1、.前言2008 年中國糖尿病流行病學調查顯示，中國 20 歲以上人群 2 型糖尿病患病率為 9.71。2010 年調查的全國成年人糖尿病患病率為 11.62。2013 年國際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布的第六版“糖尿病地圖”公布 3，中國糖尿病的患病人數(shù)為 9840 萬，居全球首位，而全球成年人糖尿病患病率為 8.3。心血管疾病與糖尿病關系密切。2006 年的“中國心臟調查”發(fā)現(xiàn)，慢性穩(wěn)定型心絞痛和急性冠狀動脈綜合征的住院患者中，約 80存在不同程度的糖代謝異常，其中糖尿病占 52.9，糖尿病前期占 26.44。中國醫(yī)院門診高血壓患者中，糖尿病患病率為 24.3 5。中華醫(yī)學會糖尿病學分會慢性并發(fā)癥調查組報

2、告 1991-2000 年部分三甲醫(yī)院住院的 2 型糖尿病患者合并高血壓者占 34.2，合并其他心血管疾病占 17.1 6。薈萃分析表明，糖化血紅蛋白（hba1c）在 5以上的患者，hba1c 每增加 1，心血管事件風險增加 217。血糖控制情況影響心血管疾病（cvd）患者預后。英國前瞻性糖尿病研究（ukpds）提示，早期嚴格血糖控制對降低大血管并發(fā)癥非常重要 8-9；但目前還沒有足夠的臨床研究證明，更加嚴格的血糖控制（如糖化血紅蛋白6.5）可使所有 cvd 合并糖尿病患者有更進一步的心血管獲益。對隨機對照研究如 vadt10、accord11、advance12 進行的薈萃分析，也未發(fā)現(xiàn)口服

3、降糖藥強化治療可降低心血管事件風險13。同時，強化血糖控制會增加低血糖事件發(fā)生率，低血糖可誘發(fā)合并 cvd 的糖尿病患者發(fā)生心肌梗死及腦卒中等。因此，重視低血糖的危害、預防，對心血管疾病合并糖尿病患者尤為重要。 為進一步提高我國心血管專科醫(yī)師對心血管疾病合并糖尿病患者的綜合防治能力與水平，讓工作在一線的臨床醫(yī)師能夠充分了解心血管疾病患者的糖尿病篩查流程和診斷標準、常用口服降糖藥物選擇以及血糖控制目標值，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會組織心內科、內分泌科以及腎內科等領域專家，共同制訂此共識。1 心血管疾病患者糖尿病篩查流程及診斷標準1.1 篩查對象成年人具有下列任何一個及以上危險因素，可被定義為

4、糖尿病高危人群，應進行糖尿病的篩查 14-15：（1）有糖調節(jié)受損史（定義見診斷標準）；（2） 年齡40 歲；（3）超重（bmi24 kg/m2）或肥胖（bmi28 kg/m2）和 / 或向心性肥胖（男性腰圍90 cm，女性腰圍85 cm）；（4）2 型糖尿病患者的一級親屬；（5）高血壓（血壓140/90 mmhg），或正在接受降壓治療；（6）血脂異常高密度脂蛋白膽固醇0.91 mmol/l（35 mg/dl）或甘油三酯2.26 mmol/l（200 mg/dl），或正在接受調脂治療；（7）動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者；（8）其他： 靜坐生活方式； 有巨大兒（出生體重4 kg）生產(chǎn)史，妊娠期

5、糖尿病史；精品.有一過性類固醇誘導性糖尿病病史者； 多囊卵巢綜合征患者； 嚴重精神病和 / 或長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者。1.2 篩查方法1.2.1 空腹靜脈血漿血糖（fpg）fpg 是評價糖代謝狀態(tài)和血糖控制水平最常用的指標，要求受試者至少空腹 8 小時后，在次日上午取血。僅通過 fpg 篩查糖尿病的優(yōu)點是簡便、易行，但存在漏診的可能性。如不能確診，且病情允許時可行口服葡萄糖耐量試驗 (ogtt) 4,14。1.2.2 口服葡萄糖耐量試驗如果 fpg 無法確診糖尿病，推薦采用 ogtt 進行糖尿病篩查：依據(jù) fpg 和負荷后 2 小時血糖（2hppg）水平進行診斷。ogtt 試驗方法：（

6、1）空腹（至少 8 小時），在次日上午檢查前，配制口服葡萄糖溶液（無水葡萄糖粉 75 g，或國內常用的含 1 分子結晶水的葡萄糖粉 82.5 g，溶于 300 ml 水內）備用；（2）第一次抽血應在服糖前，前臂采血標本測定血糖。抽血時間最好是上午 7:00-9:00，為第二次抽血預留充足時間。隨后，應在 5 分鐘內順利喝完備好的口服葡萄糖溶液。第二次抽血應在服糖后 2 小時整，前臂采血標本測定血糖（從服糖第一口開始計時，到 2 小時整，為葡萄糖負荷后 2 小時血糖）。注意事項：（1）試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運動，安靜休息，但也無須絕對臥床；（2）血標本采集后應盡早送檢；

