1、眼科常見疾病的鑒別診斷2010/4/26白內(nèi)障專科一、非先天性白內(nèi)障【鑒別診斷】：1. 糖尿病性白內(nèi)障： 患者有糖尿病病史，白內(nèi)障發(fā)生較早，進(jìn)展較快，容易成熟。眼科檢 查除白內(nèi)障外眼底常常伴有微血管瘤，出血或滲出等病變，該患者與此不符，可排除。2. 并發(fā)性白內(nèi)障： 是指眼部炎癥或退行性病變（虹膜炎、視網(wǎng)膜色素變性、高度近視、青 光眼及眼部手術(shù)史等） 引起的白內(nèi)障。 在裂隙燈下能見到后囊膜下皮質(zhì)有點(diǎn)狀或條紋狀混濁， 這些混濁還帶有紅、藍(lán)、綠色顆粒。或白內(nèi)障成核型混濁。該患者與此不符，可排除。3. 先天性白內(nèi)障： 多見于兒童，往往有家族遺傳病史，發(fā)病時(shí)間一般早于年齡相關(guān)性白內(nèi) 障，可能伴發(fā)眼部其他

2、異常。晶體混濁為特征性的前極混濁，后極混濁，冠狀混濁，點(diǎn)狀混 濁，繞核性混濁，核性混濁等，該患者與此不符，可排除。4. 外傷性白內(nèi)障： 有明確的眼外傷病史（鈍挫傷，穿通傷，爆炸傷，電擊傷等），眼部檢 查除晶體混濁外常可見到前房出血， 角膜或鞏膜裂口或陳舊性瘢痕等， 該患者與此不符， 可 排除。5. 藥物性白內(nèi)障： 長期服藥史或化學(xué)性藥品接觸史。 與此類相關(guān)的常見藥物有皮質(zhì)類固醇、 縮瞳劑、氯丙嗪及三硝荃甲苯，該患者與此不符，可排除。二、先天性白內(nèi)障【鑒別診斷】：1. Coats病：多發(fā)生于6歲以上男性兒童少年，病程較長，發(fā)展較慢。視網(wǎng)膜血管廣泛異 常擴(kuò)張，常伴有血管瘤， 視網(wǎng)膜下形成大片白色滲

3、出，常伴有出血和膽固醇結(jié)晶， 進(jìn)而繼發(fā) 視網(wǎng)膜脫離而呈白色瞳孔，該患者與此不符，可排除。2. 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變： 多發(fā)生于接受過持續(xù)高濃度氧氣治療的早產(chǎn)兒， 常在生后 26周雙 眼發(fā)病，晚期玻璃體內(nèi)血管增生，結(jié)締組織形成， 牽引視網(wǎng)膜形成皺褶，重則晶體后可見機(jī) 化膜，該患者與此不符，可排除。3. 原始玻璃體增生癥： 本病為眼部先天異常，見于足月產(chǎn)嬰兒， 90以上為單眼發(fā)病，表 現(xiàn)為晶體后面有較厚的灰白色結(jié)締組織并伴新生血管， 多伴有小眼球， 淺前房， 瞳孔異常等， 該患者與此不符，可排除。斜弱視專科一、恒定性外斜視：外斜視角較恒定，斜視角較大，各診斷眼位斜視角相等。可以由間歇性 外斜視發(fā)展而來

4、。若雙眼視力相近，則交替注視，否則單眼注視。【鑒別診斷】 ：1. 間歇性外斜視： 是介于外隱斜和恒定性外斜視之間的一種斜視，平時(shí)可以控制正位，精 神不集中或遮蓋后出現(xiàn)顯性外斜視， 遇強(qiáng)光時(shí)喜閉一眼， 并出現(xiàn)顯性斜視。 各診斷眼位斜視 角相等。2. 外斜V征：向上方注視時(shí)外斜度數(shù)增大，向下方注視時(shí)減小，甚至消失，兩者相差15，常伴有下斜肌功能亢進(jìn)。3. 外斜A征：向下方注視時(shí)外斜度數(shù)增大，向上方注視時(shí)減小，甚至消失，兩者相差10，可伴有上斜肌功能亢進(jìn)。二、非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視： 6 個(gè)月齡后發(fā)生的、與調(diào)節(jié)因素?zé)o關(guān)的內(nèi)斜視。【鑒別診斷】 ：1. 部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視： 常合并輕度或者中度遠(yuǎn)視， 充分睫狀肌麻

5、痹戴全矯眼鏡后內(nèi)斜角度 的減小，但不能完全消除。2. 屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視： 充分睫狀肌麻痹或者完全矯正遠(yuǎn)視性屈光不正后， 內(nèi)斜變?yōu)檎?或者輕度內(nèi)隱斜。3. 非屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視： 視近內(nèi)斜角度大于視遠(yuǎn)內(nèi)斜角，其原因與高AC/A 有關(guān)，戴 +3D球鏡后視近內(nèi)斜視減輕或者消失。三、先天性內(nèi)斜視： 6 個(gè)月齡前發(fā)生的恒定性內(nèi)斜視，內(nèi)斜角度較大且穩(wěn)定，受檢查距離、 注視眼及調(diào)節(jié)因素影響較小。常合并DVD或DHD合并A征或者V征。【鑒別診斷】 ：1. 外直肌麻痹： 患眼外直肌功能不足或無，引起眼球運(yùn)動(dòng)功能障礙和內(nèi)斜視。醫(yī)師可用手 左右轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，借頭眼側(cè)轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)觀察內(nèi)外直肌功能。2. 假性內(nèi)斜視： 患者由

6、于鼻梁較塌或者內(nèi)眥贅皮等原因使得雙眼瞳孔及角膜均偏向瞼裂鼻 側(cè)，內(nèi)眥部見不到鞏膜，內(nèi)外眥鞏膜及不對稱，但角膜映光示正位，雙眼交替遮蓋不動(dòng)，各 診斷眼位眼球運(yùn)動(dòng)正常。四、先天性上斜肌麻痹：患眼表現(xiàn)為偏上斜，外旋和內(nèi)斜視，代償頭位較穩(wěn)定，表現(xiàn)為頭向 健側(cè)傾斜，面向健側(cè)轉(zhuǎn)，下頜內(nèi)收。 Bielschowsky 歪頭實(shí)驗(yàn)陽性。先天性麻痹者復(fù)視癥狀 不明顯，常伴有下斜肌功能亢進(jìn)。【鑒別診斷】 ：1. 后天性上斜肌麻痹： 有頭顱外傷或者顱內(nèi)病變的表現(xiàn)，患者復(fù)視癥狀明顯，表現(xiàn)為同側(cè) 垂直復(fù)視， 周邊像屬于患眼， 當(dāng)雙眼向健眼的顳下方注視時(shí)垂直斜視及垂直復(fù)像最明顯。2. 先天性斜頸： 是由于出生后一側(cè)的胸鎖乳

7、突肌攣縮和纖維變性所致的一種畸形，患兒頭 偏向患側(cè)，下頦轉(zhuǎn)向健側(cè)，同時(shí)合并面部不對稱，頸部可觸及胸鎖乳突肌有硬結(jié)，眼球 運(yùn)動(dòng)無異常表現(xiàn)，可以用單眼遮蔽試驗(yàn)來進(jìn)行鑒別。五、分離性垂直偏斜： 又稱交替性上隱斜視， 指一眼注視時(shí)另眼自發(fā)或在遮蓋情況下出現(xiàn)上 轉(zhuǎn)的與一般斜視的神經(jīng)支配法則相矛盾的特殊斜視。【鑒別診斷】 ：1. 下斜肌功能亢進(jìn)： 表現(xiàn)為向側(cè)方注視時(shí)，外轉(zhuǎn)眼作注視眼時(shí)，內(nèi)轉(zhuǎn)眼由于下斜肌過強(qiáng)而 呈上斜；以內(nèi)轉(zhuǎn)眼作注視眼時(shí)，則外轉(zhuǎn)眼呈下斜狀態(tài)。而分離性垂直偏斜患者無論正前 方或側(cè)方注視時(shí)，內(nèi)轉(zhuǎn)眼總是表現(xiàn)為上斜。2. 上隱斜： 一般多為單眼。行交替遮蓋時(shí)，上隱斜眼遮蓋時(shí)眼位上斜；上隱斜眼作注視眼

