1、首次病程記錄 2012 年 10 月 09 日 09 時 40 分患者羅紅霞，女， 40 歲，因“頸部僵痛伴雙上肢竄痛麻木一周，加重一天”入院。患者于一周前清晨起床時無明顯誘因出現頸部僵痛伴上肢竄痛麻木，頭有沉重感，惡寒畏 風，無發熱、惡心、嘔吐，院外未做任何治療，自行休息五日，無明顯好轉，于一天前加重，晝 輕夜重，夜間疼痛明顯，今日遂來我院門診求診，以“項痹病”收入住院。入院癥見：患者頸部 僵痛，活動不利，頸脊柱無側凸，生理曲度變直，前屈，后伸，左右側屈和左右旋轉等活動功能 部分受限，引出頸部疼痛加重，上肢怕冷，無發熱、惡心、嘔吐。舌脈象：舌質淡紅，苔薄白， 脈弦緊。起病以來，神清，精神一般

2、，納差，眠差，二便正常，體重無明顯變化。否認有手術、外傷、輸血、傳染病等病史，否認有藥物及食物過敏史。 , 既往體健 體格檢查T:36.8 P:60次/ 分 R:20次/ 分BP:110/75mmHg神清，精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查體合作。全身皮膚及粘膜未見黃染 及紫斑。全身淺表淋巴結未觸及腫大。雙側瞳孔等大等圓, 直徑 3mm,對光反射靈敏。伸舌居中，咽部無明顯充血，扁桃體不大，頸部壓痛明顯，活動度減小。心肺未見明顯異常。腹平軟，肝膽 脾肋下未觸及，無壓痛及反跳痛。雙腎區無壓痛及叩擊痛。脊柱及四肢無畸形，雙下肢無紅腫。 神經系統正常 , 生理反射存在，病理反射未引出。望診：神

3、清，精神一般，表情痛苦，急性面容，舌質淡紅，苔薄白。聞診：無特殊異味。切診：脈弦緊。專科檢查：頸部棘突旁壓痛明顯，頸脊柱無側凸，生理曲度變直，前屈，后伸，左右側屈 和左右旋轉等活動功能部分受限 , 活動度減少，雙側椎間孔擠壓試驗 (+), 臂叢神經牽拉試驗 (+), 壓叩頂試驗 (-), 余病理反射未引出。 門診資料：暫缺。 初步診斷：中醫診斷： 1. 項痹病(風寒痹阻)頸椎病(神經根型) 1. 西醫診斷：中醫辨病辨證依據： 四診合參， 結合祖國傳統中醫學之理論， 患者以頸部僵痛伴雙上肢竄痛麻木 為主癥，故歸屬祖國傳統醫學 “項痹”范疇。患者夜臥受涼， 風寒入侵， 致頸部肌肉、 筋脈痙攣， 脈

4、絡不通，故不通則痛，出現頸部僵痛伴雙上肢麻木活動受限。舌質淡，苔薄白，脈弦緊，此為 外感風寒之象，故此病癥為風寒痹阻。西醫診斷依據： 1、患者，羅紅霞， 女，40 歲。以“頸部僵痛伴雙上肢竄痛麻木一周， 加重一天” 收入住院。 2、查體：體溫 36.8 ，脈搏 :60 次/ 分，呼吸 :20 次/ 分，血壓 110/75mmHg。頸部棘 突旁壓痛明顯，頸脊柱無側凸，生理曲度變直，前屈，后伸，左右側屈和左右旋轉等活動功能部 分受限 , 活動度減少，雙側椎間孔擠壓試驗 (+), 臂叢神經牽拉試驗 (+), 壓叩頂試驗 (-), 余病理反 射未引出。 鑒別診斷：中醫鑒別： 與肩凝癥相鑒別，臨床見肩部

5、竄通，遇風寒痛増，得溫痛緩，畏風惡寒，或肩部有沉 重感，關節活動受限。舌淡，舌苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊，故可鑒別。西醫鑒別： 與偏頭痛相鑒別，典型偏頭痛的發作先兆是視力障礙，如出現閃彩、暗點等，之后出 現劇烈偏頭痛， 疼痛常在顳、 額、眼眶處， 為脹痛、 跳痛， 可伴有惡心、 嘔吐、 眩暈出汗等癥狀， 每次發作持續數小時，隨后癥狀消失，可有家族史，影像學 CT 可助鑒別。診療計劃：1. 本病符合項痹的診療方案，實施項痹的診療方案。2. 專科 II 級護理，普食。3. 完善相關輔助檢查，待結果回報后再行調整治療方案。4. 中醫治療予以祛風散寒，祛濕通絡為治則，給予“羌活勝濕湯加減”治療，全方以羌

