1、 牛牛文庫文檔分享 牛牛文庫文檔分享 前前 言言 牛牛文庫文檔分享 牛牛文庫文檔分享 血液成分異常患者圍手術期血液成分異常患者圍手術期 處理處理 牛牛文庫文檔分享 術前評估（術前評估（1） 牛牛文庫文檔分享 術前評估（術前評估（2） 手術中的出血風險分級 風險分組 手術類型 舉例 低度 非重要器官手術，小切開術 淋巴結活 檢術、拔牙 中度 涉及重要臟器、深部或廣泛的切開術 剖腹、開 胸術 高度 影響手術術效果的出血 腦 外科，眼科手術， 體外循環，前列腺手術 牛牛文庫文檔分享 術前評估（術前評估（3） 牛牛文庫文檔分享 牛牛文庫文檔分享 一、血小板減少一、血小板減少 牛牛文庫文檔分享 ITP中

2、國專家共識中國專家共識2011版版提出的血小板安全閾值提出的血小板安全閾值 牛牛文庫文檔分享 血小板減少患者確需手術時處理血小板減少患者確需手術時處理 牛牛文庫文檔分享 提高血小板數的常用方法（提高血小板數的常用方法（1） 牛牛文庫文檔分享 提高血小板數的常用方法（提高血小板數的常用方法（2） 牛牛文庫文檔分享 提高血小板數的常用方法（提高血小板數的常用方法（3） 牛牛文庫文檔分享 二、血小板功能缺陷二、血小板功能缺陷 牛牛文庫文檔分享 應用抗血小板類藥物患者應用抗血小板類藥物患者 牛牛文庫文檔分享 三三.凝血因子缺乏（凝血因子缺乏（1）-血友病血友病 牛牛文庫文檔分享 牛牛文庫文檔分享 牛牛

3、文庫文檔分享 獲得性凝血因子缺乏（獲得性凝血因子缺乏（2）- 肝病肝病 牛牛文庫文檔分享 獲得性凝血因子缺乏（獲得性凝血因子缺乏（2）- 肝病肝病 牛牛文庫文檔分享 獲得性凝血因子缺乏（獲得性凝血因子缺乏（3）-維生維生 素素K依賴的凝血因子缺乏依賴的凝血因子缺乏 牛牛文庫文檔分享 維生素維生素K依賴的凝血因子缺乏依賴的凝血因子缺乏 牛牛文庫文檔分享 獲得性凝血因子缺乏（獲得性凝血因子缺乏（4）- 應用肝素應用肝素 牛牛文庫文檔分享 獲得性凝血因子缺乏（獲得性凝血因子缺乏（5）-應用應用 抗凝藥物華法林抗凝藥物華法林 牛牛文庫文檔分享 血液成分異常患者圍手術期處理小血液成分異常患者圍手術期處理

4、小 結結 牛牛文庫文檔分享 牛牛文庫文檔分享 手術后血液系統并發癥的防治手術后血液系統并發癥的防治 牛牛文庫文檔分享 一、一、術中和術后異常出血術中和術后異常出血 術中和術后出血的診斷步驟術中和術后出血的診斷步驟 p 1.確定出血是局部還是全身原因確定出血是局部還是全身原因 局部僅有手術部位的出血，發生快，無凝血檢查異常局部僅有手術部位的出血，發生快，無凝血檢查異常 全身多部位異常出血，凝血檢查異常全身多部位異常出血，凝血檢查異常 p 2.圍手術期止血障礙的原因圍手術期止血障礙的原因 原有出血性疾病、肝病、原有出血性疾病、肝病、DIC、原發性纖溶、大量輸血、原發性纖溶、大量輸血 特殊情況特殊情

5、況:病理產科、體外循環、前列腺手病理產科、體外循環、前列腺手 p 3.止血障礙的診斷止血障礙的診斷 復習凝血檢查和手術記錄；再次尋問家族史；復習凝血檢查和手術記錄；再次尋問家族史； 血小板計數、血小板計數、PT、CT、APTT、外周血涂片、外周血涂片 必要時必要時FDP、D-二聚體等檢測二聚體等檢測 p 4.采取有效止血措施采取有效止血措施 牛牛文庫文檔分享 臨床分析臨床分析 牛牛文庫文檔分享 牛牛文庫文檔分享 實驗室檢查實驗室檢查 在臨床分析之后，如為全身因素應及時采取血液標本，作有關出凝血的實驗室在臨床分析之后，如為全身因素應及時采取血液標本，作有關出凝血的實驗室 檢查，以明確出血的原因檢

