1、鄉級結核病防治工作手冊 阿勒泰市疾控阿勒泰市疾控中心中心結防科結防科 前言 鄉村結核病防治應以健康為目的，需求為導向， 全面開展社區結核病防治工作。社區衛生服務中心 應及時進行功能定位、調整內部結構和運行機制， 從結核病人發現、疫情報告、轉診追蹤、督導管理、 疫點處理和健康促進等六個方面開展結核病防治工 作。衛生院必須有專職的醫生負責結核病防治工作， 按照本手冊的要求，規范開展各項工作。 一 結核病報告 鄉村醫生對發現的結核病病人和疑似病人要按照傳染病 防治工作所規定的時限和程序進行登記和報告。乙類傳染病 城鎮于12小時以內上報傳染病報告卡。 二 病人發現 第一節 肺結核病人的篩選 發現和治愈

2、涂陽肺結核病人是控制結核病疫情 的最有效措施。在保證病人獲得較高治愈率的前提 下，要加大病人發現的力度。社區醫生在診療過程 中，發現咳嗽、咳痰三周以上的可疑肺結核病患者 應給予痰涂片結核菌檢查或/及胸部x線檢查，對15 歲以下兒童可輔以結核菌素試驗。同時做好疑似肺 結核病人登記，發現肺部陰影應記錄檢查結果。 篩查和發現的對象 (一)篩查對象 咳嗽、咳痰3周或有咯血或血痰者為肺結核可疑癥狀者，是肺 結核病人的篩查對象。 ( (二) )發現對象 1. 痰涂片陽性肺結核病人，是病人發現的主要對象。 2. 痰涂片陰性的活動性肺結核病人。 接診程序 (一) 問診 對因癥就診者、推薦或轉診來的初診病人進行

3、 詳細詢問，了解就診的原因，結核病癥狀、持續時 間及病史。對推薦或轉診來的病人要保存其推薦信 或轉診單。 (二) 填寫“初診病人登記本” 凡就診的病人都要在“初診病人登記本”上登記。 ( (三) ) 拍攝胸片 1. 所有可疑肺結核癥狀者均填寫攝片通知單拍攝胸片。不 符合肺結核可疑癥狀者，有條件的單位可給予x線胸透，胸 透異常者再拍片檢查；無x線胸透條件的單位，經解釋后告 之到其他醫療機構進一步檢查，無需進行痰涂片檢查和x線 胸部攝片。 ( (四) ) 痰涂片顯微鏡檢查 1) 查痰對象：胸片檢查有異常陰影(可疑活動性結核) 者都要送痰作涂片顯微鏡檢查。 2) 送痰要求：胸片有異常陰影者當日在門診

4、留一份 “即時痰”標本，同時發給病人二個標記病人姓名 的痰標本盒，囑病人次日帶“夜間痰”和“清晨痰” 進行檢查。醫生在防癆宣傳時，發現的可疑肺結核 癥狀者，應要求其到結防機構就診前留夜間痰和清 晨痰各一份帶到結防機構， 并于檢查當時留一份 “即時痰”。 3) 痰標本要求 醫生或痰檢人員應告訴初診病人留取合格的痰標本的方 法，保證其提供的痰標本是從肺深部咳出的粘性或膿性的痰。 即時痰：就診當時咳出的痰液。 清晨痰：清晨咳出的第2口、第3口痰液。 夜間痰：送檢前一日晚睡前咳出的痰液。 (五) 結核菌素(ppd)試驗：兒童胸片檢查異常、涂陽病人密 切接觸者或需與其它疾病鑒別診斷的病人，需做結核菌素試

5、 驗。 ( (六) ) 肺結核病診斷要點 1. 涂陽肺結核病人：凡符合以下三項之一者為涂陽 病人。 1) 初診肺結核病人，直接痰涂片鏡檢2次痰菌陽性。 2) 1次涂片陽性加1次培養陽性。 3) 雖一次涂片陽性，但經病案討論會或主管專業醫 師確認，胸片顯示有活動性肺結核病變陰影。 2. 2. 涂陰肺結核病人 1) 初診肺結核病人，直接痰涂片鏡檢3次痰菌陰性。 2) x線胸片顯示與活動性肺結核相符的病變。 3) 具有咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸痛、胸悶氣短、 低燒等癥狀。 4) 5個單位結核菌素(ppd)試驗陽性。 5) 肺部病理標本(手術、纖維支氣管鏡檢、肺穿刺等) 經病理診斷為肺結核性病變。 注

