1、4國外政府購買社區公共衛生服務的經驗啟示4.1 國外政府購買社區公共衛生服務實踐4.1.1非壟斷式的英國社區衛生服務購買模式英國政府購買公共服務始于上個世紀末。當時,為了提高公共服務的質量,撒切爾政府將競爭機制引入公共部門,進行了公共服務的市場化改革。在一些公共部門,為了實現私有化，往往會采取相應的非壟斷措施。至于基礎設施建設等高風險和高成本并存的行業，英國政府則采取特別的處理方法，具體為詳細規定了其公開招標或合同租賃的措施，此舉主要目的是避免競爭市場不公平現象的產生。精神衛生、健康教育、慢性病控制等多個方面都屬于政府購買的正規公共衛生服務范圍。這一系列傳統的公共尾聲服務基本就包涵了生活中所需

2、的絕大多數項目。比如,兒童保健項目包括計劃免疫、面部護理等項目。而婦女保健項目也涵蓋較大的范圍，具體有圍產期和產前保健服務,除此之外，青少年保健分項目也屬于該范疇。上述公共服務項目都是政府為公平生活所做出的實際服務，可以較好的滿足人民各方面的實際需求。此外，在向提供服務的主體支付相應的物質報酬時，英國政府也別具匠心。以簽訂合同的人口數量為依據，英國政府往往要向提供服務的主體支付相應的費用，這些主體可能是社區衛生服務者，也可能是家庭醫生。除此之外，也有的是依據實際的服務還支付費用。這兩種截然不同的支付方式形成了相應的激勵機制?？紤]到病人轉診較為麻煩，而且為了自身的實際收入，家庭醫生往往絞盡腦汁，

3、以不同的形式開展相應的預防保健服務，此舉對于提高社區居民整體健康狀況來說效果顯著。在英國，監督公共服務質量的管理整體水平也較高?，F階段，該領域使用最普遍的主要是政府監督和評估方法,有效促進了管理工作的有序開展。負責質量監督管理相關工作的直接機構是衛生部衛生質量監督委員會，其主要的作用就是檢查轄區內一切衛生機構的衛生服務整體水平,社區衛生服務也不例外。全面的監管機構和切實可行的監管措施,不斷提高衛生服務機構的服務質量,社區居民享受的衛生服務質量也在不斷提高。4.1.2公平競爭式的美國社區衛生服務購買模式美國的做法和應該有所不同，在購買社區公共衛生服務這一環節美國選擇的是多元化衛生服務籌資途徑,相

4、關的籌資工作并不是有某一個具體的部門完全負責，社區衛生服務也需要按照市場調節的相關要求進行。所以，形式各異的健康保險規定的積極作用都得到有效發揮，同時也實現了所有社區衛生組織價值最大化。在社區衛生服務籌資方面,美國政府的主要籌資載體是醫療保險機構,醫療保險機構對商業保險。除此之外，美國政府的只向一小部分特定的群體提供相應的公共保健投資。在美國，社區衛生中心數量繁多，而且形式各異，但是不管是里面的醫生還是普通護士等服務人員，往往都以私人利益為基礎,分為營利性和非營利性。為了保障社會公共服務方面有足夠的資金支持，美國政府和保險部門大膽采用預付制等多種方式募集資金。商業保險計劃和公辦醫療保障計劃,為

5、了快速實現將醫療保健費控制在合理范圍，則是采取針對性的策略。聯邦政府同時也密切注意這各個州在監督公共服務方面的實際表現。對于公共衛生服務監管來說,評估、保險和政策制定等三大核心公共衛生職能受到美國地方政府的高度關注。對于政府在衛生服務外包來說，評估已成為不可或缺的重要部分之一。美國公共服務最大的變化主要體現在從最開始的直接服務社會轉變為現階段的領導協調社會。在非營利組織和民間組織的沖擊和競爭下,政府購買公共服務模式可謂一舉多得，一方面保障了公共服務的整體水平，另一方面也實現了對于成本的控制。4.1.3內部購買與合同外包共存式的澳大利亞社區衛生服務購買模式澳大利亞在購買公共衛生服務歷史較為悠久，