6、查，以明確出血的原因 (1)篩選試驗：篩選試驗：BT、CT、APTT、血常規及外周血涂片，可以初步判斷血小板、血常規及外周血涂片，可以初步判斷血小板、 凝血和纖溶系統有無異常凝血和纖溶系統有無異常 (2)確診試驗：根據篩選試驗的結果及臨床的需要，可進一步檢查血小板功能、確診試驗：根據篩選試驗的結果及臨床的需要，可進一步檢查血小板功能、 D二聚體和二聚體和ELT等以確定止血與凝血異常的原因。等以確定止血與凝血異常的原因。 綜上所述，通過臨床和實驗室檢查作綜合分析，一般可找出手術時出血的原綜上所述，通過臨床和實驗室檢查作綜合分析，一般可找出手術時出血的原 圍圍 牛牛文庫文檔分享 處理原則處理原則

7、牛牛文庫文檔分享 二二.圍手術期血栓形成圍手術期血栓形成 牛牛文庫文檔分享 圍手術期血栓的預防圍手術期血栓的預防 牛牛文庫文檔分享 圍手術期血栓的治療圍手術期血栓的治療 牛牛文庫文檔分享 牛牛文庫文檔分享 妊娠妊娠與與血液病血液病 牛牛文庫文檔分享 一、妊娠期血液系統的變化（一、妊娠期血液系統的變化（1） 牛牛文庫文檔分享 妊娠期血液系統的變化（妊娠期血液系統的變化（2） 牛牛文庫文檔分享 妊娠期血液系統的變化（妊娠期血液系統的變化（3） 牛牛文庫文檔分享 妊娠期血液學的特點妊娠期血液學的特點 牛牛文庫文檔分享 二、妊娠與再生障礙性貧血二、妊娠與再生障礙性貧血 （AA） 妊娠并發再障少見，發生

8、率妊娠并發再障少見，發生率0.51。有些病例在分娩或流產后血常規可自行。有些病例在分娩或流產后血常規可自行 恢復正常，第二次妊娠時再次復發。其發病原因可能為免疫因素。恢復正常，第二次妊娠時再次復發。其發病原因可能為免疫因素。 AA患者妊娠。患者妊娠。 再障使孕婦增加感染和出血的危險性，早孕階段主張終止妊娠；再障使孕婦增加感染和出血的危險性，早孕階段主張終止妊娠； 中晚期妊娠，因終止妊娠同樣危險，故考慮繼續妊娠妊娠合并中晚期妊娠，因終止妊娠同樣危險，故考慮繼續妊娠妊娠合并AA治療主要是治療主要是 加強支持治療，使血紅蛋白保持在加強支持治療，使血紅蛋白保持在70g/L，妊娠期間應用環孢素、雄激素對

9、胎，妊娠期間應用環孢素、雄激素對胎 兒有潛在的毒性。兒有潛在的毒性。 分娩盡量經陰通分娩，縮短第二產程。分娩盡量經陰通分娩，縮短第二產程。 分娩后約分娩后約13再障患者的病情會緩解。分娩的新生兒大多正常。再障患者的病情會緩解。分娩的新生兒大多正常。 牛牛文庫文檔分享 三、妊娠和造血系統惡性腫瘤三、妊娠和造血系統惡性腫瘤 近年來造血系統惡性腫瘤治療取得很大進展，預后有了明顯改善，近年來造血系統惡性腫瘤治療取得很大進展，預后有了明顯改善， 伴發妊娠時仍是是女性生育期間第二主要死因。但治療上要求考慮伴發妊娠時仍是是女性生育期間第二主要死因。但治療上要求考慮 母嬰雙方安全；治療取決于確診時妊娠月份、病

10、情危重程度及放化母嬰雙方安全；治療取決于確診時妊娠月份、病情危重程度及放化 療對母嬰的影響等療對母嬰的影響等 白血病白血病 各類各類AL伴發妊娠的相對比例為：伴發妊娠的相對比例為：CML 59，AML 28， ALL10，而，而CLL伴發妊娠極少見。伴發妊娠極少見。 妊娠對妊娠對AL的發展、化療的反應、緩解期或總體無存率無影響，而的發展、化療的反應、緩解期或總體無存率無影響，而 白血病可增加流產率和母體病死率。白血病可增加流產率和母體病死率。 為避免孕婦病情的惡化，急性白血病患者一旦確診應立即化為避免孕婦病情的惡化，急性白血病患者一旦確診應立即化 療無需年慮妊娠周數，且均按標服的化療劑量和療程

11、進行治療。療無需年慮妊娠周數，且均按標服的化療劑量和療程進行治療。 APL在妊娠頭在妊娠頭3個月服用個月服用ATRA可導致特異性的視黃醛胚胎病，而可導致特異性的視黃醛胚胎病，而 在妊娠中晚期服用在妊娠中晚期服用ATRA未見胎兒界常。未見胎兒界常。 慢粒白血病慢粒白血病 淋巴瘤淋巴瘤 牛牛文庫文檔分享 四、妊娠與出血性疾病四、妊娠與出血性疾病 1.ITP ITP易發生于育齡期婦女，且其的治療不影響婦女的生育，所以該病合并易發生于育齡期婦女，且其的治療不影響婦女的生育，所以該病合并 妊娠是臨床常見的問題。妊娠是臨床常見的問題。 大多數學者認為妊娠不會使大多數學者認為妊娠不會使ITP惡化，但可使孕婦

