1、知識回顧知識回顧 膽總管囊腫知識回顧膽總管囊腫知識回顧1 手術介紹手術介紹2 術前護理術前護理3 術后護理術后護理4 Company Logo 概述概述 先天性膽總管囊腫 (congenitalcholedochoc yst) 是一種常見的先天性 異常，以膽總管囊狀或梭狀 擴張，伴有或不伴有肝內膽 管擴張為特點的膽道畸形。 又稱先天性膽總管擴張癥、 膽總管擴張癥、原發性膽總 管擴張、巨膽總管癥等。 歷史歷史 1723，Vater描述膽總管梭狀擴張 1817，Todd首次報道此病 1852, Douglas介紹膽管擴張癥的臨床表現及病理特征，推 測先天性膽道異常 1952, Alonzo-lei

2、報道94例膽總管囊腫的診斷和治療，將 膽總管囊腫分為三種類型 先天性發育異常學說。 Yotuyanagi(1936) 胰膽管匯合異常學說。Bahitt(1969) 先天性與后天性因素共同參與學說。 Saito(1974) 病因病因 病因病因 1.胰膽管合流異常（APBD）胚胎期膽總管、胰管未能正常分離， 膽總管接近或超過直角匯入胰管，二者在十二指腸壁外匯合， 使共同管較正常延長，胰管內壓力較膽總管內壓力高，胰液 可反流入膽總管，破壞其壁的彈性纖維，使管壁失去張力， 而發生擴張。 病因 2.膽管發育不良 3.膽總管遠端神經肌肉發育不良 4.病毒性感染：巨細胞病毒感染 5.其他 膽總管遠端狹窄、閉

3、鎖、屈曲、炎性瘢痕，使 膽汁排出受阻，導致膽總管擴張 病理病理 由于膽汁淤積，內壓增高，膽總管擴張，反復感染，使管壁 增厚，纖維結締組織增生，平滑肌稀少，彈力纖維破壞，內 層黏膜上皮消失。 肝臟長期淤膽和反復感染，導致不同程度肝臟纖維化和肝功 能受損。 膽囊、膽囊管可有擴張、肥厚、充血和水腫等炎性病變。 型 膽總管囊性擴張型 型 膽總管憩室型 型 膽總管末端囊性脫垂型 型型 型 分型 型 肝內外膽管擴張型 型 肝內膽管擴張型 型型 分型 型 肝內外膽管擴張型 型 肝內膽管擴張型 型型 臨床表現 1.腹痛：右上腹鈍痛、脹痛、間歇性絞痛。 2.黃疸： 輕者無黃疸； 感染、疼痛發作后出現黃疸； 間歇

4、性黃疸； 合并胰腺炎出現發熱、惡心、嘔吐。 3. 腹部腫塊：就診首要癥狀，位于右下腹肋緣下。 癥狀多出現在3歲左右，少數在初生幾個月內發病。 臨床表現 4.其他： （膽系感染）發熱38-39、嘔吐； （黃疸）大便顏色變淺，灰白色，尿深褐色； （病程長合并黃疸）出血傾向。 5. 囊腫穿孔： 嚴重并發癥， 劇烈腹痛、嘔吐、腹肌強直、腹腔積液、膽汁性腹 膜炎。 臨床表現臨床表現 腹痛、腹部腫塊和黃疸，結合體檢和實驗檢查腹痛、腹部腫塊和黃疸，結合體檢和實驗檢查 血尿淀粉酶血尿淀粉酶 B超超 PTC（經皮、肝穿刺膽道造影）經皮、肝穿刺膽道造影） ERCP ( 經胃、十二指腸逆行胰膽管造影經胃、十二指腸逆