6、購買總體水平也遙遙領先其他國家。和英國、美國所不同的是,澳大利亞政府在該環節具有明顯的公共衛生服務特色,使我們應該重點學習和研究的地方。在購買公共衛生服務環節，澳大利亞政府總要面對激烈的競爭。購買公共服務歷來是聯邦政府和州政府都特別重視的環節之一，他們往往會為了給社區衛生服務機構提供足夠的資金支持，在該方面不惜投入巨額資金。考慮到要保障政府在購買公共衛生服務方面的社會效益，澳大利亞往往是內部購買和外包兩大方式并行。在這樣的背景下，導致所有衛生提供者要想在在激烈的競爭中脫穎而出，贏得政府的訂單，就必須重視質量，只有質量足夠優秀才可能擊敗其他競爭對手，從政府手中爭取到相應的財政支持。另一方面，澳大

7、利亞政府在決定購買哪些內容時往往要嚴格參考居民的需求和政府的財政狀況等因素。在澳大利亞，對于公共衛生服務質量的監督來說，只有政府監督才具有法定效應。從很早的時候開始，澳大利亞政府在監督公共衛生服務質量過程中總是扮演著第三方評估和監督的作用。“第三方”的作用主要扮演機構是衛生服務標準委員會,換句話說，在建立相關體系的過程中主要負責對象是監管部門，但是具體的實施則是衛生服務機構負責,同時該委員會要負責監督評價所有衛生機構的服務水平。這一因素也是最終澳大利亞支付相關費用的參考依據。綜上所述，澳大利亞政府購買公共衛生服務方面別具特色。主要表現為對公共衛生服務購買資金格外關心，同時考慮到要最大程度滿足社

8、區居民的不同需求，還為不同的服務提供者進行相關服務，這些特色都值得我國相關政府部門學習借鑒，早日實現我國公共服務管理總體水平的提高。4.2國內政府購買社區公共衛生服務實踐4.2.1內部合同為主的合肥市社區衛生服務購買模式合肥社區衛生服務購買是基于內部契約的混合購買模式。在內部合同中,政府將市場機制全新引入導公共社區衛生服務機構中,而且將采購與供應不在聯合起來。將績效定位最終費用的主要決定因素。具體表現為：:首先,立足于合肥當地，了解合肥市經濟社會發展的相關信息，同時要對政府財政狀況和居民健康水平等因素了如指掌，在此基礎上選擇相應的社區公共衛生服務項目。第二,社區衛生服務的成本是由第三方專門機構

9、來衡量的。第三,采用招標方式選擇優質服務商,統一簽訂合同。在2017, 32個成功的80個社區衛生服務機構中,有私營機構,其他的都是公立醫院。第四,建立專項資金補償制度,明確政府責任,在預算中加入社區公共衛生服務資金。第五,實施“合同管理”,建立退出機制,實行動態監管。第六,建立社會民主監督和績效考評機制,最終的資金也嚴格按照考評結果來確定?；旧鐣残l生服務和社區服務質量自繳納績效工資以來穩步提高。社區居民對社區衛生服務的總體滿意率達85%以上。居民對合肥市社區公共衛生機構環境等方面滿意度較高。合肥城鎮居民社區衛生服務遍及絕大多數地區和居民,覆蓋率高達95%，大大降低了居民獲得社區公共衛生

10、服務的難度。4.2.2外包合同為主的蘇州市社區衛生服務購買模式契約外包模式是政府將社區公共衛生服務外包給非政府社區衛生服務。和內部契約采購模式不同的是,外包契約的標準更高:外包后,社區衛生資源數量得到一定拓展、公平競爭、而且利于政府管理、監督職責好。在實踐中,在中國很多地方已經實現了基于合同的采購模式外包,這是典型的蘇州。蘇州市在政府購買社區公共衛生服務方面的嘗試始于2001年，六年以后，到2017年初，和蘇州市衛生局達成合作協議的社區衛生機構數量達到79家。在這樣的條件下，蘇州市在公共衛生服務方面取得了重大突破，不管是社會效益還是經濟效益都得到了質的提升，同時也有利于為社區居民提供更好的服務

11、，滿足他們在不同方面的需求。蘇州市政府購買社區公共衛生服務意義深遠,一方面可以為相關的社會組織帶來盈利機會，同時也是政府公共服務主體多元化的一次有益嘗試。首先，政府為了保障服務模式的良性發展，會采取相應的措施來輔助社會組織促進采購服務;其次，在政府主導的背景下，采購過程中的不良競爭現象將得到很好的限制，為有關的參與者提供公平的競爭舞臺，促使他們為了在激勵的競爭中脫穎而出，提供更多更好的優質服務。4.2.3衛生服務券在重慶社區衛生服務購買模式衛生服務券是政府為了衛生服務需求而特別推出的補貼方式。消費者可以按照自身喜好和需求靈活選擇需要的可補貼服務,而相應的服務提供者則以尾聲服務券向政府交換應得的

