1、眩暈的診斷與鑒別 9 、八 刖言 眩暈是常見的臨床癥狀，是眾 多復雜的眩暈性疾病所共有的一種 臨床表現。眩暈性疾病涉及到多個 學科。女性多于男性，老年人多于 年輕人其發病有增多趨勢。 耳的平衡生理 身體維持平衡是由前庭、 視覺和本體感覺三個系統協調 完成的，其中以前庭系統最重 要。前庭感受器包括3個半規 管、橢圓囊和球囊。 半規管生理 ?半規管的末梢感受器為壺腹嵴。 ?壺腹嵴感受角加（減）速運動的刺激。 ?當內淋巴隨頭部的旋轉而流動時，壺 腹嵴的毛細胞受刺激產生神經沖動。 耳石器生理 ?橢園囊、球囊的末梢感受器為囊斑 （耳石 器）。 ?耳石器感受直線加（減）速運動的刺激。 ?當耳石在運動中發生

2、偏移，剌激毛細胞產 生神經沖動并傳入中樞，報告平衡訊息， 中樞反射性發岀平衡調節反應。 前庭感受器 橢園囊斑 :耳石膜 直線加速 球囊斑: 耳石膜 直線加速 壺腹嵴: 嵴帽 角加速度 前庭感受器的生理 壺腹嵴和囊斑均有毛細胞 分布，頭位的變化可引起毛細 胞纖毛彎曲而使其興奮，實現 機械電轉換功能，向各級前 庭中樞傳導電信號。 眩暈的定義 眩暈（vertigo）是機體對空間定位障礙而 產生的一種運動性或位置性錯覺。 人體平衡系統 前庭系統視覺系統本體感覺系統 眩暈分類 周圍性眩暈（7387% ） 前庭性眩暈什心日/ 1-中樞性眩暈（710% ） 非前庭性眩暈 （6 15% ） 前庭周圍性眩暈：

3、病變在耳蝸前庭：如梅尼埃病，前 庭藥物中毒，伴有眩暈的突發性耳聾等 病變在前庭：如良性陣發性位置性 眩暈，暈動病，前庭神經元炎等 前庭中樞性眩暈： 全身的某些病變累及前庭中樞，包括 1. 血管性；如椎基底動脈供血不足，小腦 出血等。 2. 腫瘤、外傷、變性疾患；如蛛網膜炎， 腦膜炎，腦瘤，腦干腫瘤，腦干腦炎等。 非前庭性眩暈： *眼源性眩暈（眼肌麻痹，青光眼，屈光不正, 虹膜炎、視網膜炎等） *頸源性眩暈（各類頸部疾病） *血液和心血管系統疾病引起的眩暈（高血壓、 低血壓、貧血等） *內分泌系統疾病性眩暈（更年期等） *精神性疾病引起的眩暈（神經衰弱、癔病等） 周圍性眩暈的一般特征: *突發性

4、眩暈，持續時間短，持續數分至數小 時，常反復發作。 *程度較劇烈，伴耳鳴、耳聾及惡心嘔吐。 *頭位或體位變動時眩暈加重。 *無意識障礙。 *眼震為水平旋轉或旋轉性，與眩暈方向一致 *可岀現前庭重振現象，很少有優勢偏向。 *平衡試驗出現傾倒（Romberg氏征陽性），且傾 倒方向與眼震的慢相一致。 中樞性眩暈的一般特征: ”緩慢起病，持續時間較長，持續數日、數月或 數年。患者自覺頭重腳輕，悠悠忽忽，多向一 側移動感。 *程度較輕，多無耳部癥狀而伴中樞癥狀。 *與頭位或體位變動無關。 *可有意識障礙。 *眼震粗大，垂直或斜行，方向多變。 *可岀現前庭減振現象，有向患側的優勢偏 向。 *平衡試驗如岀