6、：診斷涂陰肺結核以12為主要指征，35為參考 指征。 （七）結核病分型(1999(1999年國家標準結核 病分型) ) 原發性肺結核(簡寫為) 血行播散性肺結核(簡寫為) 繼發性肺結核(簡寫為) 結核性胸膜炎(簡寫為) 其它肺外結核(簡寫為) 第二節 高發人群和重點人群的 監測 鄉村醫生應配合疾病預防控制機構對轄區內學生、暫 住人口等重點人群定期進行主動監測工作，對密切接觸肺結 核病人的家庭成員、同學、同事、鄰居等接觸者進行結核病 檢查。并做好資料的登記、統計和匯總。 1) 對傳染性肺結核病人的密切接觸者必須做免費的 ppd篩查，并做好資料的登記、統計和匯總。 2）高發人群： (1)移民、進入

7、城市謀業的流動人口、來自結核病高發 地區和國家的外籍求職者。 (2)兒童及青少年中結素反應強陽性者。 (3)結核病暴發流行的集體或人群。 (4)結核病高危人群：糖尿病、免疫抑制劑治療、矽肺、 hiv/aids患者等。 3) 3) 重點行業健檢對象： (1)托幼機構職工及中小學教職工； (2)入伍新兵、大學新生、企事業招工對象，及由農村、 邊遠少數民族地區進入城市工作或學習者； (3)與社會人群接觸多、易受傳染的衛生服務行業職工； (4)職業性接觸有害物質的廠礦、企業職工(如粉塵作 業、接觸有害氣體等)； (5)醫療機構員工。 三 病人轉診和追蹤 鄉村醫生在開展監測過程中發現的疑似或確診肺 結核

8、病例填寫轉診單，及時將病人轉區（市）結核 病診療機構進一步檢查、診斷，并作跟蹤隨訪，直 至病人落實轉診。社區（鄉、村）醫生應按照區 （市）疾病預防控制機構的要求，對綜合醫院轉診 未到位的肺結核病人或疑似病人，通過電話追蹤、 上門追蹤等方式進行病人追蹤，確保肺結核病人和 疑似病人能夠及時到結核病診療機構就診。同時在 鄉村醫生工作手冊上填寫好病人追蹤工作記錄。 （一）轉診 1、建立門診登記本、放射科登記本、實驗室登記本并認真做 好相應記錄以備核查。 2、發現的肺結核病例或疑似病例，在報告的同時，填寫肺 結核病人轉診單一式三份，一份由病人攜帶，一份備案， 一份寄達結核病防治機構，并將病人轉送至結核病

9、防治機構。 （二）病人追蹤 各區疾病預防控制中心每天核對結核病信息專報系統 中綜合醫院登記的傳染病報告卡和初診病人信息， 確定病人是否到結核病防治機構就診；對未就診者 予以登記，直接或與社區醫生聯系進行病人追蹤。 1、電話追蹤：直接通過電話與病人聯系，要求其到結 核病防治機構就診。 2、醫生上門追蹤：無法用電話聯系的病人，區級疾病 預防控制機構用電話通知社區醫生，再由社區醫生 上門與病人進行聯系，督促病人到結核病防治機構 就診。 四 病人督導管理 第一節 治療管理的原則 (一) 以涂陽病人為管理的主要對象。 (二) 對所有涂陽肺結核病人和初治涂陰肺結核病人強化期實 行在醫護人員面視下服藥為主的

10、全程督導化療。 (三) 結防人員和 鄉村醫生分級負責。 第二節 管理的內容 (一) 督導病人服用每劑抗結核藥物，確保病人做到全 療程規律服藥。 (二) 掌握病人用藥后有無毒副反應，如有應及時采取 措施，最大限度地保證病人完成規定的療程。 (三) 督促病人定期復查，掌握其痰菌變化情況，并做 好記錄。 (四) 采取多種形式，對病人及其家屬進行結核病防治 知識的健康教育，提高病人的治療依從性及家屬的 責任心。爭取痰菌盡早轉陰，減少傳播。 (五) 保證充足的藥品儲備與供應。 第三節 督導化療的主要內容 鄉村設專職防癆醫生，負責對病人的治療管理。 鄉村醫生接到區疾控中心的治療管理通知后，應立 即對病人進

