山東省慢病門診管理制度總則目的為加強(qiáng)山東省慢病門診管理，規(guī)范慢病診療服務(wù)流程，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國家及山東省相關(guān)醫(yī)保政策和醫(yī)療管理規(guī)定，結(jié)合實(shí)際情況，制定本制度。適用范圍本制度適用于山東省內(nèi)所有開展慢病門診服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員，以及享受慢病門診醫(yī)保待遇的參保人員。基本原則1.保障基本醫(yī)療：以滿足慢病患者基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)，提供安全、有效、便捷、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。2.規(guī)范診療行為：嚴(yán)格遵循臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。3.強(qiáng)化醫(yī)保管理：加強(qiáng)與醫(yī)保部門的溝通協(xié)作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。4.方便患者就醫(yī)：優(yōu)化服務(wù)流程，提高服務(wù)效率，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、溫馨的就醫(yī)體驗(yàn)。慢病病種范圍及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)慢病病種范圍1.高血壓病2.糖尿病3.冠心病4.腦血管病后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥）5.慢性病毒性肝炎6.肝硬化7.慢性阻塞性肺疾病8.支氣管哮喘9.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10.系統(tǒng)性紅斑狼瘡11.帕金森病12.慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）13.再生障礙性貧血14.精神分裂癥15.情感性精神病16.結(jié)核病（活動期）17.惡性腫瘤18.器官移植術(shù)后抗排異治療19.血友病20.地中海貧血認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1.病史資料：患者需提供近一年內(nèi)在二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷、住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等相關(guān)資料，證明患有相應(yīng)慢病且病情符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.癥狀體征：具備相應(yīng)慢病的典型癥狀和體征，如高血壓患者有頭痛、頭暈等癥狀，血壓持續(xù)高于正常范圍；糖尿病患者有多飲、多食、多尿、體重減輕等癥狀，血糖檢測異常等。3.輔助檢查：根據(jù)不同慢病的診斷要求，提供必要的輔助檢查結(jié)果，如心電圖、血糖、糖化血紅蛋白、肝腎功能、影像學(xué)檢查等，以支持慢病診斷。4.專家評審：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織相關(guān)專家對患者提交的資料進(jìn)行評審，綜合判斷是否符合慢病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。專家評審應(yīng)遵循科學(xué)、公正、客觀的原則，確保認(rèn)定結(jié)果準(zhǔn)確可靠。慢病門診就診流程患者申請1.符合慢病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的患者，可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取《山東省慢病門診申請表》。2.患者如實(shí)填寫申請表，并提供相關(guān)病史資料、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等，經(jīng)所在單位或社區(qū)居委會審核蓋章后，提交至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到患者申請后，安排專人對申請資料進(jìn)行初審。初審內(nèi)容包括患者基本信息、申請病種、病史資料完整性及真實(shí)性等。2.初審合格的患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申請表上簽署意見，并將申請資料整理歸檔。專家評審1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期組織慢病專家評審小組，對初審合格的患者進(jìn)行集中評審。評審小組由相關(guān)臨床專業(yè)專家組成，人數(shù)不少于3人。2.專家評審小組根據(jù)患者提交的資料及現(xiàn)場詢問情況，按照慢病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合評估，做出是否認(rèn)定為慢病的結(jié)論。3.評審過程應(yīng)做好記錄，記錄內(nèi)容包括患者基本信息、申請病種、評審意見等，評審記錄由評審專家簽字確認(rèn)后存檔。結(jié)果公示與告知1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)將評審?fù)ㄟ^的慢病患者名單進(jìn)行公示，公示期不少于5個工作日。公示無異議后，為患者發(fā)放《山東省慢病門診醫(yī)療證》。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時將慢病認(rèn)定結(jié)果告知患者，患者可憑《山東省慢病門診醫(yī)療證》在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受慢病門診醫(yī)保待遇。復(fù)診與隨訪1.慢病患者應(yīng)按照醫(yī)囑定期到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診，復(fù)診時攜帶《山東省慢病門診醫(yī)療證》及相關(guān)病歷資料。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為慢病患者建立健康檔案，定期進(jìn)行隨訪，了解患者病情變化、治療依從性及康復(fù)情況等，給予患者健康指導(dǎo)和用藥建議。醫(yī)保報(bào)銷政策報(bào)銷范圍1.符合山東省醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的慢病門診藥品費(fèi)用、診療項(xiàng)目費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用等。2.經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的特殊慢病門診治療項(xiàng)目，如血液透析、腹膜透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等。報(bào)銷比例1.慢病門診報(bào)銷比例根據(jù)不同病種和醫(yī)保類型確定，一般在職職工報(bào)銷比例為70%85%，退休人員報(bào)銷比例為80%90%。2.具體報(bào)銷比例可參考當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門公布的政策文件，如有調(diào)整，以最新政策為準(zhǔn)。報(bào)銷限額1.慢病門診年度報(bào)銷限額根據(jù)不同病種設(shè)定，一般為每人每年2000元50000元不等。