5、現傾倒側與眼震慢相不一致。 非前庭性眩暈： *功能性疾病引起的眩暈，經常性，無規律， 形式多變，如暈暈忽忽不穩感，失定位感，空 虛感等； *器質性疾病引起的眩暈：消化和植物神經系 統引起的惡心、嘔吐多岀現在眩暈之前。眼 病眼肌和視動系統疾病引起的視覺疲勞后岀 現眩暈，多見于眼肌麻痹的患者，常伴有復 視，如遮蓋患側眼睛，眩暈即能消失為特 點。 梅尼埃病 定義：膜迷路積水為基本病 理基礎、發作性眩暈、耳 聾、耳鳴和耳脹滿感為特征 的特發性內耳疾病。 1 內淋巴生成、吸收平衡失調 2. 免疫反應與自身免疫異常 3 耳蝸微循環障礙 4其它：內淋巴功能紊亂、病毒感 染、遺傳等 二、臨床特征 眩暈：突發旋

6、轉性眩暈，持續數分鐘-數小 時，伴惡心、嘔吐、岀冷汗、面色蒼白、 血壓下降。可伴自發性眼震，不伴頭疼, 無意識障礙。 耳鳴：間歇或持續性耳鳴則為持續性，發作時 耳鳴加劇。 耳聾：單或雙側聾，早期可有波動，反復發作 則為不可逆感音神經性聾 其他癥狀：耳悶、頭脹滿感或有頭重腳輕以及 輕微頭痛。 三、臨床檢查 鼓膜：正常，聲道抗圖正常。 眼震：發作可伴有自發水平性眼震。 前庭功能 檢查：初次發作，可正常，多次發 作，前庭功能減退或喪失，冷熱試驗有向健 側的優勢偏向。 聽力檢查：早期復響試驗多陽性 甘油試驗：先基準聽閾，純甘油 1.2ml/Kg加等量 生理鹽水，空腹頓服，隔 1小時測聽，3小時 后，平

7、均聽閾提高A 15db為陽性。 影像學檢查：表現正常 四、診斷要點 1、反復發作旋轉性眩暈，無意識喪失 2、漸進性感音神經性耳聾 3、間歇性或持續性耳鳴 4、耳脹滿感 5、排除其它可引起眩暈的疾病。 五、治療 1. 一般治療：靜臥，進清淡低鹽飲食，限制入水量， 在間歇期要鼓勵病人鍛煉身體，增強體質，注意勞 逸調度適當。 2. 藥物治療：對癥治療，使用鎮靜藥：如安定，谷維 素；配合非那根。酌情選用血管擴張藥：西比靈， 山萇菪堿（654-2）。應用利尿藥：雙氫克尿噻等。 3. 局部藥物封閉：10%普魯卡因10ML作星狀神經封 閉。 4. 手術治療，適應用于嚴重者：內淋巴囊減壓術，球 囊造痿術、迷路

8、破壞術，前庭神經切斷術。 良性陣發性位置性眩暈 （BPPV） 定義：是由體位變化而誘發癥狀的 前庭半規管疾病,是由多種病因引起 的綜合征。臨床表現為特定頭位誘 發的短暫陣發性眩暈，伴有眼震。占 所有眩暈的17-22%。 病因未完全明確，目前認為有兩類： 特發性（原發性）BPPV無明確病因，占 50-70% 癥狀性（繼發性）BPPV繼發頭部外傷 （占7-17%），病毒性迷路炎，梅尼埃 病，突聾，偏頭痛及內耳手術后等 BPPV分型：半規管不同癥狀略有差異 ?后半規管良性陣發性位置性眩暈 PC-BPPV ?水平半規管良性陣發性位置性眩暈HC-BPPV ?前半規管良性陣發性位置性眩暈 SC-BPPV