12、資金。衛生服務券的適用范圍主要集中兒童免疫等個體公共衛生服務方面。除此之外,政府衛生部門還需要代表居民選擇部分公共衛生產品。而在選擇的時候，要在兼顧各方面的實際情況，例如地方財政能力、居民的健康需求等。2005年，衛生服務券首次被潛江市重慶區采用，首先，該地區將其使用在為農民提供服務的過程中，服務內容即婦幼保健。到了2007年底,重慶的40個區縣都實現了這一措施的普及。2017,重慶衛生服務券的適用范圍擴大,受益人數增加。重慶市政府結合地區發展的實際情況，在政府購買社區公共衛生服務相關政策的制定過程中推陳出新,不僅使得社區衛生服務的購買制度得到極大提升,而且有利于為居民、農民提供更好的社區服務

13、，較好的滿足了不同人群的各種需求。4.3政府購買社區公共衛生服務經驗對哈爾濱市的啟示4.3.1加強政府對社區公共衛生服務的重視和投入公共衛生是一種預防措施,一般來說,投資較少就能達到更高的健康效果近年來,哈爾濱市政府對社區公共衛生的重視和投入還不夠。在一些國家,對社區衛生服務的投資甚至占政府財政支出的10%以上。美國政府則為婦幼保健相關費用創建了專項資金，該資金直接來自于政府財政撥款,除此之外也有一些是來自醫療保險,而在一些醫療保險中,政府支出相當大。特朗普政府倡導的新的醫療改革，其中也對于加強投資預防方面的資金十分重視，除此之外，還倡導政府在衛生保健方面投入更多資金。對于發達國家來說，政府都

14、會在公共衛生和對社區衛生服務注入較多的資金投入。主要原因有兩方面，首先，此舉是惠民之舉，它可以切實保障市民在預防保健服務方面有更好的體驗；其次，站在政府的立場來看，此舉實現了花費最少的經濟代價換來了最好的政策結果。由于我市在公共衛生重視和投入方面都存在明顯缺陷，所以我市要積極學習其他國家的成功之道，同時立足于自身實際，采取實際行動強化公共衛生職能,同時給予社區衛生服務的發展足夠資金支持。不過，因為客觀條件所限,西方發達國家不可能在短期內占到10%的財政支出,但可以在現有投資水平的基礎上加以改進。據有關學者介紹,公共衛生支出占公共衛生需求的0.2%0.3%,并沒有給公眾帶來過多的經濟負擔。4.3

15、.2根據政府實際情況和財政能力確定購買內容西方發達國家的經驗表明,政府應隨著政府財政資源的增加適當增加購買內容。目前,哈爾濱市政府按照國家相關法律法規當中的具體要求，購買的服務涵蓋健康檔案、健康教育、預防接種等近十項。但是，現在的主要問題主要體現在雖然涵蓋了較多項目，可是實際內容較少還遠遠滿足不了實際需求，同時存在較大的安全隱患。比如,以高血壓為例,政府所購買的服務僅限于體檢和跟蹤方面,將沒有將最關鍵的治療過程包括在內。而對于發達國家來說，政府購買的內容往往根據居民的實際需求而定，同時兼顧本地區的財政水平，購買的物品的數量往往和安全狀況成正比。不僅如此，發達國家在慢性病治療方面也非常全面,滿足

16、了很多居民在慢性病治療和康復的需求。4.3.3完善政府購買社區公共衛生服務監管機制哈爾濱市社區公共衛生服務采購過程中還存在一些問題,如評估和監督不完善,政府職能部門職責不明確等問題。有些社區衛生服務中心有一個單一的考核項目,績效考核得過且過,有時甚至考核結果或過程都不對外公開，應用不科學。而西方發達國家在這方面的發展較為成熟，有多年的發展經驗為基礎，他們往往擁有很多成功的考試監督措施。英國目前正在進行政府監督和評估,但未來將有一個獨立的第三方監督和評估發展的趨勢。英國一切醫療機構的質量監控全權交由衛生質量監督委員會(CQC)負責。CQC往往在一定的周期內會對相關的服務機構的服務水平的進行專業檢查,同時按照規定對外公布檢查結果，給相關的機構一定壓力，督促他們提高質量,確保高質量的服務。聯合政府也正在醞釀改革衛生系統。其主要思想是改革初級保健基金會,并由家庭醫生聯盟取代它。同時,成立了一個全國委員會來監督和評估家庭醫生工會的工作。此外,該局還負責醫療服務提供者的市場準入、退出和服務價格,以此完全