12、嚴重出血、自發流產、胎惡化，但可使孕婦嚴重出血、自發流產、胎 兒官內發育遲緩、宮內胎兒死亡和新生兒腦出血等。兒官內發育遲緩、宮內胎兒死亡和新生兒腦出血等。 自然分娩：血小板數自然分娩：血小板數50109/L，剖腹產：血小板數，剖腹產：血小板數80109/L 在妊娠早期，若血小板在妊娠早期，若血小板50109 / L，無出血傾向時，無需特殊治療，無出血傾向時，無需特殊治療， 但應密切觀察；如血小板但應密切觀察；如血小板 50109 / L ，并有出血傾向，治療方案同，并有出血傾向，治療方案同 非孕時期，可予口服糖皮質激素如血小板非孕時期，可予口服糖皮質激素如血小板30 x 109 / L并有出血

13、表現，并有出血表現， 臨床可用大劑量激素沖擊治療。如果孕婦對激素不敏感，或屬激素禁忌，臨床可用大劑量激素沖擊治療。如果孕婦對激素不敏感，或屬激素禁忌， 可考慮采用大劑量免疫球蛋白，但經此方法使血小板升高只能維持較短時可考慮采用大劑量免疫球蛋白，但經此方法使血小板升高只能維持較短時 間間(3周左右周左右)，所以必須注意每周給免疫球蛋白次維持；如上述治療均無，所以必須注意每周給免疫球蛋白次維持；如上述治療均無 效，可考慮切脾。應避免使用細胞毒免疫抑制劑。效，可考慮切脾。應避免使用細胞毒免疫抑制劑。 2. 遺傳性凝血因子缺陷與血管性血友病遺傳性凝血因子缺陷與血管性血友病 血友病血友病A和和B家族史的

14、孕婦，盡早進行產前診斷和血友病攜帶檢測家族史的孕婦，盡早進行產前診斷和血友病攜帶檢測 3.DIC 牛牛文庫文檔分享 五五.妊娠與妊娠與血栓性疾病血栓性疾病 牛牛文庫文檔分享 先兆子癇或子癇先兆子癇或子癇 牛牛文庫文檔分享 HELLP綜合征綜合征 牛牛文庫文檔分享 妊娠與血栓性疾病妊娠與血栓性疾病TTP、 產后產后 PHUS 牛牛文庫文檔分享 妊娠與血栓性疾病妊娠與血栓性疾病TTP、 產后產后PHUS 牛牛文庫文檔分享 妊娠與妊娠與血栓性疾病血栓性疾病 北京婦產醫院統計，妊娠期深部靜脈血栓形成的發生率比非孕期高北京婦產醫院統計，妊娠期深部靜脈血栓形成的發生率比非孕期高49 倍，發病率倍，發病率0

15、.25-1.5%，多發于產后，多發于產后3-12天。天。 妊娠后血液呈高凝狀態，隨著月份增加子宮逐漸增大，并壓迫血管，妊娠后血液呈高凝狀態，隨著月份增加子宮逐漸增大，并壓迫血管， 造成靜脈回流受阻，至孕晚期，靜脈血液流速幾乎減慢造成靜脈回流受阻，至孕晚期，靜脈血液流速幾乎減慢50%，大量血，大量血 液從子宮靜脈注入髂內靜脈阻礙股靜脈血液回流，易致下肢靜脈血栓。液從子宮靜脈注入髂內靜脈阻礙股靜脈血液回流，易致下肢靜脈血栓。 大多數血栓、栓塞發生在產后，深部靜脈血栓易于脫落，栓子小時，大多數血栓、栓塞發生在產后，深部靜脈血栓易于脫落，栓子小時， 可無癥狀，如栓子較大，阻塞于肺動脈的中等大小或較大分

16、支處，可可無癥狀，如栓子較大，阻塞于肺動脈的中等大小或較大分支處，可 致急性肺梗死、休克或急性心衰，甚至死亡。致急性肺梗死、休克或急性心衰，甚至死亡。 一旦血栓發生，須立即進行抗凝、溶栓治療；口服抗凝可致畸胎及出一旦血栓發生，須立即進行抗凝、溶栓治療；口服抗凝可致畸胎及出 血，故僅可在妊娠中、晚期使用，分娩前血，故僅可在妊娠中、晚期使用，分娩前13周時停用。周時停用。 對既往有血栓史及其誘因的孕婦，可給予小劑量肝素預防。肝素不能對既往有血栓史及其誘因的孕婦，可給予小劑量肝素預防。肝素不能 通過胎盤、不會引起胎兒出血，為為防止產時出血，分娩時停用。通過胎盤、不會引起胎兒出血，為為防止產時出血，分

