1、一、急性體液滲出期一、急性體液滲出期 小面積體液的滲出以燒傷的局部組織水腫突出，對全身 的有效血容量影響不大；而大面積的燒傷，不僅表現出局 部組織的滲出、水腫，同時伴隨著全身組織、內臟的滲出 和水腫，如果燒傷處理不當，將造成有效循環血容量急劇 減少，導致低血容量休克。燒傷越嚴重，休克的幾率越大， 發生的時間也越早。燒傷后應及時補液、正確的創面處理 和妥善護理，是成功防止燒傷休克的關鍵。 常見的護理問題常見的護理問題 1 1、體液不足、體液不足 2 2、疼痛、疼痛 3 3、口渴、口渴 4 4、皮膚完整性受損、皮膚完整性受損 5 5、潛在并發癥：感染、肺水腫、腦水腫等、潛在并發癥：感染、肺水腫、腦

2、水腫等 護理措施護理措施 u1、心理護理 早起燒傷病人一般出現驚嚇、恐懼、焦 慮等心理反應。護士在通過與病人家屬交流、觀察中，了 解其心理反應及心理需求，給予同情、安慰、開導的同時， 鼓勵病人將痛苦說出來，針對不同的原因給予相應的支持。 消除病人不必要的擔憂，讓其樹立戰勝及疾病的信心，對 重度燒傷可能導致容貌或功能性障礙者，注意把握語言的 分寸，給病人希望。 u2、體位 大面積燒傷的病人應平躺位，適當抬高頭部， 減輕頭部水腫，注意四肢關節置于功能位置，創面包扎著， 注意觀察末梢循環情況，抬高包扎部位，促進靜脈回流， 同時注意保溫，一般燒傷72小時不宜上翻身床，尤其是頭 部燒傷的大面積燒傷，以免

3、俯臥后，加重喉頭水腫而窒息。 u3、一般護理 （1）消毒隔離 大面積燒傷病人應安排單人房間，嚴格空 氣消毒，每日常規使用動態空氣殺菌消毒2-3次，每次1小 時，并準備隔離性的用物，如隔離衣、洗衣液，限制人員 出入。 （2）五官護理 雙眼用0.9%氯化鈉注射液棉球擦拭結膜囊 內積液，眼藥水滴雙眼，防止感染及角膜損傷；用0.9%氯 化鈉注射液棉球漱口，保持口腔清潔。 （3）管道護理 保證各種管道暢通，避免受壓、脫出，并 準確記錄各種引流液的用量和性質，注意無菌操作。 （3）疼痛 一般因心理和生理所致。在給予心理支持的同 時，盡量減少對病人創面的刺激，集中操作和治療，必要 時遵醫囑予以止痛藥物，并觀

4、察止痛效果 4、癥狀護理 （1）呼吸道梗阻 有吸入性損傷、頭面部損傷及大面積燒 傷者需要嚴密觀察呼吸情況，給予吸氧。呼吸道分泌物多 時，鼓勵病人咳嗽排痰，并準備負壓抽吸器于旁邊，必要 時幫助吸痰；準備器官切開包于床旁，必要時行氣管切開。 （2）體液不足 1）建立動脈通道，快速有效補液，大面積燒傷一般兩 路靜脈通道補液，靜脈穿刺困難者及時行深靜脈置管，緊 急情況下可以行靜脈切開，保證補液按計劃進行； 2）嚴密檢測補液效果，根據每小時尿量、病人的血壓、 中心靜脈壓調節輸液速度，常用的監測的指標有：尿量、 神志、生命體征； u5、創面護理 休克期因創面滲出多，敷料容易潮濕，注意觀察創面敷 料，可置多

5、功能按摩氣墊床，避免創面長期受壓，使創面 潮濕、感染或創面加深。 二、感染期二、感染期 自皮膚黏膜燒傷后直至創面愈合的任何時候均可以發生 感染。感染是燒傷的主要死亡原因。感染的途徑主要有燒 傷床創面、吸入性損傷、醫源性侵襲性治療、腸源性感染。 燒傷感染后的機制：1）燒傷后人防御細菌的第一道屏 障受到嚴重的破壞，燒傷創面成為細菌繁殖和向機制內部 侵襲的理想場所，加之大量血漿黏膜分泌增加，成為細菌 繁殖的良好培養基；2）吸入性損傷后呼吸道黏膜分泌增 加，大量黏膜壞死脫落，容易阻塞支氣管而引起肺不張， 造成肺部感染；3）醫源性侵襲性治療，主要有靜脈內置 管和留置導尿管，開放靜脈和尿路，細菌經穿刺孔或

6、燒傷 創面逆行感染； 常見護理問題常見護理問題 1）焦慮 2）疼痛 3）體溫過高或過低 4）意識障礙 5）營養不良，低于機體需要 6）自理缺陷 7）知識缺乏 8）潛在并發癥：感染、應激性潰瘍、急性腎衰竭 護理措施護理措施 u1、心理護理 燒傷感染常伴隨有持續不退的高熱、腹脹、 缺乏飲食等不適，加之創面頻繁換藥、多次手術、重復繁 多的治療和護理，疼痛和刺激，昂貴的住院費用等對病人 構成心理壓力源。對此護理人員要以平和的心態關心和理 解他們，并盡量多與病人交流，針對不同的壓力源給予相 應的指導。 u2、飲食 根據病人的情況評估病人的營養需要的量、確 定每日的熱量及營養物質的種類和給予途徑，并定時對