6、活、獨活 祛風除濕，通利關節共為君藥，臣以防風、藁本入太陽經，祛風勝濕，佐以川芎、蔓荊子活血行 氣、祛風止痛，使以甘草調和諸藥。擬方如下：羌活 15 克獨活 15 克防風 15 克藁本 10 克炙甘草 15 克 川芎 15 克蔓荊子 15 克共三劑，日一劑，中煎取汁 300ml ，分三次餐后溫服。5. 給予中成藥頸復康沖劑口服，日 2 次，一次 2 袋，用于祛風散寒，通絡止痛等治療。6. 中醫特色治療：針灸治療，取穴隨癥調整；推拿手法治療；頸肩部阿是穴拔罐治療；頸椎牽引 治療；中藥“骨傷痹痛液”痛點外擦等治療。隨癥調整。健教宣傳：休息，保暖，保持心情舒暢，本病可治愈。 7.醫師手簽名： 醫師簽

7、名：趙愛發2012年10月 10日 10時 00分 袁良勇主治醫師查房記錄 患者入院第二天，仍訴頭有沉重感，頸部僵痛，雙上肢麻木，頸部活動仍受限，無明顯好轉。不 能入睡，生活質量受到嚴重影響。查體：頸部棘突旁壓痛明顯，頸脊柱無側凸，生理曲度變直， 前屈，后伸，左右側屈和左右旋轉等活動功能部分受限, 活動度減少，雙側椎間孔擠壓試驗(+),臂叢神經牽拉試驗 (+), 壓叩頂試驗 (-), 余病理反射未引出。 舌脈象：舌質淡紅， 苔薄白， 脈弦緊。 入院輔助檢查：頸椎 CT示：頸椎生理曲度變直， C4-C7有退行性改變， C5-C6 椎間盤向后突出。 余未見明顯異常。今袁良勇主治醫師在調閱病歷， 仔

8、細檢查，解析病情后指出： 患者以頸部僵痛 及雙上肢麻木竄痛，活動受限為主癥。結合患者諸癥狀，符合項痹病(風寒痹阻)的診斷。處理： 1. 繼續予以“祛風散寒，祛濕通絡”治療，給予“羌活勝濕湯加減” ，全方以羌活、獨活 祛風除濕，通利關節共為君藥，臣以防風、藁本入太陽經，祛風勝濕，佐以川芎、蔓荊子活血行 氣、祛風止痛，使以甘草調和諸藥。擬方如下： 羌活 15 克 獨活 15 克防風 15 克 藁本 10 克炙甘草 15 克 川芎 15 克 蔓荊子 15 克 日一劑，中煎取汁 300ml, 分三次餐后溫服。2. 余治療方案暫時不變，密切觀察患者病情變化情況，請上級醫師指導診治。醫師手簽名： 醫師簽名

9、：趙愛發2012年10月 11日 10時 00分徐澤彷科主任醫師查房記錄今日徐澤彷科主任醫師查房：患者訴頸部僵痛稍減輕，但好轉不明顯， 頸部活動仍受限，雙上肢 麻木無明顯好轉，夜晚無法入睡，生活質量受到嚴重影響。病史匯報如下：1. 患者，女性， 40 歲，因“頸部僵痛伴雙上肢竄痛麻木一周，加重一天”入院。2. 患者于一周前清晨起床時無明顯誘因出現頸部僵痛伴上肢竄痛麻木，頭有沉重感，惡寒畏風， 無發熱、惡心、嘔吐，院外未做任何治療，自行休息五日，無明顯好轉，于一天前加重，晝輕夜 重，夜間疼痛明顯， 今日遂來我院門診求診， 以“項痹病” 收入住院。 入院癥見： 患者頸部僵痛， 活動不利，頸脊柱無側

10、凸，生理曲度變直，前屈，后伸，左右側屈和左右旋轉等活動功能部分受 限，引出頸部疼痛加重， 上肢怕冷， 無發熱、惡心、嘔吐。舌脈象：舌質淡紅， 苔薄白，脈弦緊， 起病以來，神清，精神一般，納差，眠差，二便正常，體 重無明顯變化。 3. 既往體健 , 否認有手術、外傷、輸血、傳染病等病史，否認有藥物及食物過敏史。4. 查體：體溫： 36.8 ,脈搏:60 次/分,呼吸:20 次/分, 血壓:110/75mmHg，神清，精神一般，急 性面容，表情痛苦，步入病房，查體合作。全身皮膚及粘膜未見黃染及紫斑。全身淺表淋巴結未 觸及腫大。 雙側瞳孔等大等圓 ,直徑 3mm,對光反射靈敏。 伸舌居中， 舌質淡，