2.惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等特殊慢病門診年度報(bào)銷限額可適當(dāng)提高。報(bào)銷流程1.慢病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時，應(yīng)主動出示《山東省慢病門診醫(yī)療證》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保報(bào)銷政策進(jìn)行結(jié)算，患者只需支付個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。2.患者也可選擇先墊付醫(yī)療費(fèi)用，然后憑門診病歷、費(fèi)用清單、發(fā)票等資料到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，將報(bào)銷費(fèi)用直接打入患者指定的銀行賬戶。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員資質(zhì)1.從事慢病門診診療工作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書和專業(yè)技術(shù)職稱，熟悉慢病診療規(guī)范和醫(yī)保政策。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員參加慢病診療知識培訓(xùn)和醫(yī)保政策學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。診療規(guī)范1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范開展慢病門診診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2.建立健全慢病門診病歷管理制度，規(guī)范病歷書寫，詳細(xì)記錄患者病情、診斷、治療方案、用藥情況等信息，病歷應(yīng)妥善保存，以備醫(yī)保部門檢查。藥品管理1.慢病門診用藥應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)保藥品目錄，優(yōu)先選用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，確因病情需要使用醫(yī)保目錄外藥品的，應(yīng)告知患者并經(jīng)患者簽字同意。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)藥品采購、儲存、發(fā)放等環(huán)節(jié)的管理，確保藥品質(zhì)量安全，防止藥品浪費(fèi)和濫用。費(fèi)用控制1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全慢病門診費(fèi)用控制管理制度，加強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控和分析，嚴(yán)格控制不合理費(fèi)用增長。2.合理制定診療方案，避免過度檢查、過度治療，嚴(yán)格掌握住院指征，減少不必要的住院治療。3.定期對慢病門診費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，查找費(fèi)用控制中的薄弱環(huán)節(jié)，采取有效措施加以改進(jìn)。信息系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的慢病門診信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)患者信息、診療信息、醫(yī)保結(jié)算信息等的實(shí)時共享和動態(tài)管理。2.信息系統(tǒng)應(yīng)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門的信息系統(tǒng)對接，確保醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算工作的順利進(jìn)行。同時，應(yīng)具備費(fèi)用統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)分析、預(yù)警提示等功能，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制和管理決策提供支持。醫(yī)保部門監(jiān)管日常監(jiān)督檢查1.醫(yī)保部門定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢病門診服務(wù)進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)、人員資質(zhì)、診療規(guī)范、藥品管理、費(fèi)用結(jié)算等方面。2.監(jiān)督檢查可采取現(xiàn)場檢查、病歷審查、數(shù)據(jù)分析等方式進(jìn)行，對發(fā)現(xiàn)的問題及時下達(dá)整改通知書，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)限期整改。專項(xiàng)檢查1.醫(yī)保部門根據(jù)工作需要，不定期開展慢病門診專項(xiàng)檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制情況等。2.專項(xiàng)檢查可聯(lián)合衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門共同開展，形成監(jiān)管合力，確保慢病門診管理工作規(guī)范有序。違規(guī)處理1.對違反醫(yī)保政策和本制度規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門將視情節(jié)輕重給予警告、限期整改、暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等處理措施。2.對違規(guī)行為涉及的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)保部門將通報(bào)所在單位，并建議給予相應(yīng)的紀(jì)律處分；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其醫(yī)保醫(yī)師資格。3.對違規(guī)騙取醫(yī)保基金的參保人員，醫(yī)保部門將追回騙取的醫(yī)保基金，并按照相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。患者權(quán)益保障知情權(quán)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向患者充分告知慢病門診的診療流程、醫(yī)保報(bào)銷政策、藥品使用方法及注意事項(xiàng)等信息，保障患者的知情權(quán)。2.在診療過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)耐心解答患者的疑問，尊重患者的選擇權(quán)，根據(jù)患者的病情和意愿制定合理的治療方案。隱私權(quán)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格保護(hù)患者的隱私，對患者的個人信息、病歷資料等予以保密，不得泄露給無關(guān)人員。2.在診療場所設(shè)置隱私保護(hù)設(shè)施，確保患者的隱私得到充分尊重。投訴權(quán)1.患者對慢病門診服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保報(bào)銷等方面存在疑問或不滿時，有權(quán)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保部門