5、行胰膽管造影 ) 術中造影術中造影 CT MRI、MRCP（磁共振胰膽管造影）（磁共振胰膽管造影） 診斷診斷 主要治療主要治療-手術手術 術前術前 治療治療 術后術后 治療治療 護肝護肝 對癥治療對癥治療 消炎消炎 護肝，護肝， 護胃護胃 止血止血 抑酶抑酶 補液補液 護肝、護胃護肝、護胃 外引流外引流 膽總管整形術膽總管整形術 膽囊膽囊胃腸吻合胃腸吻合 膽總管囊腫膽總管囊腫胃吻合胃吻合 膽總管囊腫膽總管囊腫十二指腸吻合十二指腸吻合 膽總管囊腫膽總管囊腫空腸袢式吻合（空腸袢式吻合（Roux-en-Y式吻合術）式吻合術） 手術方式的演變手術方式的演變 腹腔鏡下膽總管囊腫根治術腹腔鏡下膽總管囊腫根

6、治術 腹腔鏡下可見巨大的膽總管囊腫腹腔鏡下可見巨大的膽總管囊腫 腹腔鏡下完整游離膽總管囊腫腹腔鏡下完整游離膽總管囊腫 巨大膽總管囊腫巨大膽總管囊腫 腹腔鏡下空腸肝總管吻合腹腔鏡下空腸肝總管吻合 術前護理 病情觀察 1.腹部體征（腹痛部位、性質、程度） 2.黃疸，皮膚：出血點、皮膚瘙癢，保持皮膚清潔，防止 搔抓 3.大小便顏色，體溫變化 4.囊腫巨大患兒，避免劇烈活動，以免囊腫破裂 飲食與營養 1.補液，糾正水電解質酸堿平衡紊亂 2.術前低脂飲食，急性期或合并胰腺炎禁食水；術前1天， 流質飲食 術前準備 1.術前3天，口服腸道消炎藥 2.術前1天，清潔灌腸 3.術晨，置胃管 術前護理 術后護理（

7、1） 嚴密觀察，維持液體出入平衡：嚴密觀察，維持液體出入平衡： 1.加強觀察：嚴密監護病人的神志、生命體征和循環功能，如脈搏、 血壓、尿量等；及時準確記錄出入量，為補液提供可靠依據。 2.補液擴容：對于休克病人應立即予以迅速建立靜脈通路，補液擴容， 盡快恢復血容量，遵醫囑用藥，以改善和保證組織器官的血流灌注 及供氧。 必要時遵醫囑加速輸液或適當輸血、血漿等，以補充循 環血量，糾正灌注不足。 3.糾正水電解質及酸堿平衡紊亂：根據患者病情確定補液的種類及輸 液量，合理安排輸液的順序和速度，維持水、電解質及酸堿平衡。 術后護理（2） 減輕疼痛減輕疼痛： 評估疼痛部位、性質、時間、頻率、伴隨癥狀。 術

8、后第一天病情平穩后取低半臥位，以減輕手術切口的張力，從而 減輕疼痛。 指導病人運用正確的非藥物性方法減輕疼痛，如按摩、放松療法、 轉移病人的注意力，如聽音樂，看報紙，和家屬聊天等。 如疼痛不能緩解，應匯報醫生，遵醫囑使用止痛藥 術后護理 （3） 靜脈營養及飲食護理靜脈營養及飲食護理 禁食期間，腸功能未恢復時需要靜脈補充足夠的營養物質，如間斷 少量輸新鮮血、交替輸入白蛋白，氨基酸及脂肪乳、維生素及電解 質等。補液速度宜慢，避免單位時間內輸液過量引起肺水腫等并發 癥。 腸功能恢復肛門排氣后可拔除胃管，讓病人少量多次飲水，觀察有 無腹脹、嘔吐等不良反應，給予清淡流質飲食，2-3d后改為半流 質飲食。

9、以低脂高能、富有營養、少食多餐為原則，持續2-3d后 改為普食。 術后護理（4） 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 評估呼吸道痰液的性質、量及粘稠度。 保持室內適宜溫度與濕度，使病人呼吸舒暢。 指導清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小時1-2次，每次5-10 分鐘。 協助病人翻身、拍背，促使膿痰及痰痂松脫，易于排出。 給予霧化吸入，遵醫囑應用化痰藥物。 術后護理（5） 落實基礎護理落實基礎護理 促進術后康復促進術后康復 臥床期間協助患者做好晨晚間護理，如洗臉、擦身、更衣，口腔護 理、會陰護理、皮膚護理等。 呼叫器放于病人可及之處，按時巡視病房，滿足病人需要。 維持病人良好的營養狀態，遵醫囑合理靜脈