11、行訪視，并落實治療管理。在 鄉村醫生 實施督導化療有困難的個別情況下，應選擇具備一 定文化水平的志愿者(如干部、小學教師、學生等) 或家庭成員進行培訓，以代替 鄉村醫生實施督導化 療。 鄉村醫生首先對病人進行化療前宣傳教育，向 病人及家庭成員詳細說明結核病治療期間的各項要 求，使病人能夠主動配合治療。 1) 宣教人員：由門診醫生負責。 2) 宣教內容： (1) 結核病是呼吸道傳染病，治療頭2個月一定要注意 對家人及周圍人群的空氣傳播。 (2) 結核病是可以治愈的，要樹立堅定信心，充分與 醫生配合。 (3) 堅持按醫生制定的化療方案規則治療，完成規定 的療程是治好結核病的關鍵。 (4) 服藥后可

12、能出現副反應。如一旦出現副反應，及 時找醫生處理，不要自行停藥。 (5) 原則上治療滿2個月、5個月、6個月 (復治病人8 個月) 按期送痰到結防機構檢查。 每次隨訪查痰時， 請留好夜間痰和清晨痰帶至結防機構檢查。 3) 宣傳方式 首先采用口頭方式將以上宣傳內容向病人宣傳，醫生 口頭宣傳結束后，再囑病人重述一遍，確認病人是 否記住、弄清楚。 4) 宣教要求 (1) 每個病人宣教時限不少于10分鐘。 (2) 宣傳內容為以上列舉的內容，語言簡明扼要，以 便病人能夠記住。 鄉村防癆醫生或經過培訓的家庭督導員或志愿者，對 非住院的涂陽病人全療程以及涂陰病人強化期隔日 進行一次督導。督導化療主要內容有：

13、 1. 確定病人督導用藥地點和時間。如病人行走方便， 一般由病人到村衛生室接受治療。如病人行走不便， 由村醫生送藥至病人家里。服藥時間由村醫與病人 商定。 2、督促病人服藥，做到送藥到手、看服到口、逢雙 日服藥。病人誤期未服，請在24小時內補上并及時 報告區級主管醫師。 3.觀察病人有無毒副反應，如有反應請督促病人找醫生處理。 4.在病人服藥期間，原則上在治療滿2個月、5個月、8個月 (復治8月和10個月) 時，具體時間詳見治療記錄卡，督促病 人帶夜間痰和清晨痰到結防機構復查。 5. 做好病人每次服藥記錄。 督導員按培訓內容對病人進行督導，同時 填寫 “肺結核病人治療記錄卡” ，由督導員保存并

14、填寫治 療記錄。病人取藥時攜帶治療記錄卡。治療結束時，社 區醫生收集治療記錄卡后交給區疾病預防控制機構統一 保存。每次督導應在鄉村醫生工作手冊上填寫好病 人督導工作記錄。治療記錄卡填寫說明：每次領取藥品 后，由村醫在確定治療日期的格內劃“”，如2月5日領 取藥品。如方案規定為隔日服藥，領取了2個月的藥品， 則在第1月序的6日起，逢雙日劃“”，直至第3月序的 第4日。 每次服藥后在的外面加圈，即。若2月18日未 服藥，而在2月19日補服了一次，則應在19日的空格內 只劃上，20日又按原規定服藥，連續的記載為：16日、 18日為、19日為、20日為，一目了然，提示18日病 人漏服藥1次，19日彌補

15、上，20日起照常服藥。 督導員統一培訓內容 督導員必須經過培訓后，才能對病人進行督導管理。社 區醫生在常規的業務技術培訓中統一進行培訓。家庭督導員 和志愿者由社區醫生負責培訓。 培訓內容必須簡明扼要， 交待清楚即可，切不可復雜化。統一培訓內容為： 經檢查確診病人是一個傳染性肺結核病人，現 確定你為病人服藥的監督員，請你按規定的化療方 案監督病人進行規律治療，完成6個月或8個月的療 程。你的責任是： 認清病人所用藥物的名稱、每次服用藥量和服用方 法。 督促病人服藥，做到送藥到手、看服到口、逢雙日 服藥。病人誤期未服，請在24小時內補上。 觀察病人有無毒副反應，如有反應請督促病人找醫 生處理。 在