9、?混合型良性陣發性位置性眩暈 以上4種可單獨發病，也可雙側發病。其中 PC-BPPV 最常見，HC-BPPV 次之，SC-BPPV 最少。 ? PC-BPPV :突然坐起、躺下或彎腰時誘發，Dix- Hallpike位置性眼震檢查陽性：懸頭仰位向患 側轉45度時引發眩暈和出現 5-15s潛伏期并朝向 下方側耳的旋轉性眼震，持續時間30s，有 疲勞現象。 ? HC-BPPV :平臥位翻身或轉頭時誘發，常伴惡心 嘔吐。仰臥側頭試驗陽性：仰臥向左或右旋轉 90度，立即或短潛伏期后出現眩暈和水平性眼 震，時間30-60S，無明顯疲勞性。 ? SC-BPPV :少見，特點與PC-BPPV，可根據旋轉性

10、眼震中垂直成分的方向判定。 四、臨床檢查 * Hallpike變位性眼震試驗和仰臥側頭位試驗 作為常規檢查。 *聽力學檢查：無耳聾、耳鳴等耳蝸癥狀。 *前庭功能檢查：冷熱試驗多為正常。 *影像學檢查：CT或MIR主要用于鑒別或病 因診斷。 五、診斷要點 * BPPV的診斷金標準是體位試驗，即Hallpike 變位性眼震試驗和側臥轉頭眼震試驗。 * BPPV發作持續時間不長于 1分鐘。 * BPPV 一般無聽力異常。 六、治療 非手術治療 * 一般治療：心理治療，避免采取誘發眩暈 的體位，藥物治療 *體位訓練治療 *耳石復位法（CRP） 手術治療：長期保守治療無效，可采取后壺 腹神經切斷或半規管

11、阻塞術 耳石復位法（CRP）: ?垂直半規管復位治療方法：Epley復位法 按Dix Hallpike方法誘發出眩暈和眼震，眩暈 和眼震消失后維持頭位12分鐘，然后將頭右回轉 45 ,經暫停留后頭與身體同時向右轉135,此時 鼻尖朝下，坐起頭前傾20 ?水平半規管復位治療方法：Barbecue翻滾法 病人由坐位迅速平臥健耳向下，身體向健側 翻轉成俯臥位面部朝下，繼續翻轉側臥于患側，慢 慢坐起。 迷路炎 *化膿性中耳乳突炎較常見的并發癥。 *按病變范圍及病理變化： 局限性迷路炎 漿液性迷路炎 化膿性迷路炎 局限性迷路炎（迷路痿管） *因膽脂瘤或慢性骨炎破壞迷路骨壁，形成痿管。 *陣發性眩暈，眩暈

12、多在頭或體位變動、壓迫耳屏 或耳內操作時發作。 *眼震方向多向患側 *聽力有不同程度減退，多為傳導性聾，如病變位 于鼓岬處可呈混合性聾。 *痿管試驗誘發出眩暈和眼球偏斜，為痿管試驗陽 性。若痿管為病理組織堵塞可為陰性。 *前庭功能一般正常。 漿液性迷路炎 *細菌毒素或感染經迷路痿管、蝸窗、前庭 窗或血行途徑侵入或刺激內耳，產生彌漫 性漿液性炎癥。 *表現眩暈、惡心、嘔吐、平衡失調。病人 喜臥向患側，起立時向健側傾倒。 *早期眼震快相向患側，晚期眼震向健側。 *聽力明顯減退，為感音神經性聾。 *痿試驗可為陽性。 *前庭功能有不同程度減退。 化膿性迷路炎 *化膿菌經痿管或兩窗侵入迷路。 *嚴重眩暈

13、，嘔吐頻繁。 *聽力完全喪失，可有耳深部疼痛。 *自發性眼震初期向患側，迷路破壞后可轉 向健側。 *前庭功能，冷熱試驗患側可無反應。一般3 周后可由對側代償其功能，除耳聾外癥狀 逐漸消失。 診斷要點 *長期慢性化膿性中耳炎病史。 *陣發性或激發性眩暈，伴眼震。 *聽力減退，有傳導性、混合性或感應神 經性聾。 *痿管試驗一般陽性 *前庭功能可亢進、減退或喪失。 治療 *對癥處理，適當應用鎮靜劑，如安定等，嘔 吐頻繁可適當輸液。 *足量抗生素控制感染。 *在抗生素控制下行乳突根治術，清除病變 時，不宜擾動痿管內的纖維結締組織，以 免感染擴散，痿管口可覆蓋顳肌筋膜。 *化膿性迷路炎疑有顱內并發癥時，