10、補充營養，能口服者鼓 勵口服補充。 按循序漸進的原則，以病人耐受程度為標準增加活動量，鼓勵早期 下床活動 術后護理（6） 預防壓瘡預防壓瘡: 保持床單清潔、干燥、平整、松軟無碎屑， 及時更換潮濕的衣單 ， 避免潮濕、摩擦、排泄的刺激。 協助患者每h 翻身 一次，翻身時避免推、拉、拽等動作，防止皮 膚損傷、禁止按摩壓紅部位皮膚。 加強交接班，觀察受壓處皮膚的情況。 根據病情提供足夠的營養 引流管護理要點引流管護理要點 八字原則八字原則 牢記牢記 護理措施護理措施 引流管的觀察：引流管的觀察： 患者留有胃管、傷口引流管、雙腹腔引流管（溫氏孔、吻合口）、 導尿管。 膽總管囊腫切除+膽腸Roux-Y吻

11、合術后24小時腹腔引流液呈淡紅 色，一般不超過100ml，以后逐漸減少。如果超過正常范圍，且為 暗紅色，考慮為創面滲血，應密切觀察生命體征。如顏色變為鮮紅， 應立即建立靜脈通道，通知醫生處理。如腹腔引流管出現棕黃色液 體引出，同時伴發熱、腹痛等，應考慮膽漏的發生。 膽瘺膽瘺 出血出血 膽道感染膽道感染 粘連性粘連性 腸梗阻腸梗阻 急性肝急性肝 腎功能腎功能 衰竭衰竭 并發癥并發癥 潛潛 在在 并并 發發 癥癥 潛在并發癥：腹腔出血潛在并發癥：腹腔出血 評估引起出血的潛在因素。 嚴密觀察生命體征，發現心率增速、脈率增快，血壓下降時，應及 時找原因，并報告醫生處理，同時測量血壓，每15分鐘1次。

12、觀察傷口敷料、腹部體征、引流液及大便量顏色及性狀，并準確 記錄，以發現出血之先兆。 準確記錄24小時出入水量，尤其注意尿量。出血時，加速輸 液輸血，以補充血容量，防止休克發生。 遵醫囑及時使用止血 藥物。 囑病人臥床休息，減少外界不良刺激。關心安慰病人，讓其安靜， 克服恐懼心理。 測定血色素紅細胞壓積，以了解機體狀態。 潛在并發癥：膽瘺潛在并發癥：膽瘺 術前營養狀況未改善，膽道感染未控制，術中膽腸吻合不嚴術前營養狀況未改善，膽道感染未控制，術中膽腸吻合不嚴 密，術后吻合口裂開均可引起膽漏。密，術后吻合口裂開均可引起膽漏。 術后病人若出現發熱、腹脹和腹痛等腹膜炎的表現，或病人腹腔引流液術后病人若

13、出現發熱、腹脹和腹痛等腹膜炎的表現，或病人腹腔引流液 顏色呈黃綠色膽汁樣，應考慮有膽瘺發生。顏色呈黃綠色膽汁樣，應考慮有膽瘺發生。 保持引流通暢，注意觀察引流液的色、性質、量。 加強抗生素治療，有效控制感染，及時更換切口敷料。 補充液體、電解質，糾正酸中毒 禁食，保持胃腸減壓通暢，給予腸外營養以供給足夠的能量和營養。 如膽汁滲漏量較少，膽瘺多在2周左右可自行愈合 膽道感染膽道感染 術后發生膽道感染的原因主要是術前膽道內感染術后發生膽道感染的原因主要是術前膽道內感染 控制不滿意，手術使感染擴散控制不滿意，手術使感染擴散;吻合口狹窄使膽汁吻合口狹窄使膽汁 引流不暢，膽汁潴留。膽汁反流使腸內容物及細