16、病人服藥期間，原則上在治療滿2個月、5個月、 6個月 (復治8個月) 時，具體時間詳見治療記錄卡， 督促病人帶夜間痰和清晨痰到結防機構復查。 做好病人每次服藥記錄。 核心內容：送藥到手，看服到口，記錄再走 第四節 管理化療的主要內容 初治涂陰病人繼續期實行管理化療， 鄉村醫生的主要工作內 容： 1. 培訓病人和家庭成員，要求達到能識別抗結核藥物，了解 常用劑量和用藥方法，以及可能發生的副反應，并督促病人 規則用藥。 2. 全程管理也應使用“治療記錄卡“，由病人及家庭成員填 記。 3. 家庭訪視：建立統一的訪視記錄， 鄉村醫生接到新的治療 病人報告后應立即家訪，化療開始后至少每月家訪1次。內 容

17、包括健教，核實服藥情況，核查剩余藥品量，抽查尿液， 督促按期門診取藥和復查。 4. 督促病人做好痰結核菌的定期檢查工作，治療期間按規定 時間送痰標本進行復查。 五 結核病疫點處理 鄉村發現或接到結核病暴發報告，應立即派人赴 疫點，協助區疾病預防控制中心做好流行病學個案 調查和疫點處理，承擔落實處理后的疫點、疫區內 防病措施。 內容包括病人治療管理、流行病學個案調查，疫 點終末消毒，密切接觸者醫學觀察，預防性服藥， 宣傳教育等防病措施落實。在控制期內，每天用電 話向區疾病預防控制中心報告疫情發展、控制措施 落實情況。 (一) 傳染源的治療 爆發疫情的傳染源原則上以住院治療為好，能達到隔 離傳染源

18、的目的，有利于調查研究的進行，同時減 少傳染源與接觸者之間的疑慮，減輕心理負擔。 （二）對感染者的化學預防 化學預防采用內服inh78mg/kg，一日總量不超過 300mg，服藥612個月。研究證明不僅在服用inh的 6個月中發病率低，停藥以后的數年仍有一定的保護 作用。所以當明確有新近感染時一定要進行化學預 防。 （三）化學預防的對象 1、結核菌素反應強陽性者 2、結核菌素試驗反應陽轉者（隔離傳染源2月 后） 六 健康促進 結核病的健康教育是通過有計劃、有組織、有 系統的社會和教育活動。達到促使人們了解結核病 防治知識，增強自我保健的能力；促使人們自覺采 納適合于結核病控制的行為和生活方式，

19、增強個人 和全社會參與結核病控制，提高全民整體健康水平 的目的。因此，開展健康教育要由專人負責，并適 當進行業務培訓， 使其具備開展健教業務的能力； 要制定好健康教育計劃，有計劃地開展工作；各地 每年要組織好“324世界防治結核病日”進行突擊 宣傳的同時，還要因地制宜，根據不同目標人群， 采取不同的方式進行經常性廣泛宣傳。 第一節 健康教育的對象 為便于健康教育的需要，根據不同人群在結核病控制 中作用與關系，分為以下教育對象，以便對不同目 標人群采取不同的教育方法與內容，達到預期的效 果。 (一) 一級目標人群 1) 傳染性肺結核病人：指痰涂片陽性的肺結核病人， 是結核病的主要傳染源，又是治療

20、管理的重點對象。 2) 活動性涂陰肺結核病人：如不治療，部分病人有可 能成為痰涂片陽性的傳染源。 (二) 二級目標人群 1. 病人家屬：病人家屬對于病人接受治療和管理可 以發揮積極的作用。同時，他們中的兒童是易受感 染的接觸者，他們必須接受如何管理病人服藥、消 毒隔離的教育。 2. 醫務人員、 行政主管領導干部、教師。 (三) 三級目標人群 即可以接受傳播媒介教育的七 歲以上的全體公眾。 第二節 健教內容與方法 (一)肺結核病人 1. 內容： 1) 正確認識結核病，改變對結核病的錯誤認識，樹立 能治愈結核病的信心。 2) 現代結核病防治基本知識，尤其是化學療法在結核 病治療中的重要作用及實例。 3) 遵循醫囑、堅持全程規律用藥的重要意義和做法。 4) 定期痰結核菌檢查的意義，如何排痰、送檢合格痰 標本的要求和時間。 5) 結核病是如何傳播的，防止和減少呼吸道傳播的方 法，不對人咳嗽、大聲說話和打噴嚏，不隨地吐痰。 2. 方法和方式： 1)門診候診健康教育：可采用口頭宣講、黑板報、宣 傳圖片、手冊、傳單等方式與媒體進行宣傳。 2) 醫生臨診健康教育：一般來說，醫生是受病人信賴 的，病人易于接受醫生的忠告，有利于提高病人的 順應性。可采用交談、發宣傳單等形式進