1、單位消防安全自評自查自改和消防安全承諾登記表填報單位（印章）：填表人：聯(lián)系方式：填報時間：年 月曰單位（法人）名 稱統(tǒng)一社會信用 代碼單位（場所）實 際名稱單位使用性質(zhì)地址市縣（市、區(qū)）鎮(zhèn)（街道）消防安全 責(zé)任人消防安全 管理人聯(lián)系電話手機固話是否自主消防安 全管理是 否消防安全管理單位名稱直屬上級單位 名稱單位與所在建筑 關(guān)系同一建筑單位的經(jīng) 營活動場 所是否涉 及地下是 否是否設(shè)在建 筑底層沿街（商業(yè)綜合 體除外）是 否使用局部涵蓋多棟建筑 數(shù)筑單位（場所）面 積（m2）所處建筑部位所在建筑 物名稱建成年代建筑層數(shù) 【建筑面積】地上層m2建筑高度（m地下層m2消防設(shè)施設(shè)置火災(zāi)自動報警系統(tǒng)

2、自動滅火系統(tǒng) 室內(nèi)消火栓系統(tǒng) 防排煙系統(tǒng)消防應(yīng)急照明和疏散指示標(biāo)志 獨立式點型感煙探測器 簡易噴水系統(tǒng) 消防軟管卷盤或輕便消防水龍 其他消防控制室設(shè)置是否設(shè)有消 防控制室是 否是否為消防控制 室主管單位是 否獨立 合用消控室 持證上 崗人數(shù)人微型消防站組建 情況是否組建微 型消防站是 否微型消防站人數(shù)人突出問題項目突出問題細(xì)項表現(xiàn)存在冋題及整改措施違規(guī)使用易燃可 燃材料裝修裝飾1.人員密集場所使用聚氨酯泡沫、聚苯乙烯等易燃可燃材料裝修 或者作隔熱保溫層。2.員工宿舍采用易燃可燃材料為芯材的彩鋼板搭建。3.公共娛樂場所、商場市場等使用大量易燃可燃材料裝飾。防火分隔不到位4.建筑地下與地上部分、住

3、宅與非住宅部分未按規(guī)范進(jìn)行防火分 隔。5.防火隔墻、防火卷簾、防火門等防火分隔設(shè)施缺失或者損壞。6門窗孔洞、豎向管道井每層樓板處封堵不嚴(yán)密。7.樓梯間、前室常閉式防火門常開。疏散通道不暢通8.疏散通道、安全出口數(shù)量不足或者被封閉、堵塞、占用。9.人員密集場所在門窗上設(shè)置廣告牌等影響逃生和滅火救援的 障礙物。違規(guī)存放易燃易 爆危險品10.人員密集場所違規(guī)使用、儲存易燃易爆危險品。11.群租房、商場市場、施工工地等場所違規(guī)堆放易燃可燃物品。12.勞動密集型企業(yè)生產(chǎn)車間等場所超量存放易燃易爆原材料或 者半成品。消防設(shè)施損壞停 用13.火災(zāi)自動報警系統(tǒng)停用或者不能正常運行。14.消防水泵控制柜處于手動

4、控制狀態(tài)。15.自動噴水滅火系統(tǒng)、防火卷簾、機械防排煙等消防設(shè)施不能 正常聯(lián)動。16.消火栓、自動噴水滅火系統(tǒng)不能正常供水。電動自行車違規(guī) 停放充電17.停放在建筑門廳、樓梯間、共用走道以及地下室半地下室等 室內(nèi)公共區(qū)域。18.停放位置與周圍可燃物未落實防火措施。19.米取 飛線、入戶等方式違規(guī)充電。重點崗位人員責(zé) 任不落實20.單位未依法明確消防安全責(zé)任人、管理人及其職責(zé)。21.消防控制室值班人員不會熟練操作設(shè)施設(shè)備。22.微型消防站隊員不能及時有效處置初起火災(zāi)。日常管理機制不 健全23.單位未定期開展建筑消防設(shè)施檢測和維護(hù)保養(yǎng)，并完整準(zhǔn)確 記錄。24.未定期開展防火檢查巡查，并如實登記報告。25.未及時整改消除隱患問題，并落實安全防范措施。宣傳教育培訓(xùn)不 深入26.單位檢查整改隱患、撲救初起火災(zāi)、組織人員疏散、開展宣 傳培訓(xùn)能力不足。27.員工不了解本場所火災(zāi)危險性，不會報警、不會滅火、不會 逃牛。其他問題，及采 取的措施消防安全 承諾情況本場所不存在突出風(fēng)險本場所已落實防范措施備注：1.“單位類型”欄按下列類別填寫：商場市場、勞動密集型企業(yè)、公共娛樂場所、群