1、中醫診斷學學習筆記：問診之主訴和病史問診時要做到恰當準確，簡要而無遺漏，應當遵循以下原則：確定主訴：圍繞主訴進行詢問。 問診時，應首先明確病人的主訴是什么。因為主訴反映的多是疾病的主要矛盾。抓住了主訴，就是抓住了主要矛盾，然后圍繞主要矛盾進行分析歸納，初步得出所有可能出現的疾病診斷，再進一步圍繞可能的疾病診斷詢問，以便最終得出確定的臨床診斷或印象診斷；問辨結合：邊問邊辨。門診時，不是全部問完之后再綜合分析的， 而是一邊問， 一邊對病人或陪診者的回答加以分析辨證，采取類比的方法，與相似證中的各個方面加以對比，缺少哪些情況的證據就再進一步詢問那些方面，可以使問診的目的明確， 做到詳而不繁，簡而不漏

2、，搜集的資料全面準確。問診結束時，醫生的頭腦中就可形成一個清晰的印象診斷或結論。臨床問診時，為了達到預期的目的，還應注意以下幾點：醫生要注意力集中，拋去其它雜念，認真詢問，不可敷衍了事；醫生態度要和藹可親，語言要通俗易懂，不用醫學術語去問，以取得患者的信任和合作，必要時啟發患者回答，但要避免暗示，以求病情真實；醫生要注意患者的心理活動， 幫助患者解除精神負擔， 樹立起戰勝疾病的信心，不要給患者的精神帶來不良影響；對于危重病人，要以搶救為先，急則治標，對癥治療，不要先求確診再行治療，以免貽誤時機，造成醫療事故。問診的內容主要包括：一般項目、主訴和病史、現在癥狀等。一、問一般項目問一般項目，包括姓

3、名、性別、年齡、 民族、職業、婚否、 籍貫、現單位、現住址等。詢問和記錄一般項目，可以加強醫患聯系，追訪病人，對患者診治負責。同時也可做為診斷疾病的參考。性別不同，則疾病不一。 男子可有遺精、 早泄、陽萎等病；婦女可有經、 帶、胎、產等病。年齡不同，發病亦多有不同，如麻疹、水痘、百日咳等病多見于小兒。同一疾病，因年齡不同而有虛實差異。一般來說，青壯年氣血充足，患病多實證；老年人氣血衰，患病多虛證。問職業可幫助了解某些病的病因，如水中作業，易中濕邪，還可了解某些職業病，如鉛中毒、硅毒等。問其婚否？女子已婚可了解有無妊娠、妊娠病及生產史，男子已婚可有男性機能衰退與過亢等病。問籍貫、住址可以了解地方

4、病。以上這些都是診斷及治療上的重要參考資料。二、問主訴和病史（一）主訴主訴是患者就診時陳述其感受最明顯或最痛苦的主要癥狀及其持續的時間。主訴包括不同時間出現的幾個癥狀時， 則應按其癥狀發生的先后順序排列。 一般主訴所包含的癥狀只能是一個或兩三個， 不能過多。記錄主訴時，文字要準確、簡潔明了，不能繁鎖、籠統、含糊其詞；不能使用正式病名做為主訴；不能記錄疾病演變過程。（二）現病史起病情況：要詢問起病的環境與時間， 自覺有否明顯的起病原因或誘因，是否有傳染病接觸史，起病的輕重緩急，疾病初起的癥狀及其部位、性質、持續時間及程度等；病情演變過程：要按時間順序詢問從起病到就診時病情發展變化的主要情況，癥狀

5、的性質、部位、程度有無明顯變化， 其變化有無規律性， 影響變化的原因或誘因是否存在，病情演變有無規律性，其總的趨勢如何；診察治療過程：要詢問起病之初到就診前的整個過程中所作過的診斷與治療情況。 疾病初起曾到何處就醫？作過何種檢查？檢查結果如何？診為何病？作何治療？服用何藥物，以及劑量、用法、時間、效果如何？有否出現其它不良反應等。以上都應重點扼要地加以記錄；現病史，是整個疾病史的主要組成部分，了解現病史，問發病時間，往往可以判斷目前疾病的性質是屬表還是屬里，是屬實，還是屬虛。問發病原因或誘因，常可推測致病的病因與疾病的性質，如寒熱濕燥等。有傳染病接觸史，常可為某些傳染病的診斷提供依據，如白喉、

6、麻診、痢疾等。問清疾病的演變過程，可以了解邪正斗爭的情況。對機體正氣的盛衰、預后的良惡等情況作出初步的判斷。 問清疾病的診察治療過程， 可為目前疾病診斷提供依據，為進一步提供線索，也是決定治療的重要參考。（三）既往、生活、家族史既往史包括既往健康狀況， 曾患過何種主要疾病 （不包括主訴中所陳述的疾病），其診治的主要情況，現在是否痊愈，或留有何種后遺癥，是否患過傳染病。有無藥物或其它過敏史。對小兒還應注意詢問既往預防接種情況。 既往的健康與患病情況常常與現患疾病有一定的聯系，可作為診斷現有疾病的參考；生活史包括患者的生活習慣、經歷、飲食嗜好、勞逸起居、工作情況等。 生活經歷，應詢問出生地、居住地及時間較長的生活地區， 尤其是注意有地方病或傳染病流行的地區。還應詢問精神狀況如何，是否受到過較大精神刺激。并問其生活習慣，飲食嗜好，有無煙酒等其它嗜好。 婦女應詢問月經及生育史。工作勞逸，應詢問勞動性質、強度、作息時間是否正常等。過勞易傷腎，久逸易傷脾，起居失常，多擾動于心而出現各自的疾病反應；家族病史，是指患者直系親屬