17、娩時停用。 鼓勵孕婦產前、產后多活動，及時糾正脫水，充分補足液體，盡量避鼓勵孕婦產前、產后多活動，及時糾正脫水，充分補足液體，盡量避 免感染。免感染。 牛牛文庫文檔分享 牛牛文庫文檔分享 牛牛文庫文檔分享 55 DICDIC是指發生在某些嚴重疾病基礎上是指發生在某些嚴重疾病基礎上, , 由致由致 病因素激活凝血系統導致全身彌漫性微血管病因素激活凝血系統導致全身彌漫性微血管 內血栓形成內血栓形成, ,繼之凝血因子及血小板被大量消繼之凝血因子及血小板被大量消 耗耗, ,繼發纖維蛋白溶解亢進而發生的全身出血繼發纖維蛋白溶解亢進而發生的全身出血 綜合征。綜合征。 概概 述述 牛牛文庫文檔分享 56 誘

18、 發 DIC 的 疾 病 嚴重感染 創傷及手術 妊娠并發癥 惡性腫瘤 休克 重癥肝病 溶血反應 其他 牛牛文庫文檔分享 57 DIC病因病因 1感染：感染： 占占DICDIC發病的發病的30% -40%30% -40% v 細菌感染:革蘭氏陰性菌感染(腦膜炎球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌)等，革蘭氏陽性 菌感染金黃色葡萄球菌敗血癥等 v 病毒感染：流行性出血熱，出疹性病毒感染（天花、水痘、麻疹），傳染性單核細 胞增多癥，巨細胞病毒感染 v 立克次體感染；斑疹傷寒，恙蟲病 v 其他：惡性瘧疾，鉤端螺旋體 牛牛文庫文檔分享 58 2.惡性腫瘤及血液病：惡性腫瘤及血液病： v 占占DICDIC發病的發病的

19、25%-35%25%-35%。 v急性白血病（尤其是M3），淋巴瘤，前列腺癌， 肺癌，消化道各種粘液腺癌（尤其廣泛移轉的晚期 腫瘤），各種血栓性血小板減少性紫癜，溶血性貧 血。 3病理產科：占病理產科：占DICDIC發病的發病的5%-12%5%-12%。 v妊娠并發癥：羊水栓塞，胎盤早剝、死胎滯留， 感染性流產、重癥妊高癥、前置胎盤、先兆子宮破 裂 4.大手術與創傷：占大手術與創傷：占DICDIC發病的發病的1%-5%1%-5%。 v富含組織因子的器官如腦、前列腺、胰腺、子宮 及胎盤等，可因手術及創傷等釋放組織因子，誘發 DIC；,大面積燒傷，嚴重的復合性外傷，體外循 環，胸部，盆腔等部位手術

20、、毒蛇咬傷也易致DIC。 牛牛文庫文檔分享 59 5心、肺、腎、肝等內臟疾患：心、肺、腎、肝等內臟疾患： v 肺源性心臟病、紫紺型先天性心臟病、嚴重的心力衰竭、肝硬化、急性或亞急性肝 壞死、急進性腎小球腎炎、溶血尿毒綜合征、出血壞死性小腸炎、出血壞死性胰腺 炎、糖尿病酸中毒、系統性紅斑狼瘡、結節性動脈周圍炎等結締組織病 6其他：其他： v 各種原因引起的休克、輸血及輸液反應、中暑、腎移值后排斥反應、巨大血管瘤、 藥物反應及中毒等 牛牛文庫文檔分享 60 血管內皮損傷 組織損傷 血細胞大量破壞 免疫反應 血小板活化 啟動凝血系統 血小板血栓 纖維蛋白血栓 繼發性纖溶亢進 高凝狀態 低凝狀態 消耗

21、血小板 及凝血因子 發 病 機 理 牛牛文庫文檔分享 61 內凝途徑 外凝途徑 凝血活酶 生成期 凝血酶 生成期 纖維蛋白 生成期 a a a Ca2+ 纖維蛋白原 纖維蛋白 交聯 （） 單體（a） 纖維蛋白 凝血酶原 （） a a Ca2+ PF3 a a Ca2+ PF3 凝血酶 （a） a 牛牛文庫文檔分享 62 纖溶酶原 激肽釋放酶 t-PA u-PA 內凝系統 纖溶酶 外凝系統 纖溶酶原激活過程纖溶酶原激活過程 ? 牛牛文庫文檔分享 63 一、血液高凝一、血液高凝 、凝血系統被激活、凝血系統被激活 （一）血管內皮細胞損傷（一）血管內皮細胞損傷 v 感染，缺氧、酸中毒，小血管炎等均可造