11、舌苔薄白， 脈象浮， 咽部無明顯充血，扁桃體不大，頸部壓痛明顯，活動度減小。心肺未見明顯異常。腹平軟，肝膽 脾肋下未觸及，無壓痛及反跳痛。雙腎區無壓痛及叩擊痛。脊柱及四肢無畸形，雙下肢無紅腫。 神經系統正常 , 生理反射存在，病理反射未引出。5. 專科檢查：頸部棘突旁壓痛明顯，頸脊柱無側凸，生理曲度變直，前屈，后伸，左右側屈和左 右旋轉等活動功能部分受限 , 活動度減少，雙側椎間孔擠壓試驗 （+）, 臂叢神經牽拉試驗 （+）, 壓叩 頂試驗 （-）, 余病理反射未引出。6. 輔助檢查： 三大常規， 肝、腎功能， 血糖、血脂、 血沉、 C-反應蛋白， 心電圖均未見明顯異常。 頸椎 CT示：頸椎生

12、理曲度變直， C4-C7 有退行性改變， C5-C6 椎間盤向后突出。 余未見明顯異常。 徐澤彷科主任醫師聽取病史并查看病人后分析：1. 患者病情于一天前急性加重，頸項僵痛伴有上肢反射疼痛麻木， 持物無力， 頭有沉重感， 頸部 功能活動明顯受限。項痹病的治療要依循“實則瀉之、虛則補之、瘀則通之、結則散之、寒則熱 之；不盛不虛以經取之”的治療原則。2. 針灸治療： 針刺取穴原則以局部取穴與循經取穴相結合為主， 并配合辯證結果而施以相應穴位， 根據患者疼痛部位及疼痛放射走向取穴。 主要穴位：頸項部局部取穴為主，頸三針（天柱、百勞、大杼） 、大椎、頸椎夾脊、肩 背穴、阿是穴等。 功效：祛風散寒，舒經

13、通絡。 操作方法：大椎穴直刺 11.5 寸，使針感向肩臂部傳導；夾脊穴直刺或向頸椎斜刺，施 平補平瀉法，使針感向項、肩臂部傳導；其他穴位按常規針刺。3. 推拿治療：（1）取穴：風池、風府、肩井、天宗、曲池、手三里、小海、合谷等穴。（2）手法：滾法、按法、揉法、拿法、拔伸法、拔伸旋轉法、搓拿法、揉搓法等。（3）操作： 患者取坐位， 醫者立于其后， 用拇指指腹與中指指腹同時按揉風池穴 1分鐘， 中 指指腹對稱用力拿捏頸項兩旁的軟組織由上而下用拇指指腹與食、從風池穴起至頸根部， 操作 5 分鐘左右。隨后用滾法放松頸肩部、上背部及上肢的肌肉5 分鐘左右。 然后做頸項部拔伸法， 醫者兩前臂尺側放于患者兩

14、肩部并向下用力， 雙手拇指頂 按在風池穴上方，其余四指及手掌托住下頜部，囑咐患者身體下沉，術者雙手向上用力，前臂與 手同時向相反方向用力，把頸牽開，邊牽引邊使頭頸部前屈、后伸及左右旋轉。 提拿患者兩側肩井并拿揉患肢， 以肱二頭肌和肱三頭肌為主， 用多指橫撥腋下臂 叢神經分支，使患者手指有串麻感為宜。 牽抖患側上肢 23 次，最后拍打肩背部和上肢，使患者有輕快感為宜。4. 對癥處理：神經根型頸椎病：點按大椎、頸根穴（肩井前2 寸凹陷處） 、神門，時間各一分鐘。5. 手法辯證操作： 風寒痹阻型：沿足少陰膽經、督脈、足太陽膀胱經循經拿風池、肩井穴各一分鐘；橫擦大 椎至肺俞穴，以透熱為度；自上而下直擦

15、背部督脈、兩側膀胱經至皮膚微紅。 重點采用循經拿風池、肩井穴等穴，以疏風散寒通絡。6. 素問 痹論曰：“五臟皆有合， 病久不去者， 內舍于其合也。 故骨痹不己， 復感于邪， 內舍于肝。”；“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者 為著痹也” ；“痛者，寒氣多也，有寒故痛也。 ”故本病以“祛風散寒，祛濕通絡”為法。給予中 藥湯劑“羌活勝濕湯加減” ，徐主任指出：患者癥狀無明顯好轉，中藥方劑有所調整，全方需增 加葛根揉筋緩急止痛，桂枝、白芍調和營衛，通暢經脈氣血。全方以羌活、獨活祛風除濕，通利 關節共為君藥，臣以防風、藁本入太陽經，祛風勝濕，佐以川芎、蔓荊子、葛根活

