溫度和保 存時(shí)間 1）TNA液配制后若暫時(shí)不輸注，應(yīng)存于 4冰箱中；但為避免輸注液體過冷而致 病人不舒適，須在輸注前0.51小時(shí)取出、 置室溫下復(fù)溫后再輸。 2）由于TNA液中所含成分達(dá)幾十種，在常 溫下、長時(shí)間擱置后可使其內(nèi)某些成分降 解、