22、成小 血管內皮細胞廣泛損傷，膠原暴露而激活因子， 啟動內源系統發生凝血；同時血小板粘附于受損 血管壁上聚集及釋放其內容物，形成白色血栓。 細菌內毒素及抗原抗體復合物亦可直接激活因子 。 （二（二)組織促凝物進入血循環，啟動外源性凝血系組織促凝物進入血循環，啟動外源性凝血系 統統 孕期宮腔內容物、組織損傷、腫瘤細胞破壞、溶 血及血小板破壞等均具有組織促凝活性。 內、外源凝血系統被啟動后，在血循環中形成凝 血酶，后者促進血管內凝血加速發展，同時大量 消耗、因子和血小板生成凝血 障礙。 牛牛文庫文檔分享 64 二、繼發性纖維蛋白溶解亢進二、繼發性纖維蛋白溶解亢進 凝血酶、激活的因子凝血酶、激活的因子

23、、受損組織及血管內、受損組織及血管內 皮細胞釋放的激活物質以及緩激肽的釋放均皮細胞釋放的激活物質以及緩激肽的釋放均 能促使纖維蛋白溶解酶原轉變為纖溶酶；能促使纖維蛋白溶解酶原轉變為纖溶酶； 后者為蛋白水解酶，可溶解纖維蛋白（原），后者為蛋白水解酶，可溶解纖維蛋白（原）， 使之降解為使之降解為X、Y、D、E等碎片，稱纖維蛋等碎片，稱纖維蛋 白（原）降解產物（白（原）降解產物（fibrin/fibrinogen degradation product,FDP)。 這些碎片可抗凝血酶，干擾纖維蛋白單體聚這些碎片可抗凝血酶，干擾纖維蛋白單體聚 合及干擾血小板的聚集及釋放，進一步加重合及干擾血小板的聚集

24、及釋放，進一步加重 出血。出血。 牛牛文庫文檔分享 65 纖維蛋白(原)降解產物 非交聯 纖維蛋白 交聯 纖維蛋白 纖維 蛋白原 A極附屬物A極附屬物 極附屬物多聚體 B1-42 X,Y,D,E B15-24 X,Y,D,E, D-二聚體 -二聚體 a 纖溶 酶纖溶 酶纖溶 酶 凝血酶 FPA, FPB FDP FgDP 牛牛文庫文檔分享 66 促發因素促發因素 一、單核巨噬細胞系統和肝臟清除功能受抑一、單核巨噬細胞系統和肝臟清除功能受抑 長期應用腎上腺皮質激素、脾切除、肝功能障 礙等，對循環中的纖維蛋白、促凝物質、被激活的 凝血因子清除障礙。 二、高凝狀態二、高凝狀態 血液凝固性增高，如妊娠

25、后期，血液中凝血因子 增加；或抗凝血因子減少，如抗凝血酶減少。 三、纖維蛋白溶解活性降低三、纖維蛋白溶解活性降低 大量應用抗纖溶藥物及大量使用腎上腺皮質激 素。 四、血流淤帶四、血流淤帶 如血液粘稠度增加。如血液粘稠度增加。 牛牛文庫文檔分享 67 臨床分型 分 型 慢性型 亞急性型 急性型 牛牛文庫文檔分享 68 臨床分型臨床分型 一、急性型一、急性型 1 2天發病，病情兇險，進展迅速，出血重，易發生休克。 天發病，病情兇險，進展迅速，出血重，易發生休克。 二、亞急性型二、亞急性型 病程數天至數周，癥狀較重，一般無休克。病程數天至數周，癥狀較重，一般無休克。 三、慢性型三、慢性型 病程可達數

26、月，出血輕，僅有瘀點或瘀斑，高凝血期較明顯。病程可達數月，出血輕，僅有瘀點或瘀斑，高凝血期較明顯。 牛牛文庫文檔分享 69 臨 床 表 現 出血：84-95% 休克：32-80% 微血管栓塞40-70% 微血管病性溶血25% 牛牛文庫文檔分享 70 一、出血一、出血 牛牛文庫文檔分享 71 牛牛文庫文檔分享 72 牛牛文庫文檔分享 73 二、休克或微循環障礙二、休克或微循環障礙 DIC引起休克的原因：引起休克的原因： v微循環血栓形成，回心血量降低； v血管活性物質釋放：因子及纖溶酶均可使血 中激肽釋放酶原轉變為激肽釋放酶，繼而使激肽 原轉變為緩激肽，引起小血管張力減低，血漿滲 出，使血循環量