7、病 人的實際進食量、種類和熱量進行評估，以確定是否按要 求攝入足夠的熱量。 u3、觀察病情 （1）觀察生命體征和神志的變化，體溫持續高達39，心 率120次每分鐘時，注意可能為全身感染的先兆，不可 忽視，應及時告知醫師，分析原因妥善處理。 （2）腹脹時嚴密觀察腸鳴音及排便情況的變化，同時停止 進食產氣食物、糖類等。 u4、預防感染護理 燒傷感染常有的途徑是創面感染、吸 入性損傷、醫源性侵襲性治療及腸源性感染 （1）創面是燒傷感染中主要的病原菌侵入途徑，應保持創 面的干燥，創面敷料潮濕或被感染及時更換，病房做好消 毒，避免醫院內感染。 （2）吸入性損傷是全身感染，尤其是肺部感染，保持呼吸 的暢通

8、，及時清除呼吸道分泌物。 （3）靜脈插管或靜脈切開、留置靜脈導管針、留置尿管尿 管都是病原菌侵入機體的主要途徑。 （4）做好護理基礎，包括口腔護理、消毒隔離等。 三、修復期三、修復期 燒傷康復包括兩層含義，即創面的修復和功能的修復。 創面愈合后病人的心理、生理恢復過程臨床上稱為“功能 性恢復期”或“康復期”。大面積燒傷造成大面積皮膚、 汗腺的破壞，人體溫調節受到影響，也需要一段時間的適 應；該期主要是恢復其功能。瘢痕是影響病人功能心理的 首要因素，因此該段時間的中心問題是瘢痕的處理，想要 達到理想效果就需要做早期預防。 護理問題護理問題 1、瘢痕 2、瘙癢 3、疼痛 4、自我形象紊亂 5、功能

9、障礙 6、知識缺乏 護理措施護理措施 u1、心理護理 燒傷后期，新生皮膚顏色的改變和瘙癢、 日益突出的瘢痕及瘢痕增生攣縮所致的功能障礙、畸形和 外貌的變化，醫護人員要和病人主動溝通，觀察病人心理 變化，鼓勵病人堅持不懈的進行功能鍛煉，激發其主觀能 動性的改善功能的希望。 u2、飲食 康復期應該避免進食刺激性食物，比如辣椒； 應進食清淡、有營養價值的普通食物。 u3、體位與活動 燒傷后堅持各個關節功能鍛煉，保持各 個關節的功能位置，以防止瘢痕攣縮。 u4、向病人和家屬詳細、耐心解釋各種康復治療的使用方 法和注意事項，并正確演示，特別強調要持續鍛煉。 u5、貫徹預防為主的原則，功能康復的原則是防治

10、結合， 以預防為主。 出院指導 保持新愈合皮膚的清潔，避免刺激性的肥皂 清洗。皮膚瘙癢時，避免抓癢。可遵醫囑以口服止癢藥。 避免進食刺激性食物，多進食清淡有營養食物。堅持功能 鍛煉，維持關節部位的功能位置。 謝 謝 一、急性體液滲出期一、急性體液滲出期 小面積體液的滲出以燒傷的局部組織水腫突出，對全身 的有效血容量影響不大；而大面積的燒傷，不僅表現出局 部組織的滲出、水腫，同時伴隨著全身組織、內臟的滲出 和水腫，如果燒傷處理不當，將造成有效循環血容量急劇 減少，導致低血容量休克。燒傷越嚴重，休克的幾率越大， 發生的時間也越早。燒傷后應及時補液、正確的創面處理 和妥善護理，是成功防止燒傷休克的關

11、鍵。 護理措施護理措施 u1、心理護理 早起燒傷病人一般出現驚嚇、恐懼、焦 慮等心理反應。護士在通過與病人家屬交流、觀察中，了 解其心理反應及心理需求，給予同情、安慰、開導的同時， 鼓勵病人將痛苦說出來，針對不同的原因給予相應的支持。 消除病人不必要的擔憂，讓其樹立戰勝及疾病的信心，對 重度燒傷可能導致容貌或功能性障礙者，注意把握語言的 分寸，給病人希望。 u2、體位 大面積燒傷的病人應平躺位，適當抬高頭部， 減輕頭部水腫，注意四肢關節置于功能位置，創面包扎著， 注意觀察末梢循環情況，抬高包扎部位，促進靜脈回流， 同時注意保溫，一般燒傷72小時不宜上翻身床，尤其是頭 部燒傷的大面積燒傷，以免俯臥后，加重喉頭水腫而窒息。 護理措施護理措施 u1、心理護理 燒傷感染常伴隨有持續不退的高熱、腹脹、 缺乏飲食等不適，加之創面頻繁換藥、多次手術、