8、 時(shí)，另眼被遮蓋時(shí)則表現(xiàn)為下斜。如右眼為上隱斜，遮蓋右眼時(shí)該眼上轉(zhuǎn)，如讓右眼固 視，遮蓋左眼時(shí)左眼下轉(zhuǎn)，且不伴有隱性眼球震顫。而分離性垂直偏斜交替遮蓋時(shí)雙眼 均上轉(zhuǎn)，且常伴有隱性眼震。六、Browns 上斜肌腱鞘綜合征：患眼向鼻和鼻上方運(yùn)動(dòng)受限（眼位低于外轉(zhuǎn)眼），被動(dòng)牽 拉試驗(yàn)向鼻上方有阻力。【鑒別診斷】：下斜肌麻痹： 患眼向鼻側(cè)或鼻上方運(yùn)動(dòng)時(shí)低于另眼， 鼻上方運(yùn)動(dòng)時(shí)更明顯， 被動(dòng)牽拉試驗(yàn)提 示下斜肌無力。七、固定性內(nèi)斜視： 患眼內(nèi)直肌異常攣縮形成集合型固定性內(nèi)斜視，但無外直肌麻痹， 被動(dòng) 牽拉試驗(yàn)有明顯的阻力，幾乎牽拉不動(dòng)，常與高度近視有關(guān)。【鑒別診斷】 ：外直肌麻痹： 患眼外直肌功能不足或

9、無， 引起眼球運(yùn)動(dòng)功能障礙和內(nèi)斜視。 被動(dòng)牽拉試驗(yàn)提 示外直肌無力。高度近視專科 病理性近視【鑒別診斷】：單純性近視： 無眼部器質(zhì)性病變，近視度數(shù)進(jìn)展緩慢，成年后穩(wěn)定，多小于 -6.0D ，屈光矯 正后視力可達(dá)到或接近正常。病理性近視：有遺傳傾向， 發(fā)生年齡較早，近視發(fā)展快并逐年 增加（高于-6.0D ），眼軸進(jìn)行性增長（大于 26mm后鞏膜葡萄腫明顯，伴有眼底視功能的 退行性改變及視功能障礙，屈光矯正后視力仍較差，眼底改變多伴有：漆裂紋樣變；Fuchs斑點(diǎn)；視網(wǎng)膜下新生血管等。病理性近視有眼底病變者1. 年齡相關(guān)性黃斑變性（ ARMD） ：可有 CNVM, 和黃斑部有出血、萎縮、色素改變，脈

10、絡(luò)膜 硬化，有典型的玻璃疣，無近視性視盤近視弧等改變2. 眼組織胞漿菌病： 可有 CNVM 和視盤周圍瘢痕，與近視弧把萎縮區(qū)域和相鄰視網(wǎng)膜分離 開相反， 眼組織胞漿菌病的色素環(huán)是把視盤和視盤周圍萎縮區(qū)分離開。 整個(gè)眼底散在的園形 釘眼樣脈絡(luò)膜斑痕。3. 視盤傾斜： 不規(guī)則視盤合并有弧形斑，常向鼻下方傾斜。從視盤發(fā)出時(shí)血管形態(tài)不規(guī)則， 眼底有朝向傾斜方向的擴(kuò)張。 許多患者有近視和散光， 無脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜變性或漆裂紋。 與眼 底擴(kuò)張區(qū)域有相應(yīng)的視野缺損，大部分病例為雙眼發(fā)病。4. 腦回狀脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮： 罕見。出現(xiàn)于兒童時(shí)期的視網(wǎng)膜中周部，多發(fā)性、邊界清晰 的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮斑， 逐漸匯合并波及眼

11、底的大部分。 血鳥氨酸水平升高。 患者常有高度 近視。為常染色體隱性遺傳。5. 眼弓形蟲病： 邊界清晰的脈絡(luò)膜瘢痕，無典型的 CNVM, 活動(dòng)期表現(xiàn)為視網(wǎng)膜炎和玻璃體 炎。角膜病專科 一、細(xì)菌性角膜炎（ bacterial keratitis ）（一）匐行性角膜潰瘍 （serpiginous cornea ulcer）【診斷】1. 根據(jù)起病急、進(jìn)展快，常有角膜損傷史，以及角膜病變，可以診斷。2. 結(jié)膜囊內(nèi)分泌物涂片、角膜刮片和細(xì)菌培養(yǎng)可確定致病菌。【鑒別診斷】1. 綠膿桿菌性角膜炎： 由綠膿桿菌導(dǎo)致的急性化膿性角膜炎。 角膜病變區(qū)附有大量不易擦去 的黃綠色分泌物。實(shí)驗(yàn)室檢查可見角膜刮片中革蘭氏

12、陰性桿菌及細(xì)菌培養(yǎng)有綠膿桿菌生長。2. 真菌性角膜炎：由致病真菌感染引起的一種角膜病變。發(fā)展相對緩慢；眼部刺激癥狀輕， 角膜病灶呈現(xiàn)灰白色， 外觀干燥粗糙， 有時(shí)在病灶周圍可見偽足或衛(wèi)星灶形成， 病灶表面物 質(zhì)易于刮除；實(shí)驗(yàn)室輔助檢查可見真菌菌體或菌絲。3. 單皰病毒性角膜炎：多有反復(fù)發(fā)作史， 結(jié)膜反應(yīng)較輕， 潰瘍灶呈地圖或圓盤狀； 無角膜外 傷史；抗病毒性藥物治療有效。(二) 綠膿桿菌角膜潰瘍 (pseudomonas corneal ulcer)【診斷】1. 根據(jù)角膜外傷史，病情發(fā)展迅速，和眼部改變，特別是角膜的改變，可以診斷。2. 實(shí)驗(yàn)室檢查： 角膜刮片可見革蘭氏陰性桿菌； 細(xì)菌培養(yǎng)可見

13、有綠膿桿菌生長， 可以確診。 【鑒別診斷】1. 匐行性角膜潰瘍： 致病菌為肺炎球菌、 金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌等革蘭氏陽性球菌。 多發(fā)生于患慢性淚囊炎的老年患者。 角膜潰瘍呈匐行性進(jìn)展， 常伴有前房積膿。 角膜刮片和 細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果可以明確診斷。2. 真菌性角膜炎： 是由致病真菌感染引起的一種角膜病變， 發(fā)展相對緩慢。 眼部刺激癥狀輕， 角膜病灶呈現(xiàn)灰白色， 外觀干燥粗糙， 有時(shí)在病灶周圍可見偽足或衛(wèi)星灶形成， 病灶表面物 質(zhì)易于刮除。實(shí)驗(yàn)室輔助檢查可見真菌菌體或菌絲。3. 單皰病毒性角膜炎：多有反復(fù)發(fā)作史， 結(jié)膜反應(yīng)較輕， 潰瘍灶呈地圖或圓盤狀； 無角膜外 傷史；抗病毒性藥物治療有效。二

14、、真菌性角膜炎 (mycotic keratitis)【診斷】1. 根據(jù)角膜植物性外傷史、 病程較為遷延、 角膜炎性刺激癥狀與體征并不一致， 以及角膜病 灶的特點(diǎn)，可以診斷。2. 實(shí)驗(yàn)室檢查： 如角膜刮片、真菌培養(yǎng)、 共焦顯微鏡檢查可發(fā)現(xiàn)真菌菌體或菌絲， 有助于確 診。【鑒別診斷】1. 細(xì)菌性角膜炎： 發(fā)病急驟迅猛， 臨床癥狀與體征一致， 角膜組織潰瘍灶與周圍組織界限不 清，角膜后沉著物多為塵狀，抗生素治療有效。2. 單皰病毒性角膜炎：多有反復(fù)發(fā)作史， 結(jié)膜反應(yīng)較輕， 潰瘍灶呈地圖或圓盤狀； 抗病毒性 藥物治療有效；無角膜外傷史。三、病毒性角膜炎( viral keratitis)(一)單純皰