7、（3）試驗前 3 天內，每日碳水化合物攝入量不少于 150 g；（4）試驗前 37 天停用可能影響血糖水平的藥物，如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等。1.2.3 糖化血紅蛋白（hba1c）hba1c 測定值可以反映近 3 個月內平均血糖水平，結果穩(wěn)定、可靠、變異性小。不受進食時間、應激狀態(tài)及短期生活方式改變的影響，是糖尿病監(jiān)測和療效評估的重要指標。糖尿病患者應每 36 個月監(jiān)測一次。6.516-17，糖尿病高危狀態(tài)的切點介于 5.76.416。目前美國和歐洲已認可 hba1c 在糖尿病診斷和監(jiān)測中的作用。由于 hba1c 檢測在我國尚未實現(xiàn)全國標準化，并且部分醫(yī)院 hba1c 的檢測方法未通過 ng

8、sp 標準體系的認證，故 hba1c 目前在我國主要用于血糖監(jiān)測。世界衛(wèi)生組織（）的意見是，如果 hba1c 檢測方法通過 ngsp 認證，可將 hba1c 作為糖尿病的診斷指標之一，以 6.5做為糖尿病的診斷切點。2009 年國際專家委員會和 2010 年美國糖尿病協(xié)會（ada）指南均提出，將 hba1c 作為糖尿病的診斷標準之一，診斷糖尿病的切點為考慮到我國目前存在的上述實際狀況，以及中國人群中 hba1c 診斷糖尿病的切點需要進一步的研究，中國糖尿病防治指南尚未推薦在我國采用 hba1c 診斷糖尿病。1.3 糖尿病和糖代謝異常的診斷標準 14糖尿病：若有代謝紊亂癥狀（包括多飲、多尿、多食

9、和不明原因的體重下降），一次 fpg7.0 mmol/l 或 2hppg11.1 mmol/l 或隨機血糖11.1 mmol/l，即可診斷糖尿病。無糖尿病癥狀者，需兩次血糖值達到上述診斷標準（表 1）。精品.糖尿病前期： 空腹血糖受損（ifg）或糖耐量受損（igt）統(tǒng)稱為糖調節(jié)受損（igr，即糖尿病前期）。若 fpg 6.17.0 mmol/l，2hppg7.8 mmol/l 診斷為 ifg；fpg7.0 mmol/l，2hppg 7.81.5 mg/dl (132.6 mol/l)，女性 1.4 mg/dl(123.8mol/l)；或腎小球濾過率 16.719.4 mmol/l，需應用胰島素

10、治療 21。2.2.2 聯(lián)合用藥若起始 hba1c9，單藥治療很難使血糖達標，需聯(lián)合口服降糖藥物治療；若生活方式干預聯(lián)合一線口服降糖藥物單藥治療 3 個月不能使血糖達標，需考慮聯(lián)合用藥。根據(jù)患者的情況選擇聯(lián)合用藥方案，如胰島素促分泌劑或- 糖苷酶抑制劑或 dp-4 抑制劑或噻唑烷二酮類藥物。餐后血糖升高為主者，可優(yōu)先選用格列奈類降糖藥、- 糖苷酶抑制劑或 dp-4 抑制劑。若兩種口服降糖藥物聯(lián)合治療 3 個月不能使患者血糖達標，可考慮聯(lián)合第三種口服降糖藥物，或者聯(lián)合胰島素或 glp-1 受體激動劑治療。3 心血管疾病合并糖尿病患者的血糖控制目標隨機對照臨床試驗已證實，嚴格的血糖控制可降低糖尿病

11、的微血管并發(fā)癥 8，但對大血管并發(fā)癥的直接獲益存在不同觀點，有待進一步證實。早期臨床研究如 ukpds 報道，嚴格血糖控制可明顯降低微血管并發(fā)癥，心肌梗死風險降低 16(p=0.052)；在延長觀察階段，心肌梗死和全因性死亡的風險減少 139。近年，對于 2 型糖尿病患者的口服降糖藥物強化血糖控制的隨機對照研究，如 vadt10、accord11、advance12，均未發(fā)現(xiàn)口服降糖藥物強化降糖治療可降低心血管事件風險，但對 vadt、accord 和 advance 的心血管終點事件的綜合薈萃分析后，hba1c 每下降 1，非致命性心梗相對風險降低 15，但未降低卒中或全因死亡風險 16。u

12、kpds 研究中患者糖尿病史較短，血糖控制尤其是早期控制更為重要；而 vadt、accord 和 advance 研究中患者病史相對較長。所以對于糖尿病病程較短，無并發(fā)癥的患者，強化血糖控制可帶來更多的血管并發(fā)癥獲益；而對于病史較長，合并癥較多的患者，強化血糖控制并不能帶來更多的心血管獲益。糖尿病治療的目的要兼顧心血管獲益和用藥安全，合并 cvd 的糖尿病患者，一旦發(fā)生低血糖可誘發(fā)心肌梗死及腦卒中等，因而對于這類人群應盡量在避免低血糖的情況下使血糖控制達標。綜合循證醫(yī)學研究結果，并充分平衡風險和血管獲益，結合患者的年齡、糖尿病病程以及 cvd 病史等，將血糖控制目標個體化 11、19、21。精