27、減少； v出血減少了血容量。 一旦休克發生又可加重一旦休克發生又可加重DIC，形成惡性循環。，形成惡性循環。 肢端發冷、青紫、少尿和血壓下降。 以血管內皮損傷引起的DIC較為多見 牛牛文庫文檔分享 74 三、微血管血栓表現三、微血管血栓表現 DIC的基本病理特征為微循環血管內有廣泛纖維蛋白的基本病理特征為微循環血管內有廣泛纖維蛋白 和或血小板血栓形成。各組織器官均可受累：和或血小板血栓形成。各組織器官均可受累： v（一）皮膚血栓栓塞 最多見，指端、趾端、鼻尖、 耳廓皮膚發紺，皮膚斑塊狀出血性壞死，干性壞死等。 v（二）腎血栓形成 少尿、無尿、氮質血癥等急性 腎功能衰竭表現最常見。 v（三）肺血

28、栓形成 呼吸困難、紫紺、咯血、嚴重 者可發生急性肺功能衰竭。 v（四）胃腸道血栓形成 胃腸出血、惡心、嘔吐與腹 痛。 v（五）腦血栓形成 煩燥、嗜睡、意識障礙、昏迷、 驚厥、顱神經麻痹及肢體癱瘓。 牛牛文庫文檔分享 75 四、微血管病性溶血四、微血管病性溶血 牛牛文庫文檔分享 76 微血管病性溶血 微血管壁 纖維蛋白網 血小板血栓 牛牛文庫文檔分享 77 DIC 實驗室檢查 反映微血管病性溶血的檢查 反映消耗性凝血障礙的檢查 反映纖溶亢進的檢查 牛牛文庫文檔分享 78 a a a Ca2+ 纖維蛋白原 纖維蛋白單體 （） （a） 凝血酶原 （） a， Ca2+，PF3 a， Ca2+，PF3

29、凝血酶 （a） P T A P T T 牛牛文庫文檔分享 79 活化的部分凝血活酶時間(APTT) 反映消耗性凝血障礙的檢查 血小板量和質的改變 血漿纖維蛋白原定量 ：C及R:Ag測定 凝血酶原時間(PT） 凝血時間 牛牛文庫文檔分享 80 一、血小板計數一、血小板計數 100109L有診斷價值，特別是進行性降低。 二、凝血時間二、凝血時間 v DIC早期，即彌散性微血栓形成期，血液處于高凝狀態，血液凝固時間縮短。 v 后期繼發纖溶為主，血液呈低凝狀態，凝血時間延長。 三、凝血酶原時間三、凝血酶原時間 v PT是外在凝血途徑的篩選試驗。 v DIC時因因子、和等均減少，故PT延長。 v 超過正

30、常對照3秒以上有意義。 牛牛文庫文檔分享 81 四、部分凝血活酶時間測定四、部分凝血活酶時間測定(APTT） v是內在凝血途徑的過篩試驗。 v除因子和XIII外，任何一個凝血因子缺乏都可使 APTT延長。正常3545 秒，超過正常對照10秒以上 有意義。 vDIC高凝期APTT縮短，在消耗性低凝血期APTT延長。 五、纖維蛋白原定量五、纖維蛋白原定量 v正常值為24g/L。DIC時被消耗，1.5g/L有意義。 v但在感染、妊娠、惡性腫瘤、創傷或休克等“應激” 狀態下，纖維蛋白原量可增加，此時所謂正常量,實 際已有所降低。 六、凝血酶時間（六、凝血酶時間（TTTT） v反應凝血第三階段的試驗，正

31、常1618秒，比正常 對照延長3秒以上有診斷價值。 vDIC時纖維蛋白原減少及FDP增加，所以TT延長。 牛牛文庫文檔分享 82 反映纖溶亢進的檢查 纖維蛋白（原）降解產物(FDP) 血漿魚精蛋白副凝試驗(3P) D-二聚體(D-dimer) 組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）測定 抗凝血酶（AT）活性測定 牛牛文庫文檔分享 83 一、血漿副凝固時間一、血漿副凝固時間 vDIC時凝血酶作用下形成的纖維蛋白單體與繼發性 纖溶形成的FDP結合形成一種可溶性復合物，當遇 到魚精蛋白或乙醇時，復合物分離，纖維蛋白單體 又自行聚合成絮狀物或膠狀物，這種不經凝血酶作 用而引起的凝聚現象稱副凝。 v魚精蛋白副

32、凝試驗（3P試驗）見于DIC的早期。 v假陽性率高，局部血管內凝血亦可陽性，DIC晚期 為陰性。 二、二、FDPFDP免疫學測定免疫學測定 vFDP的X、Y、D、E碎片仍具有纖維蛋白原的某些抗 原決定簇，故能與抗纖維蛋白原血清發生特異性抗 原抗體反應。 vFDP的免疫學檢查方法較多，以乳膠凝集試驗最為 快速簡便，正常值10mg/L。 牛牛文庫文檔分享 84 反映微血管病性溶血的檢查 異型或破碎紅細胞增多 （正常2%） 牛牛文庫文檔分享 85 1）多發出血傾向 2）難以原發病解釋的微循環衰竭或休克 3）多發性微血管栓塞的癥狀和體征 4）抗凝治療有效 診斷標準(1999年中華血液學學會) 1.存在