15、疹性角膜炎 (herpes simplex keratitis， HSK) 【診斷】1. 根據(jù)反復(fù)發(fā)作的病史，病程遷延，角膜病變和角膜知覺減退，可以診斷。2. 實(shí)驗(yàn)室檢查：組織培養(yǎng)、免疫熒光抗體檢測和分子生物學(xué)技術(shù)(如PCR等輔助手段檢測病毒，可有助于診斷。【鑒別診斷】1. 棘阿米巴角膜炎： 是由棘阿米巴原蟲引起的一種慢性、 進(jìn)行性的角膜潰瘍。 可根據(jù)病史和 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與單純皰疹性角膜炎相鑒別。2. 帶狀皰疹性角膜炎：是由水痘 - 帶狀皰疹病毒感染所致的一種病毒性角膜炎。根據(jù)其典型 的皮膚損害和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可以與單純皰疹性角膜炎相鑒別。(二) 帶狀皰疹病毒性角膜炎 (herpes zos

16、ter keratitis) 【診斷】1. 根據(jù)眼瞼和額部皮膚的帶狀皰疹性病變，和角膜改變，可以診斷。2. 若在急性期取結(jié)膜、 角膜上皮刮片可查見有巨噬細(xì)胞及核內(nèi)嗜酸性包涵體； 也可應(yīng)用熒光 抗體染色技術(shù)檢測病變角膜上皮標(biāo)本， 必要時(shí)從結(jié)膜囊內(nèi)和取水泡內(nèi)液體作病毒分離， 均有 助于確定診斷。【鑒別診斷】1. 單純皰疹性角膜炎： 是由單純皰疹病毒感染所致的角膜炎， 角膜病變與帶狀皰疹性角膜炎 有類似之處，鑒別主要依靠有無特征性皮膚損害和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果。2. 棘阿米巴角膜炎：是由棘阿米巴原蟲引起的一種慢性、進(jìn)行性的角膜潰瘍。可根據(jù)病史、 有無皮膚損害和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與帶狀皰疹性角膜炎相鑒別。四、棘

17、阿米巴角膜炎 (acanthameoba keratitis)【診斷】1. 根據(jù)角膜接觸鏡或角膜塑形鏡配戴史， 病程緩慢、持久，角膜神經(jīng)放射狀浸潤， 應(yīng)懷疑為 本病。2. 實(shí)驗(yàn)室檢查是本病確診的關(guān)鍵。 根據(jù)情況可作角膜病灶刮片或培養(yǎng)查包囊和滋養(yǎng)體； 也可 試行PCR僉測。共聚焦顯微鏡檢查有助于該病的活體診斷，鏡下可發(fā)現(xiàn)角膜內(nèi)有反光性的卵圓形包囊。【鑒別診斷】1. 真菌性角膜炎：根據(jù)典型體征和實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢查結(jié)果來鑒別。2. 單純皰疹病毒性角膜炎：根據(jù)典型病史和實(shí)驗(yàn)室病因?qū)W檢查結(jié)果來鑒別。五、角膜基質(zhì)炎( interstitial keratitis)【診斷】1. 根據(jù)眼部刺激癥狀和角膜改變，可

18、以診斷。2. 可做相應(yīng)的輔助檢查，如結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)、康- 華氏反應(yīng)和胸透，以便明確病因等。【鑒別診斷】1. 角膜挫傷：角膜外傷時(shí)可因角膜急劇內(nèi)陷，內(nèi)皮和后彈力層破裂，導(dǎo)致角膜基質(zhì)層水腫、 增厚及混濁，后彈力層皺褶的發(fā)生。本病有明確的角膜外傷史可茲鑒別。2. 邊緣性角膜炎： 由自身免疫功能異常導(dǎo)致的一種周邊部角膜病變。角膜病變局限于角膜周邊部，除可見周邊部角膜組織浸潤、水腫外，還可見溝形變薄，嚴(yán)重時(shí)角膜穿孔。3. 蠶食性角膜潰瘍： 眼痛劇烈， 角膜病變常位于瞼裂區(qū)角膜周邊部，浸潤緣呈現(xiàn)特征性的穿鑿狀改變；不伴有其它自身免疫病性疾病。六、邊緣性角膜炎( marginal keratitis ) 【診

19、斷】根據(jù)自身免疫性疾病史、眼部刺激癥狀、 . 角膜周邊部病變，可以診斷。 【鑒別診斷】1. 蠶食性角膜潰瘍： 角膜病變常位于瞼裂區(qū)角膜周邊部， 浸潤緣呈特征性的穿鑿狀改變， 不 伴有其它自身免疫性疾病。2. 邊緣性角膜變性： 又稱 Terrien 角膜變性。 其發(fā)病可能與免疫性炎癥有關(guān)。 病變多位于角 膜緣附近；患眼一般無充血、無疼痛等炎癥反應(yīng)；不伴有其它自身免疫性疾病。七、蠶食性角膜潰瘍 (Mooren s ulcer)【診斷】 根據(jù)眼部明顯疼痛、潰瘍從角膜周邊開始和呈現(xiàn)特征性的穿鑿狀改變，可以診斷。【鑒別診斷】邊緣性角膜變性：又稱 Terrien 角膜變性。 病因未明，可能與免疫性炎癥有關(guān)

20、。病變多位于 角膜緣附近，角膜基質(zhì)逐漸變薄，形成溝狀凹陷，有新生血管長入；患眼一般無充血、無疼 痛等炎癥反應(yīng)。八、神經(jīng)麻痹性角膜炎( neuroparalytic keratitis )【診斷】根據(jù)同側(cè)三叉神經(jīng)麻痹史、刺激癥狀不明顯、 角膜知覺喪失， 以及角膜上皮脫落、 潰瘍等改 變，可以診斷。【鑒別診斷】 暴露性角膜炎：由于角膜失去眼瞼保護(hù)，引起角膜上皮脫落、繼發(fā)感染所導(dǎo)致的角膜炎癥， 其主觀刺激癥狀明顯，角膜知覺正常。九、暴露性角膜炎 (exposure keratitis)【診斷】 根據(jù)角膜暴露和角膜改變，可以診斷。【鑒別診斷】神經(jīng)麻痹性角膜炎： 是支配角膜感覺的三叉神經(jīng)遭受破壞， 使得

21、角膜失去知覺和反射性瞬目 的防御作用，以及角膜營養(yǎng)發(fā)生障礙，共同導(dǎo)致角膜上皮脫落，繼而發(fā)生角膜感染。與暴露 性角膜炎鑒別要點(diǎn)是角膜知覺是否存在。十、帶狀角膜變性( corneal band-shaped degeneration)【診斷】 根據(jù)慢性眼病或有鈣、磷代謝紊亂的全身疾病史和臨床表現(xiàn)，可以診斷。【鑒別診斷】 中央部角膜斑翳：角膜外傷或炎癥恢復(fù)后的遺留的角膜瘢痕。十一、大泡性角膜病變 ( corneal bullous keratopathy) 常見于眼前節(jié)手術(shù)角膜內(nèi)皮損傷后， 無晶體眼的前疝玻璃體長期與角膜內(nèi)皮廣泛粘連， 長期 高眼壓狀態(tài)，各種角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良的晚期等情況。【診斷】 根

22、據(jù)臨床表現(xiàn)，特別是角膜的改變，可以診斷。【鑒別診斷】 角膜炎：特別是基質(zhì)角膜炎。根據(jù)病史，角膜內(nèi)皮鏡及共聚焦顯微鏡檢查可以鑒別。十二、角膜營養(yǎng)不良(一)顆粒狀角膜營養(yǎng)不良( granular corneal dystrophy )【診斷】1. 根據(jù)中年患者無明顯原因雙眼視力逐漸下降，及角膜基質(zhì)層改變，可以診斷。2. 活體共聚焦顯微鏡檢查有助于發(fā)現(xiàn)角膜的改變。【鑒別診斷】斑點(diǎn)狀營養(yǎng)不良：是一種最嚴(yán)重的角膜基質(zhì)層營養(yǎng)不良，常在 10 歲前發(fā)病，進(jìn)行性視力減 退，無明顯眼疼，角膜知覺減退，角膜基質(zhì)變薄、彌漫性混濁，同時(shí)有散在的局限性、境界 不清的白色斑塊狀混濁，由中央向周邊進(jìn)行性發(fā)展。(二)斑點(diǎn)狀角