13、品.糖尿病患者的血糖控制可根據(jù)自我血糖監(jiān)測（smbg）的結果和 hba1c 水平綜合判斷。在治療之初或血糖未達標時，應每 3 個月進行一次 hba1c 的測定，血糖控制達標者至少每半年進行一次 hba1c 的測定。（1）已證實 hba1c7.0可減少糖尿病患者微血管并發(fā)癥，故推薦血糖控制目標：hba1c7.0，fpg7.0 mmol/l，餐后 2 小時血糖（2hpg）10 mmol/l。（2）糖尿病病史較短、預期壽命較長、沒有并發(fā)癥的患者，在不發(fā)生低血糖的情況下可考慮將 hba1c 控制至 6.5以下。（3）有嚴重低血糖病史，或預期壽命較短，或有顯著微血管或大血管并發(fā)癥的患者，可放寬血糖目標值

14、：hba1c7.5-8.0 。（4）慢性疾病終末期（如心功能 nyha -級、慢性腎功能不全、惡性腫瘤伴轉移、中 - 重度認知功能障礙等）患者的 hba1c 可放寬至 10.0 mmol/，可使用以胰島素為基礎的治療方案 19，5-6，使血糖水平控制在 7.810 mmol/l，同時注意避免低血糖發(fā)生 27。應激情況下可出現(xiàn)暫時性血糖升高，對于既往沒有糖尿病病史 (特別是 hba1c 在正常范圍者)，不能以此血糖值診斷糖尿病，須在應激消除后復查，必要時行 ogtt 明確 14。4.1.2 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（pci）以往接受 pci 的患者使用對比劑之前需停用二甲雙胍的建議，缺乏足夠的循證醫(yī)

15、學證據(jù)。因此，使用對比劑前可不停用，但需密切監(jiān)測腎功能，若腎功能惡化，應立即停用二甲雙胍 18-20。4.1.3 冠狀動脈旁路移植術（cabg）圍手術期不推薦口服降糖藥，應使用胰島素治療 18。4.1.4 心力衰竭急性心力衰竭伴有缺氧情況，禁用雙胍類藥物、噻唑烷二酮類藥物。對于慢性心力衰竭患者，需根據(jù)腎功能、血氧狀態(tài)以及基礎心功能等情況，選擇應用口服降糖藥物，還應注意監(jiān)測血清乳酸水平和血氣分析指標。心功能 nyha級的患者，應避免使用噻唑烷二酮類藥物 8。dpp-4 抑制劑在心功能 nyha -級臨床經(jīng)驗有限，-級無臨床經(jīng)驗，故心力衰竭時應慎用或禁用。目前缺乏其他藥物在心力衰竭患者中的用藥證據(jù)

16、。4.2 腎功能不全心血管疾病和糖尿病患者常合并慢性腎臟病（ckd），而 ckd 患者應基于藥物的藥代動力學特征和患者的腎功能水平綜合判斷，選擇合適的降糖藥物，并適當調整劑量，確保在有效降糖的同時不增加低血糖風險。精品.瑞格列奈、利格列汀在腎功能不全時無需調整劑量；二甲雙胍在 gfr 45-59 ml/min/1.73m2 時應減量，gfr45 ml/min/1.73m2 禁用；- 糖苷酶抑制劑在 gfr 30 ml/min/1.73m2 時禁用。其他藥物在腎功能不全中的應用詳見圖 2。4.3 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（osahs）對于 osahs 伴發(fā) 2 型糖尿病的患者, 常用降糖藥物均可

17、選用，但應盡可能使用不增加體重的藥物。由于 osahs 易發(fā)生夜間缺氧, 對于低氧血癥嚴重者慎用或禁用雙胍類藥物。4.4 老年糖尿病患者老年患者降糖目標應個體化，考慮個人功能狀態(tài)、共患或伴發(fā)疾病，尤其應考慮是否發(fā)生過心血管疾病、低血糖、微血管并發(fā)癥等。生活自理的老人，hba1c 為 7.07.5；生活無法自理者，以 8.0為宜；對于虛弱患者，可放寬至 8.531。老年糖尿病患者病情復雜、發(fā)生并發(fā)癥或合并癥的風險高、器官功能逐漸衰退。因此，對于老年糖尿病患者而言，治療方案需更有針對性、更符合個體情況、更重視安全性。4.5 低血糖 32糖尿病患者血糖水平低于 3.9 mmol/l(70 mg/dl) 時，定義為低血糖。在口服降糖藥物中，胰島素促泌劑均可引起低血糖，其中磺脲類藥物尤為常見，格列奈類藥物因其藥理作用時間短，相對較少見。常見原因包括：藥物劑量、劑型或給藥時間，甚至治療方案需要調整，均可能與低血糖相關；過強的身體運動使肌肉等外周組織對葡萄糖攝取和利用增加，而消耗