33、易引起DIC的基礎疾病 2.兩項以上的臨床表現 3.實驗室指標：同時三項以上 牛牛文庫文檔分享 86 實驗室指標：同時三項以上 1）血小板下降100109或進行性下降 或兩項以上血小板活化產物升高（-TG， PF4，GMP-140，TXB2） 2）纖維蛋白原下降20mg/L或D-二聚體升高 4）PT縮短或延長3秒以上或呈動態變化 APTT縮短或延長10秒以上或呈動態變化 牛牛文庫文檔分享 87 實驗室指標：同時三項以上 5）纖溶酶原含量或活性降低 6）AT-含量或活性降低（不適用肝病） 7）F：C活性50%（肝病必需具備） （4）疑難病例有下列一項以上異常 牛牛文庫文檔分享 88 疑難病例有下

34、列一項以上異常 1）F：C降低，vWF：Ag升高，比值 2）血漿TAT，或F1+2水平升高 3）血漿纖溶酶與纖溶酶抑制物復合物升高 4）血(尿)纖維蛋白肽 A水平升高 牛牛文庫文檔分享 89 實驗室檢測可信度實驗室檢測可信度 凝血酶原片段F12 D-二聚體 ATIII 可溶性纖維蛋 白多聚體 纖維蛋白肽A 血小板因子4 FDP 血小板計數 魚精蛋白試驗 凝血酶時間 纖維蛋白原 凝血酶原時間 PT APTT 牛牛文庫文檔分享 90 鑒別診斷 血小板計數 減少 正常 正常或減少 PT 延長 輕度延長 延長 紅細胞形態 破碎紅細胞 正常 正常 AT-活性 減低 正常 減低 鑒別點 DIC 原發性纖維

35、蛋白 肝病 溶解亢進癥 3P試驗 陽性 陰性 陰性 FPA 升高 正常 正常 D-二聚體 升高 正常 正常 牛牛文庫文檔分享 91 治療治療 基本原則基本原則： 生命支持措施(維持血容量、血壓、呼吸等 生命基本參數正常)， 個體化治療 病因治療 抗炎 抗栓(阻斷微血栓形成) 替代治療：血小板、血漿、冷沉淀、纖維蛋 白原 牛牛文庫文檔分享 92 AT-與凝血因子的補充 DIC 治療 去除病因 肝素的應用-抗凝療法 纖溶抑制劑的應用 抗血小板功能藥物 牛牛文庫文檔分享 93 出血部位及程度 血栓部位及程度 病情緩急 血流動力學狀態 年齡 其他臨床情況 切除子宮 抗生素 控制休克 補充血容量 維持血

36、壓 輔助通氣 激素？ 抗腫瘤治療 其他相應治療 血小板 洗滌紅細胞 抗凝血酶制劑 新鮮冰凍血漿 凝血酶原制劑 冷沉淀 皮下肝素 低分子量肝素 抗凝血酶制劑 抗血小板制劑 靜脈肝素？ 水蛭素？ -氨基己酸 氨甲環酸 病 因 輸 血 終 止 凝 血 個 體 化 抑 制 纖 溶 牛牛文庫文檔分享 94 一、去除病因一、去除病因 牛牛文庫文檔分享 病理產科病理產科 牛牛文庫文檔分享 二、抗凝治療二、抗凝治療 牛牛文庫文檔分享 97 肝素治療肝素治療 主要加速抗凝血酶主要加速抗凝血酶中和凝血酶及中和被激活的中和凝血酶及中和被激活的 因子因子、等作用。等作用。 適應證適應證（明確的明確的DICDIC臨床和

37、實驗室依據臨床和實驗室依據） v嚴重出血，DIC誘因又不能迅速降去； vDIC的高凝期，或不能確定分期，可先給肝素， 后用抗纖溶藥及補充凝血因子，或同時應用上述幾 種制劑； v慢性及亞急性DIC。 禁忌證禁忌證 v 顱內或脊髓內出血； v伴有血管損傷及新鮮創面，如消化性潰瘍； v蛇毒、肝病并DIC； vDIC后期，以纖溶為主者。 牛牛文庫文檔分享 98 原則上肝素適用于早期、以高凝為主者；應同時原則上肝素適用于早期、以高凝為主者；應同時 積極替代性輸注。積極替代性輸注。 首次劑量首次劑量 1mg/kg靜脈推注，以后靜脈推注，以后0.5mg/kg， 每每6小時靜滴小時靜滴1次。次。1小時內滴完，