23、膜營養(yǎng)不良 (macular corneal dystrophy)【診斷】 根據(jù)患者無明顯眼部疼痛，進(jìn)行性視力減退， 30 歲后視力嚴(yán)重下降及角膜基質(zhì)彌漫性、白 色斑塊混濁，可以診斷。【鑒別診斷】1. 顆粒狀營養(yǎng)不良： 也是角膜基質(zhì)的營養(yǎng)不良， 無角膜上皮糜爛。 中央部角膜前基質(zhì)灰白色 斑點(diǎn)狀、雪花樣混濁，混濁逐漸向深層擴(kuò)展。很少累及角膜邊緣，非病變部位角膜透明。2. 格子狀營養(yǎng)不良。(三) 格子狀角膜營養(yǎng)不良( lattice corneal dystrophy)【診斷】根據(jù)發(fā)病年齡和特征性角膜基質(zhì)層改變，可以診斷。 【鑒別診斷】斑點(diǎn)狀營養(yǎng)不良：常在 10 歲前發(fā)病，進(jìn)行性視力減退，無明顯眼

24、疼，角膜知覺減退，角膜 基質(zhì)變薄、 彌漫性混濁， 同時(shí)有散在的局限性、境界不清的白色斑塊狀混濁，由中央向周邊 進(jìn)行性發(fā)展。(四) Fuchs 角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良( Fuchs endothelial dystrophy)【診斷】根據(jù)臨床表現(xiàn)可以診斷。角膜內(nèi)皮鏡、共聚焦顯微鏡檢查有助于確診。 【鑒別診斷】1. 大泡性角膜病變 : 由于各種原因造成角膜內(nèi)皮失代償，角膜基質(zhì)及上皮下水腫，導(dǎo)致角膜 上皮下水泡形成。患眼視力下降，有明顯的眼紅、磨疼、畏光、流淚等刺激癥狀。2. Meesmanns 角膜營養(yǎng)不良 : 出生時(shí)雙側(cè)角膜水腫。3. 虹膜角膜內(nèi)皮綜合征： 常單眼發(fā)病。角膜內(nèi)皮呈槌擊金屬狀改變，角膜水

25、腫、可有眼壓升 高、虹膜變薄、瞳孔變形。十三、角膜軟化癥 (keratomalacia)食物中缺少維生素 A喂養(yǎng)不當(dāng)、吸收不良、慢性腹瀉或患有其它消耗性疾病如麻疹、肺炎 時(shí)，常會(huì)導(dǎo)致維生素 A 缺乏，是誘發(fā)本病的重要因素。【診斷】根據(jù)維生素A缺乏史，夜盲、畏光等癥狀，結(jié)膜和角膜改變，可以診斷。【鑒別診斷】1. 視網(wǎng)膜色素變性：有夜盲史，但眼底有骨細(xì)胞樣色素沉著。2. 干燥綜合征：有眼干的癥狀，但無結(jié)膜干燥斑。十四、角 結(jié) 膜 皮 樣 瘤 (keratocojunctival dermoid tumor)【診斷】 根據(jù)出生時(shí)就發(fā)生，球結(jié)膜或角膜緣處圓形黃色實(shí)體腫物，可以診斷。【鑒別診斷】角膜皮樣

26、囊腫： 是一種先天性角膜異常。 組織學(xué)上其囊壁最內(nèi)層為上皮， 外層為真皮及皮下 組織， 也有皮膚附屬器官。 囊腫內(nèi)容物為皮脂腺分泌物及脫落的過度角化的上皮細(xì)胞。多位于內(nèi)側(cè)瞼裂區(qū)角膜緣，境界清晰，一般約數(shù)毫米大小，呈黃色、有光澤、有彈性的隆起物。十五、角膜上皮內(nèi)上皮癌(又稱為Bowen 病)(corneal intraepithelial epithelioma )【診斷】1. 根據(jù)角膜緣或角膜上灰白色腫物，病程發(fā)展緩慢的特點(diǎn)，可以診斷。2. 根據(jù)組織病理學(xué)檢查結(jié)果可以確診。【鑒別診斷】 角結(jié)膜鱗癌：病變外觀呈現(xiàn)菜花狀， 新生血管豐富，鄰近球結(jié)膜充血明顯。 病理活檢可見癌 細(xì)胞突破上皮基底膜，

27、后期可破壞前彈力層侵入角膜實(shí)質(zhì)層， 也可經(jīng)小梁入眼內(nèi)， 或沿淋巴 及血管全身轉(zhuǎn)移。十六、圓錐角膜 (keratoconus)【診斷】 根據(jù)角膜特征性改變，可以診斷。【鑒別診斷】1. 邊緣性角膜變性： 是一種非炎癥性、慢性角膜變性。常于青年期發(fā)病，出現(xiàn)進(jìn)行性視力減 退，雙眼同時(shí)或先后發(fā)病。 晚期因高度不規(guī)則散光， 普通鏡片或角膜接觸鏡均不能矯正視力。 病變位于角膜緣附近，角膜基質(zhì)逐漸變薄，以角膜上緣多見，病變區(qū)伴有新生血管長入。2. 角膜邊緣透明樣變性： 是一種少見的非炎癥性疾病， 常發(fā)生于下方角膜周邊部， 多為雙眼 發(fā)病，病變區(qū)不伴有脂質(zhì)沉積或新生血管形成。3. 球形角膜：是一種先天性角膜發(fā)育

28、異常，通常為靜止性，不發(fā)展，無癥狀；全角膜變薄， 尤其以中周部明顯，角膜呈現(xiàn)球形擴(kuò)大，顯著前突，有時(shí)合并有高頻率神經(jīng)性聽覺障礙。青光眼專科 原發(fā)性急性閉角型青光眼【鑒別診斷】：1. 急性虹膜睫狀體炎：該類患者有眼痛、眼紅、畏光、流淚、視物模糊，查體眼壓正常， 角膜后灰白色沉著物為羊脂狀或中等大小， 房水混濁， 瞳孔縮小而不是散大， 前房深度和房 角均正常，對側(cè)眼解剖結(jié)構(gòu)正常。該患者有眼壓升高，雙眼前房均淺，可排除該診斷。2. 原發(fā)性慢性閉角型青光眼，常表現(xiàn)為起病隱匿緩慢，常無癥狀，眼部檢查亦有房角關(guān)閉 和前房淺， 多有明確的視野及眼底視神經(jīng)損害， 但一般很少出現(xiàn)青光眼急性發(fā)作史或發(fā)作后 三聯(lián)征

29、。本例患者有急性發(fā)作頭痛眼痛等癥狀，且根據(jù)眼部檢查，可排除。3. 繼發(fā)性青光眼：晶體膨脹、晶體溶解、晶體半脫位、前葡萄膜炎、外傷等引起的青光眼， 也可出現(xiàn)眼壓升高， 甚至遺留下高眼壓造成的眼部損害體征， 根據(jù)患者病史及詳細(xì)眼科檢查 可發(fā)現(xiàn)有明確的原發(fā)病或外傷史) ，且對側(cè)眼多不具有淺前房的特點(diǎn)， 本患者雙眼具有同樣 的解剖特征，即前房淺，房角窄，故可以排除。原發(fā)性慢性閉角型青光眼【鑒別診斷】：1. 原發(fā)性急性閉角型青光眼慢性期：除具淺前房，窄房角以及青光眼視杯改變特征外，一 般常見有急性發(fā)作癥狀史或發(fā)作后三聯(lián)征：內(nèi)皮色素性 KP 或虹膜節(jié)段性萎縮，青光眼斑， 瞳孔豎形散大。本例未見如上陽性體征