16、血行氣、祛風 止痛，桂枝、白芍調和營衛，通暢經脈氣血，使以甘草調和諸藥。擬方如下： 羌活 15 克 獨活 15 克 防風 15 克 藁本 10 克炙甘草 15 克 川芎 15 克 蔓荊子 15 克 葛根 20 克 桂枝 15 克 白芍 15 克 共三劑，日一劑，中煎取汁 300ml ，分三次餐后溫服。7. 給予中成藥頸復康沖劑口服，日 2 次，一次 2 袋，用于祛風散寒，通絡止痛等治療。8. 其他治療： （ 1）拔罐療法：根據疼痛部位及關節周圍拔罐。隔日治療一次，每次留罐10分鐘， 5次為一療程。 （2）頸椎牽引治療：頸椎牽引時間及重量均以病人的體質、牽引中的耐受 程度而定，一般以 35 公斤

17、開始，逐漸增加。每日治療 12 次，每次 1030 分鐘， 5）中藥“骨 傷痹痛液”祛風止痛治療，痛點外擦，每日一次，每次一小時， 3 次為一療程。 （5 次為一療程。9. 患者對病情未給予重視，導致病情加重，難以達到速效，故痛勢緩解不明顯，需同時加 用其他外治法共同作用，綜合治療以增強治療效果如選用中藥熱奄包治療、理療等。（1 ）中藥熱奄包治療： 患者俯臥位， 中藥包蒸熱后敷于頸項部， 熱度要維持在 40 左右， 每日 1 次，每次 20 分鐘。（ 2）理療：微波透熱電極放置頸項部阿是穴，溫熱量。每日 1 次。每次 20 分鐘， 5 次為1 療程。三日診斷：中醫診斷： 1. 項痹病（風寒痹阻

18、）西醫診斷： 1. 頸椎病（神經根型）醫師手簽名： 醫師簽名：趙愛發2012年10月 14日 10時 00分今日查房 , 一般情況可 , 生命體征穩定 , 患者訴經過幾天系統治療后 , 頸部僵痛減輕明顯 , 頸部活動明顯好轉 , 雙上肢麻木減輕。查體 : 頸部棘突旁稍壓痛，頸脊柱無側凸，生理曲度變直， 前屈，后伸，左右側屈和左右旋轉等活動功能稍受限 , 雙側椎間孔擠壓試驗 （+-）, 臂叢神經牽拉試 驗（+-）, 壓叩頂試驗 （-）, 余病理反射未引出， 但不影響日常生活質量。 舌脈象： 舌淡紅， 苔薄白， 脈弦。根據目前病情情況表明：患者病情好轉明顯，說明前階段治療方案正確，增加湯藥三劑，

19、繼續口服不變，擬方如下：藁本 10 克蔓荊子 15 克 葛根 20 克羌活 15 克 獨活 15 克 防風 15 克 炙甘草 15 克 川芎 15 克 桂枝 15 克 白芍 15 克日一劑，中煎取汁 300ml ，分三次餐后溫服。 繼續維持前階段治療方案暫時不變。醫師手簽名： 醫師簽名：趙愛發 2012年10月 17日 10時 00分 袁良勇主治醫師查房記錄 今日查房，一般情況可，生命體征穩定，無其他特殊不適，患者訴頸部僵痛進一步減輕，活動輕 微受限，雙上肢麻木消失。查體：頸脊柱無側凸，生理曲度變直，前屈，后伸，左右側屈和左右 旋轉等活動功輕微受限， 雙側椎間孔擠壓試驗 (-), 臂叢神經牽拉試驗 (-), 壓叩頂試驗 (-), 余病理 反射未引出。舌脈象：舌淡紅，苔薄白，脈弦。今袁良勇主治醫師在調閱病歷，仔細檢查，解析 病情后指出：患者目前處于治療恢復期，屬于神經根型頸椎病，經過系 統治療后好轉明顯，應注意觀察患者病情。具體治療如下：1. 推拿治療：頸肩部揉按 5 到 10 分鐘。頸兩側的點按法與彈撥，重點在痛點操作。頸 椎側扳法，患者頸椎生理曲度變直，讓患者仰臥位，肩與床邊齊，醫者坐于患者頭前，一手托枕 部，一手扶其下頜， 一助手站于患者體旁， 雙手分扶患者兩肩， 相對牽引， 托枕部一