38、療程宜短，一般小時內滴完，療程宜短，一般 12天；如出血改善，血壓穩定，實驗室監測指天；如出血改善，血壓穩定，實驗室監測指 標好轉，肝素再減半，連用標好轉，肝素再減半，連用23天天 ；再減量停藥。；再減量停藥。 預防預防DIC，劑量宜小，劑量宜小，0.25 0.5mg/kg，每 ，每12 小時皮下注射一次。小時皮下注射一次。 治療期間一般以治療期間一般以APTT、CT進行監測，進行監測， APTT延延 長長60100、凝血時間以、凝血時間以20分為宜，如分為宜，如CT 30分，提示肝素過量，應停用。分，提示肝素過量，應停用。 如出血加重，可用魚精蛋白靜注中和肝素，一般如出血加重，可用魚精蛋白靜

39、注中和肝素，一般 按按1:1用藥，每次不超過用藥，每次不超過50mg；魚精蛋白魚精蛋白1mg1mg可可 中和肝素中和肝素1mg1mg。 牛牛文庫文檔分享 LMWHLMWH可替代普通肝素、有同等療效。可替代普通肝素、有同等療效。 且具有生物利用度高、抗因子且具有生物利用度高、抗因子aa作用強，作用強，抗凝血酶作用弱，抗凝血酶作用弱， 較少引起血小板減少，抗凝作用緩和而岀血并發癥少等優較少引起血小板減少，抗凝作用緩和而岀血并發癥少等優 點，適宜點，適宜DIC早期應用和預防。早期應用和預防。 常用劑量常用劑量75150U/Kkg。d 1mg/kg，皮下注射，連用，皮下注射，連用 5天。天。 牛牛文庫

40、文檔分享 100 其他抗凝劑其他抗凝劑 v 血小板聚集抑制劑血小板聚集抑制劑 v 適用于病情較輕或診斷尚不十分肯定者，亦可和肝素聯合應用。早期改善微循環擴充適用于病情較輕或診斷尚不十分肯定者，亦可和肝素聯合應用。早期改善微循環擴充 血容量，保護血管壁，疏通微循環，解除痙攣；防止紅細胞和血小板聚集血容量，保護血管壁，疏通微循環，解除痙攣；防止紅細胞和血小板聚集 v 雙密達莫（潘生丁）雙密達莫（潘生丁） v 阿司匹林阿司匹林 v 復方丹參復方丹參 v 右旋糖酐右旋糖酐 v 6542 v AT-III.AT-III. v 低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 v 噻氯匹定噻氯匹定 牛牛文庫文檔分享 101

41、三、血液及凝血因子的補充三、血液及凝血因子的補充 出血嚴重或以繼發纖溶為主時，應適當補充。出血嚴重或以繼發纖溶為主時，應適當補充。 輸血輸血 血小板懸液；血小板血小板懸液；血小板100109時時 輸纖維蛋白原，首劑輸纖維蛋白原，首劑2-4g,24小時內予以小時內予以8-12g； 每輸入每輸入1g，可使血中濃度升高，可使血中濃度升高0.5g/L；纖維蛋白；纖維蛋白 原半衰期長，一般每原半衰期長，一般每3天用藥一次。天用藥一次。 輸凝血酶原復合物或輸凝血酶原復合物或冷沉淀物； 注射維生素注射維生素K140mg/d，以供維生素，以供維生素K依賴凝血依賴凝血 因子合成。因子合成。 如如DIC病因未去除

42、，可與小量肝素并用。病因未去除，可與小量肝素并用。 牛牛文庫文檔分享 四、纖溶抑制劑四、纖溶抑制劑 多數情況下纖溶抑制劑應慎用，纖溶抑制劑阻斷多數情況下纖溶抑制劑應慎用，纖溶抑制劑阻斷DIC代償機能，妨礙組織灌注恢復。代償機能，妨礙組織灌注恢復。 以下情況可考慮應用纖溶抑制劑：以下情況可考慮應用纖溶抑制劑： DIC的基礎病因及誘因已經去除或控制；的基礎病因及誘因已經去除或控制； 有明顯纖溶亢進的證據有明顯纖溶亢進的證據 某些伴纖溶亢進的疾病某些伴纖溶亢進的疾病(如如APL、羊水栓塞、前列腺癌、羊水栓塞、前列腺癌) DIC 晚期，嚴重出血患者、替代治療無效，可在肝素抗凝基礎上給以纖溶抑制劑晚期，嚴重出血患者、替代治療無效，可在肝素抗凝基礎上給以纖溶抑制劑。 牛牛文庫文檔分享 103 纖溶抑制劑纖溶抑制劑 牛牛文庫