30、，且無急性發(fā)作癥狀史，可排除該診斷。2. 原發(fā)性開角型青光眼：大部分為雙眼發(fā)病，眼壓漸近中等程度升高，眼壓升高時(shí)房角仍 開放，眼底見視盤病理性凹陷，盤沿變窄，視盤血管改變，青光眼性視野缺損。該患者雖然 發(fā)病亦隱匿，眼壓高，但查體雙眼前房淺，房角有粘連關(guān)閉，故可排除該診斷。3. 繼發(fā)性青光眼 ： 晶體膨脹、晶體溶解、晶體半脫位、前葡萄膜炎等引起的青光眼，也可 出現(xiàn)眼壓升高，甚至遺留下高眼壓造成的眼部損害體征，但一般都有發(fā)生青光眼的原發(fā)病， 對側(cè)眼不具有淺前房的特點(diǎn)，本患者雙眼具有同樣的解剖特征，即前房淺， 房角窄，故可以 排除。原發(fā)性開角型青光眼【鑒別診斷】：1. 視神經(jīng)乳頭生理性大視杯：眼壓正

31、常，多數(shù)患者雙側(cè)視杯對稱，視乳頭盤沿符合 ISNT 規(guī)律， 無盤沿切跡和盤沿缺失， 無視野缺損和視功能損害表現(xiàn)。該患者眼壓高，視神經(jīng)功能 出現(xiàn)青光眼特征性損害，故可排除。2. 原發(fā)性慢性閉角型青光眼：起病隱匿緩慢，常無癥狀，眼底檢查均可發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)損害， 這點(diǎn)兩者相似， 但慢閉眼部檢查有房角關(guān)閉和前房淺， 該患者高眼壓下房角為開角， 且前房 深度正常，故可排除。3. 繼發(fā)性開角型青光眼： 患者的眼壓升高繼發(fā)于明確的眼內(nèi)或全身的原發(fā)病， 外傷或某些藥 物應(yīng)用史， 如繼發(fā)于眼內(nèi)炎癥， 晶體脫位，糖皮質(zhì)激素的全身或局部應(yīng)用史。根據(jù)該患者病 史及眼部檢查結(jié)果，未見上述原發(fā)疾病，且否認(rèn)激素應(yīng)用史，故可排除

32、。正常眼壓性青光眼【鑒別診斷】：1. 原發(fā)性開角型青光眼：大部分為雙眼發(fā)病，眼壓漸進(jìn)中等程度升高，眼底見視盤病理性 凹陷，盤沿變窄，視盤血管改變，青光眼性視野缺損。本患者多次眼壓測量及 24 小時(shí)眼壓 測量均無眼壓升高，可排除。2. 繼發(fā)性開角型青光眼：患者無葡萄膜炎病史，無明顯外傷史及長期應(yīng)用激素史等，可與 鑒別。3. 缺血性視神經(jīng)病變：一般起病急，視力急驟下降，并伴有眼痛和頭痛，視乳頭蒼白區(qū)大 于凹陷區(qū)， 視乳頭表面可有出血或水腫， 視野缺損常與生理盲點(diǎn)相連， 常伴有顳動(dòng)脈炎、動(dòng) 脈硬化、 高血壓等全身疾病。 該患者視力緩慢下降， 眼底檢查視乳頭蒼白區(qū)和凹陷區(qū)較一致， 無視乳頭水腫，邊界清

33、，故可排除。4. 其他神經(jīng)、視神經(jīng)疾病引起的視神經(jīng)萎縮：該患者頭顱 CT 已經(jīng)排除空蝶鞍癥、垂體和 顱內(nèi)腫瘤等顱內(nèi)病變，且否認(rèn)煙和酒精長期攝入中毒史，入院梅毒檢查陰性，故可排除。晶體溶解性青光眼【鑒別診斷】：1. 晶體膨脹性青光眼：本病由于晶體膨脹前后徑增大所致，查體前房極淺，瞳孔固定，晶 體前囊和瞳孔緣緊貼，房角大部分或全部關(guān)閉。本例患者前房深， 房角開放，房水和房角有 灰白色或褐黃色點(diǎn)狀物漂浮，可排除。2. 晶體過敏性青光眼：有白內(nèi)障手術(shù)史或晶狀體外傷史，虹膜充血腫脹，有后粘連，瞳孔 小，房水閃輝和細(xì)胞明顯，眼內(nèi)一般可以有殘留的晶體皮質(zhì)。 本患者否認(rèn)手術(shù)及外傷史，且 前房未見晶體皮質(zhì)，故可

34、排除。3. 晶體顆粒型青光眼：有白內(nèi)障手術(shù)史或晶狀體外傷史，前房深，發(fā)作時(shí)前房仍開放，房 水閃輝明顯， 房水中含大量腫脹的晶體皮質(zhì)顆粒， 并含有少量巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞， 可見虹膜 周邊前粘連。本患者否認(rèn)手術(shù)及外傷史，且前房未見晶體皮質(zhì)顆粒，故可排除。4. 原發(fā)性急性閉角型青光眼：除具淺前房，窄房角特征外，一般常見有急性發(fā)作癥狀史或 發(fā)作后三聯(lián)征，本例前房深，房角開放，對側(cè)眼無淺前房，可排除該診斷。新生血管性青光眼【鑒別診斷】：1. 原發(fā)性急性閉角型青光眼：絕對期的患者部分虹膜表面也可見新生血管，但對側(cè)眼存在 前房淺，房角窄，本例患者對側(cè)眼無此解剖特點(diǎn)，且患 眼之前存在眼底缺血性病變病史， 故可排

35、除。2. 炎癥性青光眼：眼壓升高，角膜后 KP ，前房出現(xiàn)細(xì)胞及房水閃輝，可見正常的虹膜血管 擴(kuò)張，房角常開放，采用局部激素治療后，假性新生血管會(huì)消失。該患者眼壓高，虹膜可見 大量雜亂新生血管，激素治療不能消退，故可排除。患者既往有。 。病變史， 查體可見虹膜新生血管， 眼底檢查可見。 。 眼壓較高，故考慮是。病變導(dǎo)致的新生血管性青光眼。眼底病專科Vogt-小柳原田病（VKH）【鑒別診斷】：1. 視乳頭炎或神經(jīng)視網(wǎng)膜炎：一般單眼發(fā)病，而VKH在發(fā)病初期往往表現(xiàn)為雙眼同時(shí)受 累的視乳頭炎或神經(jīng)視網(wǎng)膜炎，且常伴有多灶性視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮淺脫離和滲出性視網(wǎng)膜脫離，可能見角膜后 KP,前房及玻璃體細(xì)胞浮游

36、。2. 急性閉角型青光眼：VKH在發(fā)病初期可表現(xiàn)為急性眼壓升高，出現(xiàn)眼紅、眼痛、頭痛、角膜水腫等急性閉角型青光眼的表現(xiàn)，但VKH在發(fā)病前往往有前驅(qū)表現(xiàn)（頭痛、耳鳴、頸項(xiàng)強(qiáng)直等），前房及玻璃體可能有炎癥細(xì)胞，眼底檢查可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、 視乳頭炎等眼底改變， 患者眼壓對降眼壓藥物治療反應(yīng)差， 但對糖皮質(zhì)激素全身性治療敏感， 根據(jù)這些特點(diǎn)可茲鑒別。3. 后部鞏膜炎： 此病多發(fā)生于女性，雙眼可有紅、痛、畏光、視力下降，玻璃體炎癥細(xì)胞，眼底可見脈絡(luò)膜皺褶、視網(wǎng)膜條紋、視乳頭水腫、環(huán)狀脈絡(luò)膜脫離，B 超顯示脈絡(luò)膜增厚，眼球后部變扁平，伴后鞏膜和鞏膜上組織變厚等；VKH雖有脈絡(luò)膜和鞏膜增厚，但