14、引流不暢，膽汁潴留。膽汁反流使腸內容物及細 菌帶入膽道。菌帶入膽道。 患者發熱不退、腹部壓痛、腹脹腹痛、黃疸等提患者發熱不退、腹部壓痛、腹脹腹痛、黃疸等提 示膽道感染。示膽道感染。 加強抗感染、利膽治療及對癥處理。 體位：采取半坐或斜坡臥位，以利于引流和防止腹腔內滲 液積于膈下發生感染。 加強引流管的護理，嚴格無菌操作。 粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻 術后5-7d仍未有肛門排氣，胃腸減壓液較粘稠，或拔出胃管后反 復出現嘔吐、腹脹、腹痛等，提示有粘連性腸梗阻的可能，要及時 報告醫生處理。 予以禁食、持續胃腸減壓并靜脈腸外營養、抗感染等保守治療，密 切觀察患者病情變化。 不能緩解或病情加重者，應考慮手

15、術松解粘連，解除梗阻。 肝功能衰竭肝功能衰竭 手術刺激、出血、輸血、抗生素的應用等均可加重肝臟手術刺激、出血、輸血、抗生素的應用等均可加重肝臟 損傷損傷 若出現膽汁量減少、色澤淺淡和黃疸加深，反復發熱、若出現膽汁量減少、色澤淺淡和黃疸加深，反復發熱、 腹脹及肝功能檢查異常應考慮肝功能衰竭的可能。腹脹及肝功能檢查異常應考慮肝功能衰竭的可能。 積極進行保肝治療，盡量避免使用對肝臟功能有損害的藥物。 術后定期檢查肝功能，注意觀察患者有無黃疸加重、發熱、煩躁 不安、昏迷、腹水和電解質紊亂等肝功能衰竭的臨床表現，并注意 觀察膽汁的量及顏色。 知識回顧知識回顧 膽總管囊腫知識回顧膽總管囊腫知識回顧1 手術

16、介紹手術介紹2 術前護理術前護理3 術后護理術后護理4 Company Logo 先天性發育異常學說。 Yotuyanagi(1936) 胰膽管匯合異常學說。Bahitt(1969) 先天性與后天性因素共同參與學說。 Saito(1974) 病因病因 腹腔鏡下可見巨大的膽總管囊腫腹腔鏡下可見巨大的膽總管囊腫 飲食與營養 1.補液，糾正水電解質酸堿平衡紊亂 2.術前低脂飲食，急性期或合并胰腺炎禁食水；術前1天， 流質飲食 術前準備 1.術前3天，口服腸道消炎藥 2.術前1天，清潔灌腸 3.術晨，置胃管 術前護理 術后護理（1） 嚴密觀察，維持液體出入平衡：嚴密觀察，維持液體出入平衡： 1.加強觀

17、察：嚴密監護病人的神志、生命體征和循環功能，如脈搏、 血壓、尿量等；及時準確記錄出入量，為補液提供可靠依據。 2.補液擴容：對于休克病人應立即予以迅速建立靜脈通路，補液擴容， 盡快恢復血容量，遵醫囑用藥，以改善和保證組織器官的血流灌注 及供氧。 必要時遵醫囑加速輸液或適當輸血、血漿等，以補充循 環血量，糾正灌注不足。 3.糾正水電解質及酸堿平衡紊亂：根據患者病情確定補液的種類及輸 液量，合理安排輸液的順序和速度，維持水、電解質及酸堿平衡。 術后護理（4） 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 評估呼吸道痰液的性質、量及粘稠度。 保持室內適宜溫度與濕度，使病人呼吸舒暢。 指導清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小時1-2次，每次5-10 分鐘。 協助病人翻身、拍背，促使膿痰及痰痂松脫，易于排出。 給予霧化吸入，遵醫囑應用化痰藥物。 潛在并發癥：膽瘺潛在并發癥：膽瘺 術前營養狀況未改善，膽道感染未控制，術中膽腸吻合不嚴術前營養