14、應立即行 迷路切開術，以利通暢引流，防止感染向顱 內擴展。 前庭神經炎 *又稱流行性眩暈 *由病毒感染所致的前庭神經疾病。 *以突發性單側前庭功能減退或前庭功能 喪失為特征。 一、病因 *前庭神經病毒感染學說 約23100%病人發病前有上呼吸道前 驅感染病史。 *前庭血供障礙學說 迷路缺血或感染引起迷路微循環障礙 三、臨床檢查 *耳科學檢查 *神經系統檢查 *聽力學檢查 *前庭功能檢查 *實驗室檢查 二、臨床特征 *突發的旋轉性眩暈，伴發惡心和嘔吐，持 續710天。一般可以自愈，極少數病人在 發病后有復發，但眩暈程度減輕。 *無耳聾或耳鳴。 *岀現向患側的持續眼震。 五、治療 *支持療法：對長

15、時間的嘔吐，有必要行靜脈補液 和電解質以作補充。 *對癥療法：可適當給予抗組胺或抗膽堿藥。 *糖皮質激素治療：甲強龍可明顯改善前庭神經炎 的癥狀。 *抗病毒藥物：阿昔洛韋等。 *前庭康復訓練：前庭-眼反射的眼動訓練和前庭- 脊髓反射的平衡訓練。 眩暈的診斷 1根據病史和臨床表現做岀初步定位和分類 明確是眩暈還是頭暈，是前庭性眩暈 還是非前庭性眩暈 是前庭周圍性眩暈還 是前庭中樞性眩暈？ 2.注意眩暈的伴隨癥狀 *前庭性眩暈較輕而無耳部癥狀，首先要考慮 前庭神經元炎。 *前庭性眩暈突發而伴一側感音神經性聽力下 降則考慮突發性耳聾。 *眩暈伴視力障礙，共濟失調、頭痛、甚至 有定位體征，多是椎基底動

16、脈供血不足或 栓塞。 *眩暈伴頭痛、多夢、失眠、心悸、多汗等 而無其他陽性體征，多半是神經官能癥。 *眩暈伴垂直性眼震，屬前庭中樞性眩暈。 *眩暈伴意識喪失、抽搐等考慮癲癇性眩暈。 3. 注意應用輔助檢查手段 *波動性聽力障礙對梅尼埃病的診斷有重要意 義，波動范圍在1030dB之間。早期低頻 下降有波動，中期高頻下降但不明顯，晚期 呈下坡形曲線，重振試驗陽性。 *突然發生的感音神經性聾對伴眩暈的突發性 聾的診斷有重要意義。 *聽誘發電位對聽神經瘤的診斷非常敏 感，表現為波V潛伏期延長，1V差值 大于4ms或雙側波V潛伏期差值大于 0.4ms。 *聲導抗聲反射閾與純音聽閾之差小于 60dB為重振現象，對確定耳蝸病變有重要 意義。 *聽力正常支持前庭神經元炎的診斷。 *交叉與非交叉聲反射對腦干病變有定位 意義，對聽神經瘤和中樞性眩暈有重要價 值。 *耳蝸電圖可以較客觀的了解膜迷路中是否存 在積水，當SP/AP振幅比值0.38時具有診 斷意義。 *前庭肌源性誘發電位（VEMP ）可用于臨床 評價球囊功能。 *主觀垂直視覺（SVV ）檢查可了解橢圓囊的 功能狀態。 *經顱多普勒超聲（TCD ）:對椎基底動脈供 血不足性眩暈患者進行 TCD檢測，提示均有 不同程度的