37、其彌漫性脈絡(luò)膜炎、 視乳頭炎、神經(jīng)視網(wǎng)膜炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎相當(dāng)常見， 并且患者有前驅(qū)癥狀 后期出現(xiàn)晚霞狀眼底改變、Dale n-Fuchs結(jié)節(jié)及復(fù)發(fā)性肉芽腫性前葡萄膜炎等改變。4. 交感性眼炎： 臨床表現(xiàn)可以與 VKH 相同， 最重要的鑒別點(diǎn)是交感性眼炎患者有眼球穿 通傷或內(nèi)眼手術(shù)的病史。急性視網(wǎng)膜壞死綜合征（ARN）【鑒別診斷】：1. 進(jìn)展性外層視網(wǎng)膜壞死綜合征： 它是免疫功能障礙者感染皰疹病毒后出現(xiàn)的一種獨(dú)立的、進(jìn)展迅速的壞死性視網(wǎng)膜炎， 很少或不出現(xiàn)視網(wǎng)膜血管炎或視神經(jīng)受累， 玻璃體炎癥較 輕，且疾病早期后極部即可受累。而ARN患者免疫功能一般正常，可引起前葡萄膜炎、顯著的玻璃體炎、 視

38、網(wǎng)膜炎和閉塞性視網(wǎng)膜血管炎， 周邊視網(wǎng)膜出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)全層的壞死灶， 呈環(huán)狀進(jìn)展，并向后極部推進(jìn)，視神經(jīng)受累常見。2. 梅毒性視網(wǎng)膜炎和視網(wǎng)膜血管炎： 梅毒可引起視網(wǎng)膜動(dòng)脈炎、片狀視網(wǎng)膜混濁和玻璃 體炎，在HIV感染者它尚可引起廣泛的爆發(fā)性視網(wǎng)膜損害，梅毒血清學(xué)檢查可以確診。3. CMV性視網(wǎng)膜炎：均發(fā)生與免疫抑制者或全身CMV感染的新生兒，病程長，進(jìn)展緩慢，疾病早期往往累及后極部視網(wǎng)膜， 病變呈顆粒狀外觀的炎癥改變， 常沿弓狀血管走行分 布，并常累及視神經(jīng)，但玻璃體炎癥反應(yīng)較輕，CMV性視網(wǎng)膜壞死常呈“破碎的干酪”樣外觀，常鄰近于色素性改變的部位，并位于其后部，其視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率不及ARN所

39、致者高。4. Behcet病性葡萄膜炎：Behcet病可致視網(wǎng)膜炎和顯著的視網(wǎng)膜血管炎，常伴明顯的眼前段炎癥，前房積膿發(fā)生率高，且反復(fù)發(fā)作，常伴有復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、多形性皮膚病變、陰 部潰瘍、關(guān)節(jié)炎等特點(diǎn)，可與ARN 鑒別。5. 外源性細(xì)菌性眼內(nèi)炎： 患者常有外傷史或手術(shù)史，炎癥進(jìn)展迅速，伴有顯著的眼前段 炎癥和玻璃體炎癥，眼內(nèi)液細(xì)菌培養(yǎng)、細(xì)胞涂片檢查有助于診斷。年齡相關(guān)性黃斑變性發(fā)生脈絡(luò)膜新生血管的其他病變?nèi)绺叨冉暋⒐蜗x【鑒別診斷】 應(yīng)與中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、 病、血管樣條紋、藥物中毒相鑒別； 濕性年齡相關(guān)性黃斑變性有較多出血時(shí)應(yīng)與脈絡(luò)膜黑色素瘤鑒別。在青壯年發(fā)生的黃斑下 CNV多

40、考慮為特發(fā)性 CNV常為單眼，病灶較局限。視盤水腫【鑒別診斷】1. 假性視盤水腫： 除遠(yuǎn)視外，還見于視盤玻璃膜疣，其視盤小，不充血，血管未被遮蔽，有自發(fā)性視網(wǎng)膜靜脈搏動(dòng)，B超檢查可發(fā)現(xiàn)被掩藏的玻璃膜疣。2. 視神經(jīng)炎： 有傳入性瞳孔運(yùn)動(dòng)障礙，色覺減退，后玻璃體內(nèi)可見細(xì)胞，眼球運(yùn)動(dòng)痛。大 多數(shù)患者發(fā)病開始視力下降，常為單側(cè)。3. 缺血性視神經(jīng)病變： 視盤腫脹為非充血性，灰白，大多為單側(cè)，突然發(fā)生，有典型的視 野缺損。4. LEBER視神經(jīng)病變：常發(fā)生在10-30歲的男性，開始為單側(cè)，很快發(fā)展為雙側(cè)，迅速的進(jìn)行 性視力喪失 , 視盤腫脹伴有盤周毛細(xì)血管擴(kuò)張 , 以后發(fā)生視神經(jīng)萎縮 .5. 顱腦占位

41、性病變： 常有高顱壓臨床表現(xiàn)，顱腦 CT/MRI 可確診。卵黃樣黃斑變性（ Best ）病【鑒別診斷】1. 假性卵黃樣黃斑變性：此病病變一般比較小，大小約為1/3PD, EOG正常。熒光造影在中央凹周圍毛細(xì)血管滲漏。2. 黃斑部的炎癥： 如弓形蟲病， 當(dāng)卵黃樣物破碎后黃色物質(zhì)分散在黃斑部呈大小不等的片斷與炎癥相似，但炎癥在前房及玻璃體中有細(xì)胞，EOG正常，可以鑒別3. 玻璃膜疣： 多發(fā)的小卵黃樣病變與玻璃膜疣相似，但后者一般較小。熒光造影呈透見熒光，EOG正常。而卵黃樣病變較大，熒光造影呈低熒光（熒光遮擋），EOG異常。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤對不典型的病例，特別是有RD、出血、炎癥反應(yīng)時(shí)，應(yīng)注意鑒別診

42、斷，特別是Coats病和轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎等。Coats 病多發(fā)生于年齡稍大的男孩，多為單眼發(fā)病，病程緩慢。視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張、有大 片黃白色脂質(zhì)滲出及膽固醇結(jié)晶、多無鈣化是其特征。轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎見于兒童患傳染病后，有玻璃體膿腫形成，瞳孔呈黃白色，但炎癥為其特征。 此外，還應(yīng)與早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、永存原始玻璃體增生癥、先天性視網(wǎng)膜發(fā)育不全等鑒別。視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞 本病特征性是沿靜脈大片出血和靜脈高度迂曲擴(kuò)張，診斷較易。但需與以下眼底病鑒別 糖尿病視網(wǎng)膜病變： 多為雙眼發(fā)病， 出血不如靜脈阻塞者多且分布不同。 有明確的糖尿病史 和全身癥狀可以鑒別。低灌注視網(wǎng)膜病變：由頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或阻塞所致。因視網(wǎng)膜長期

43、慢性缺血，靜脈迂曲擴(kuò)張， 視網(wǎng)膜可有少量出血和微血管瘤形成，但出血較靜脈阻塞者少，且視網(wǎng)膜動(dòng)脈壓明顯降低， 常伴有全身癥狀如感覺異常、肢體癱瘓等可以鑒別。急性視網(wǎng)膜壞死本病發(fā)病急， 視網(wǎng)膜周邊部白色壞死病灶和小動(dòng)脈閉塞， 嚴(yán)重的全葡萄膜炎， 晚期發(fā)生視網(wǎng) 膜脫離可以診斷。但需與以下眼底病鑒別Behcet 病：該病病程緩慢，反復(fù)發(fā)作，且伴有口腔和生殖系統(tǒng)粘膜潰瘍和皮膚損害等全身 癥狀可以鑒別。弓形體脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎：眼底可見邊界清晰的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕病灶、結(jié)合弓形體血清試驗(yàn)可以鑒別。類肉瘤病： 呈現(xiàn)肉芽腫性葡萄膜炎和靜脈周圍炎， 有典型眼底改變和全身類肉瘤改變特征以 資鑒別。Coats 病，又名視

44、網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 好發(fā)于男性兒童，常為單眼，視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張扭曲，毛細(xì)血管梭形膨脹，呈囊狀或球形，視 網(wǎng)膜大片黃白色硬滲，可見發(fā)亮的膽固醇結(jié)晶，黃斑可有硬性滲出，或盤狀瘢痕。 常伴有廣 泛的滲出性視網(wǎng)膜脫離。需與以下眼底病鑒別 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、眼內(nèi)炎等。 中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變是由于視網(wǎng)膜色素上皮層功能損害， 形成以黃斑部或附近視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮局限性漿液性脫離 為特征的常見黃斑疾病。需與以下眼底病鑒別 周邊部視網(wǎng)膜脫離：黃斑部受到波及時(shí)常易誤診為中漿，散瞳詳查眼底周邊部即可鑒別。黃斑囊樣水腫：各種原因引起的黃斑囊樣水腫，根據(jù)黃斑部OCT FF

45、A晚期可見典型的花瓣?duì)顭晒夥e存，可資鑒別。VKH急性期黃斑部多灶性滲出性脫離可出現(xiàn)中漿的表現(xiàn)，但此病有明顯的VKH雙眼發(fā)作、全葡萄膜炎及全身體征，可資鑒別。眼鼻相關(guān)專科急性淚囊炎：【診斷】1. 急性淚囊炎是由毒性較強(qiáng)的紉菌感染所致2. 初期局部紅腫、疼痛、頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛3. 數(shù)日后紅腫局限，淚囊區(qū)出現(xiàn)膿點(diǎn)并自皮膚面潰破，炎癥減徑。有的可形成淚囊瘺管。4. 嚴(yán)重時(shí)覺寒顫、發(fā)熱以及外周血白細(xì)胞增多【鑒別診斷】1. 麥粒腫： 下瞼內(nèi)眥部麥粒腫，表現(xiàn)為眼瞼內(nèi)眥部紅腫熱痛。鑒別點(diǎn)：麥粒腫患者一般淚道 沖洗通暢，淚囊指壓未見異常分泌物。2. 眼瞼蜂窩織炎： 眼瞼紅腫比較彌散，毒血癥狀較重，淚道沖洗通

46、暢可鑒別3. 慢性淚囊炎： 一般有慢性溢淚、溢膿病史，局部無紅腫熱痛等急性炎癥表現(xiàn)。4. 急性結(jié)膜炎： 患者亦有溢淚、眼分泌物增多等癥狀，淚道沖洗通暢可鑒別慢性淚囊炎 慢性淚囊炎臨床上較常見。老年人、黃種人和女性多發(fā)。【分類】1. 卡他性淚囊炎 ：表現(xiàn)為淚溢，與單純淚道阻塞相似，伴有內(nèi)眥部結(jié)膜充血和刺激癥狀， 沖洗淚道有粘液分泌物回流，有時(shí)可部分通暢。2 粘液囊腫：淚囊壁失去張力而擴(kuò)張，分泌物在淚囊內(nèi)積聚形成囊腫。在內(nèi)眥韌帶下方一有 波動(dòng)的突起， 擠壓時(shí)有膠凍樣透明或乳白色的粘性分泌物從淚小管回流或壓入鼻腔。 一旦因 為炎癥使上下淚小管閉寒 囊腫將繼續(xù)擴(kuò)張， 在皮下形成相當(dāng)大的略呈藍(lán)色的囊性腫

47、塊， 但 不與皮膚粘連。3、慢性淚囊炎：是儲(chǔ)留在淚囊內(nèi)分泌物積聚，細(xì)菌繁殖，引起淚囊壁炎癥。分泌物初為粘 液牲，以后變成膿性， 壓迫淚囊區(qū)時(shí)有黃色粘稠膿液回流， 且經(jīng)常排入結(jié)膜囊， 成為感染源。 慢性淚囊炎可由急性淚囊炎演變而來， 也可反復(fù)急性發(fā)作。 慢性淚囊炎的囊壁由于慢性炎癥 而增厚，加之膿液幟聚， 囊壁擴(kuò)張， 形成類似粘液囊腫的化膿性囊腫。 膠性分泌物排人結(jié)膜 囊，引起結(jié)膜炎和濕疹性瞼緣炎。【診斷】1、溢淚，內(nèi)眥部皮膚有濕疹。2、從淚點(diǎn)自行濫出或淚囊區(qū)受擠壓時(shí)排出粘液性或膿性分秘物。3、淚道沖洗時(shí)，沖洗液由原淚點(diǎn)或上淚點(diǎn)流出，有粘性或膿性分泌物被沖出。【鑒別診斷】1、單純性淚道狹窄或阻塞

48、： 患者亦有溢淚癥狀，卡他性淚囊炎與其不易區(qū)別，但沖淚道 有分泌物回流可鑒別2、細(xì)菌性角結(jié)膜炎： 患者一般亦有流淚、流膿等癥狀。淚道沖洗通暢可鑒別3、淚囊腫瘤： 淚囊腫瘤早期診斷極為重要，對原因不明的淚道狹窄或阻塞應(yīng)提高否惕。 在對堵塞的淚道探通后， 其淚溢癥狀不改善者應(yīng)高度懷疑， 如擠壓淚囊部有黃水或血水自淚 點(diǎn)溢出者，惡性腫瘤之可能性更大。對可疑的病例應(yīng)行CT 檢查。具體有待病理組織檢查4、內(nèi)眥部的皮樣囊腫和皮脂腺囊腫 ：一般較表淺，其淚道通暢可鑒別。5、篩竇或額竇囊腫： 腫塊一般位于內(nèi)眥韌帶以上，淚道沖洗通暢，結(jié)合影像學(xué)檢查可鑒別甲狀腺相關(guān)眼病 TAOTAO 是眼眶最常見的疾病之一。 過

49、去命名較多加甲狀腺眼病、 甲狀腺毒性眼病、 內(nèi)分泌性眼 肌病變等。 為區(qū)分單純有眼征與同時(shí)伴有甲狀腺功能亢進(jìn)者， 習(xí)慣上特具有眼部癥狀同時(shí)伴 甲狀腺功能亢進(jìn)者稱為 Grave眼病，而無甲狀腺功能亢進(jìn)及其病史者稱為眼型Grave病。而 Weetman 認(rèn)為最好稱之為甲狀腺相關(guān)眼病，以強(qiáng)調(diào)該病除具有眼部體征外，還伴隨不同 程度的甲狀腺癥狀。【鑒別診斷】TAO 的三大特點(diǎn)是眼瞼遲縮、眼球突出和眼外肌肥大。鑒別診斷主要應(yīng)從這三個(gè)方面加以區(qū)別。1. 眼瞼退縮：除TAO眼瞼退縮外，有16種非甲狀腺因素均可引起眼瞼退縮。詳細(xì)詢間病史、仔細(xì)檢查眼部，方能查出眼瞼退縮原因。如上瞼下垂患者，為睜大該眼，用力向上方

50、 看時(shí)，發(fā)放過多的神經(jīng)興奮達(dá)對側(cè)健眼，使其上瞼收縮，瞼裂過大，類似于TAO 病上瞼退縮，但無下落遲緩。 此時(shí)檢查下垂的上瞼時(shí)， 發(fā)現(xiàn)提上瞼提肌功能差， 若病人出生后瞼裂小 為先天性瞼下垂。受過外傷為外傷性上瞼下垂，上瞼水腫為機(jī)械性上瞼下垂。2. 眼球突出：很多眼眶病都可引起眼球前突，TAO雙眼突度多不對稱.差值常小于3mm ,但多不超過7mm，眼眶腫瘤常為單眼且突眼度隨腫瘤發(fā)展加大，可出現(xiàn)雙眼極不對稱而超過7mm。TAO常為軸性眼球前突伴限制性活動(dòng)受限，而淚腺腫瘤向內(nèi)下方向突出，額篩囊 腫引起眼球向外下方突出等。3. 眼外肌肥大： 很多全身和眼部病變可導(dǎo)致眼外肌肥大。眼眶炎性假瘤常見4 種類型

51、，淚腺腫大、 眼眶彌漫性炎癥、鞏膜炎和眼肌炎，常為急性發(fā)作，可表現(xiàn)為眼眶深部疼痛眼球前突，伴眼瞼紅腫或紅斑，上瞼下垂。而 TAO 的眼球前突，通常伴眼瞼腫脹，上瞼退縮，砂樣異物感等。CT掃描，TAO的限外肌肌腹肥大，肌鍵不肥大。眼眶炎性假瘤的眼外肌不 規(guī)則腫大， 肌腹肌健同時(shí)受累， 眼環(huán)增厚等。 海綿竇、頸動(dòng)脈瘺可致患者眼球前突和眼外肌 輕度肥大，可出現(xiàn)眼球搏動(dòng)，眼眶可聞及雜音，眼內(nèi)壓升高。有特殊的外眼體征，結(jié)膜淺層 靜脈擴(kuò)張直達(dá)角膜緣； 血液較鮮紅，形成所謂小動(dòng)脈化的紅眼， 查房角可見施氏管充血。 CT 檢查除眼外肌肥大外， 還發(fā)現(xiàn)眼上靜脈增粗和其他血管擴(kuò)張畸形， MRI 顯示更為清楚。這些

52、 發(fā)現(xiàn)均可與 TAO 相鑒別。外傷性視神經(jīng)病變【診斷】1. 病史直接損傷多有眼部的外傷史，間接性損傷多繼發(fā)于顱面部外傷，典型損傷發(fā)生于額外側(cè)額區(qū)， 40%-72& 患者有意識(shí)喪失。2. 視力多數(shù)患者的視力常顯著降低。3. 瞳孔對光反射對于單眼損傷患者，瞳孔對光反射異常是診斷的必要條件。用雙眼交替閃光刺激時(shí)，可出現(xiàn) MG 瞳孔。4. 眼底鏡檢查 前段視神經(jīng)損傷會(huì)產(chǎn)生視網(wǎng)膜循環(huán)障礙，表現(xiàn)為前部缺血性視神經(jīng)痛變或靜脈阻塞。 部分視神經(jīng)撕脫會(huì)在眼底視乳頭損傷部位產(chǎn)生血環(huán)， 撕脫區(qū)凹陷發(fā)暗， 血管在 距視盤很遠(yuǎn)處即中斷。 全部視神經(jīng)撕脫視盤像無底的洞， 周圍嚴(yán)重的挫傷改變， 血管幾乎完 全看不見。而后段

53、視神經(jīng)損傷患者早期視盤基本壓常，36 個(gè)月后視盤蒼白。視神經(jīng)鞘內(nèi)出血可產(chǎn)生視乳頭水腫，視網(wǎng)膜前或視網(wǎng)膜下出血5. 視野檢查 視神經(jīng)眼內(nèi)段損傷出現(xiàn)以盲點(diǎn)為中心的弓形暗點(diǎn)。 其余的視野損傷表觀為 中央或旁中心暗點(diǎn)以及神經(jīng)纖維束改變6. 視覺誘發(fā)電位（VEP） VEP出現(xiàn)P 100潛時(shí)延長；振幅降低或波形消失。有P 100波形患者 90%視力可以提高，而無 P100 波形者提示預(yù)后不良。【鑒別診斷】1. 視網(wǎng)膜震蕩傷： 患者一般有鈍挫傷病史，有一過性的視力下降，黃斑區(qū)血管一般無明顯改變，視網(wǎng)膜水腫偶伴有視網(wǎng)膜或視網(wǎng)膜前出血。水腫消退后可見色素紊亂。ERG異常。2. 視網(wǎng)膜挫傷： 患者一般有鈍挫傷病史

54、，視網(wǎng)膜可見出血，黃斑區(qū)網(wǎng)膜水腫明顯，ERG異常等3. 外傷性黃斑裂孔： 一般有鈍挫傷病史，眼底檢查可見眼底外科1 、玻璃體積血鑒別診斷1增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變：有長期的糖尿病病史，導(dǎo)致新生血管在玻璃體后界面與視網(wǎng)膜 之間的潛在間隙中增殖形成一平的膜， 典型的新生血管膜往往與視盤或上下血管弓相連， 可 引起玻璃體積血和牽拉性視網(wǎng)膜脫離。2. 視網(wǎng)膜靜脈阻塞：多發(fā)生于中、老年人，有高血壓、動(dòng)脈硬化、血流動(dòng)力學(xué)異常等病史，對側(cè)眼常有視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化表現(xiàn)，靜脈高度迂曲擴(kuò)張及沿靜脈出血等。非缺血型FFA顯示無或少量毛細(xì)血管無灌注區(qū)，缺血型FFA顯示大量毛細(xì)血管無灌注區(qū)，常伴新生血管。3. Eales病:

55、多見于年輕男性，雙眼先后發(fā)病，不明原因的視網(wǎng)膜周邊血管出血，導(dǎo)致玻璃 體積血，視力無痛性急劇下降， 但數(shù)日后大部分出血戲劇性被吸收，視力可恢復(fù)正常， 靜脈 旁白鞘為本病的特征性改變。4. 年齡相關(guān)性黃斑變性（濕性）：玻璃體積血前已有視力下降，對側(cè)眼多可見黃斑部玻璃膜 疣和色素改變等退行性改變及滲出性或出血性盤狀脫離， 熒光素血管造影可見視網(wǎng)膜下新生 血管，熒光滲漏，出血病例有遮蔽熒光。5. Terson綜合征:由于突然的顱內(nèi)壓升高，視網(wǎng)膜小血管破裂出血，導(dǎo)致內(nèi)界膜與視網(wǎng)膜 的劈裂分離。如出血量不多，血液積存于視網(wǎng)膜層間，則視力下降不明顯； 但出血量大時(shí)可 以造成內(nèi)界膜的撕裂，積血大量涌入玻璃體

56、內(nèi)，則視力下降急劇。2、視網(wǎng)膜脫離 鑒別診斷：1. 滲出性視網(wǎng)膜脫離：一般有葡萄膜炎、眼部腫瘤或血管性疾病等，存在可移動(dòng)性視網(wǎng)膜下 積液， 視網(wǎng)膜脫離部位隨體位改變而改變，脫離的視網(wǎng)膜光滑，呈明顯的球形，無視網(wǎng)膜裂 孔。2. 孔源性視網(wǎng)膜脫離：多見于有高度近視、玻璃體液化或有眼部外傷史的病人，有明確的視 網(wǎng)膜裂孔， 圓孔多位于周邊， 合并視網(wǎng)膜退行性改變， 馬蹄形裂孔多位于玻璃體視網(wǎng)膜粘連 處，視網(wǎng)膜波浪狀隆起。3. 牽拉性視網(wǎng)膜脫離：脫離的視網(wǎng)膜顯得表面光滑而向下凹，視網(wǎng)膜固定，脫離很少延至鋸 齒緣，可見明顯增殖條索牽拉視網(wǎng)膜隆起，多見于糖尿病性視網(wǎng)膜病變，視網(wǎng)膜靜脈阻塞，Eales 病，早

57、產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變等4 外傷性視網(wǎng)膜脫離 ： 患者一般有明確的眼外傷病史， 傷后出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離且由眼外傷所致（視網(wǎng)膜劈裂 ： 常常是雙側(cè)的，可以出現(xiàn)視網(wǎng)膜血管鞘和在高起的劈裂腔內(nèi)壁出現(xiàn)雪片或結(jié) 霜樣改變，劈裂位于外叢層。劈裂腔呈圓頂狀，表面光滑，位于顳側(cè)，尤其是顳下，鞏膜頂 壓會(huì)產(chǎn)生蒼白效應(yīng)。視野檢查有絕對暗點(diǎn)。）3、黃斑裂孔鑒別診斷1 特發(fā)性黃斑裂孔 ： 多見于大于 50 歲的老年女性，為一圓形或橢圓形邊緣銳利的孔洞，大 小多為1/41/2PD，基底暗紅色，有一半透明的蓋膜，與局部增厚的玻璃體后界膜粘連， 裂孔邊緣常見一圈視網(wǎng)膜下積液圍繞，裂孔底部可見散在的黃色小點(diǎn)沉著。2 高度近視黃斑裂孔 ： 多見有大范圍的視神經(jīng)盤周圍脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮， 黃斑區(qū)視網(wǎng)膜多為 一片白區(qū)，又稱為白孔或萎縮孔。3 外傷性黃斑裂孔 ： 患者一般有明確的眼外傷病史， 傷后出現(xiàn)黃斑裂孔且由眼外傷所致，