1、第三十章食管疾病第一節食管癌食管癌（esophageal carci noma 或 carci noma of the esophagus是常見的一種消化道癌腫， 全世界每年約有30萬人死于食管癌。其發病率和死亡率各國差異很大。我國是世界上食管 癌高發地區之一，每年平均病死約15萬人。男多于女，發病年齡多在40歲以上。流行病學及病因學我國食管癌發病率男性約為31.66/10萬，女性約為15.93/10萬，占各部位癌死亡的第二位，僅次于胃癌。國外食管癌以亞、非、拉某些地區的黑人、中國人、 印度人和日本人以及巴西、智利等地的居民發病率較高，而歐洲、北美和大洋洲 地區發病率很低。我國發病率以河南省為

2、最高，此外江蘇、山西、河北、福建、陜西、安 徽、湖北、山東、廣東等省均為高發區。食管癌的人群分布與年齡、性別、職業、種族、地理、生活環境、飲食生活習慣、遺 傳易感性等有一定關系。經已有調查資料顯示，食管癌可能是多種因素所致的疾病。已提 出的病因因素如下： 化學病因：亞硝胺。這類化合物及其前體分布很廣，可在體內、外形成，致癌性強。在 高發區的膳食、飲水、酸菜、甚至病人的唾液中，測亞硝酸鹽含量均遠較低發區為高。 生物性病因：真菌。在某些高發區的糧食中、食管癌病人的上消化道中或切除的食管癌 標本上，均能分離出多種真菌，其中某些真菌有致癌作用。有些真菌能促使亞硝胺及其前 體的形成，更促進癌腫的發生。

3、缺乏某些微量元素：鑰、鐵、鋅、氟、硒等在糧食、蔬菜、飲水中含量偏低。 缺乏維生素：缺乏維生素A,殘、C以及動物蛋白、新鮮蔬菜、水果攝人不足，是食管癌 高發區的一個共同特點。 煙、酒、熱食熱飲、口腔不潔等因素：長期飲烈性酒、嗜好吸煙、食物過硬、過熱、進食過快，引起慢性刺激、炎癥、創傷或口腔不潔、齲齒等均可能與食管癌的發生有關。 食管癌遺傳易感因素。總之：引起食管癌的因素是復雜的、多方面的。有些可能是主導因素，有些可能是促進因 素，也有些或許只是一些相關現象。因此食管癌的病因尚有待繼續深人研究。病理臨床上食管的解剖分段:頸段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口處；胸段:又分為上、中、下三段。胸上段自

4、胸廓上口至氣管分叉平面；胸中段一自氣管分叉平面至賁門口全長度的上一半；胸下段自氣管分叉平面至賁門口全長度的下一半。通常將食管腹段包括在胸下段內（圖30-1）。胸中段與胸下段食管的交界處接近肺下靜脈平面處。胸中段食管癌較多見，下段次之，上段較少，多系鱗癌。賁門部腺癌可向上延伸累及 食管下段。食管的分段早期食管癌病變多數限于粘膜表面（原位癌），未見明顯腫塊。肉眼所見表現為充血、 糜爛、斑塊或乳頭狀。至中、晚期癌腫長大，逐漸累及食管全周，腫塊突人腔內，還可穿 透食管壁全層，侵人縱隔和心包 （表30-1）。按病理形態，臨床上食管癌可分為四型：髓質型：管壁明顯增厚并向腔內外擴展，使癌瘤的上下端邊緣呈坡狀

5、隆起。多數累及食管周徑的全部或絕大部分。切面呈灰白色，為 均勻致密的實體腫塊。 覃傘型:瘤體呈卵圓形扁平腫塊狀，向腔內呈蘑菇樣突起，故名覃 傘。隆起的邊緣與其周圍的粘膜境界清楚，瘤體表面多有淺表潰瘍，其底部凹凸不平。 潰瘍型:瘤體的粘膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍。潰瘍的大小和外形不一，深人肌層，阻塞 程度較輕。 縮窄型（即硬化型）:瘤體形成明顯的 環行狹窄，累及食管全部周徑，較早出現 阻塞。擴散及轉移：癌腫最先向粘膜下層擴散，繼而向上、下及全層浸潤，很易穿過疏松的外 膜侵人鄰近器官。癌轉移主要經淋巴途徑：首先進入粘膜下淋巴管，通過肌層到達與腫瘤部位相應的區域淋巴結。頸段癌可轉移至喉后、頸深和鎖骨

6、上淋巴結；胸段癌轉移至食管旁淋巴結后，可向上轉移至胸頂縱隔淋巴結，向下累及賁門周圍的隔下及胃周淋巴結，或沿著 氣管、支氣管至氣管分叉及肺門。但中、下段癌亦可向遠處轉移至鎖骨上淋巴結、腹主動 脈旁和腹腔叢淋巴結，這均屬晚期。血行轉移發生較晚。表30-1 1976年全國擬定的食管癌臨床病理分期（以后未再修訂）分期病變長度病變范圍轉移情況早期0不定限于粘膜層無I5 cm侵及肌層全層或有外侵有局部淋巴結轉移晚期IV5 cm有明顯外侵有遠處淋巴結轉移或有其他器官轉移（注:有時病變長度不完全與病變范圍相對應） 國際抗癌聯盟（UICC）食管癌TNM分期標準見表30-2.表30-2國際抗癌聯盟（UICC）食管

7、癌TT1M分期標準（與我國標準對照比較）國際TNM分期分期標準我國分期0TisN0M00IT1N0M0IIIaT2N0M0IIT3N0M0IIIIIbT1N1M0T2N1M0IIIT3N1M0T4任何NM0IVIV任何T任何NM1Tis:原位癌No:無區域淋巴結轉移T,:腫瘤只侵及粘膜固有層或粘膜下層N,:有區域淋巴結轉移T2:腫瘤侵及肌層Mo:無遠處轉移T3:腫瘤侵及食管外膜 M,:有遠處轉移T4:腫瘤侵及鄰近器官臨床表現 早期 時癥狀常不明顯，但在吞咽粗硬食物時可能有不同程度的不適感覺，包 括咽下食物梗噎感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過緩慢，并有停滯 感或異物感。梗噎停滯

8、感常通過吞咽水后緩解消失。癥狀時輕時重，進展緩慢。中晚期食管癌典型的癥狀為進行性咽下困難，先是難咽干的食物，繼而半流質，最后 水和唾液也不能咽下。常吐粘液樣痰，為下咽的唾液和食管的分泌物。病人逐漸消瘦、脫 水、無力。 持續 胸痛或背痛表示 為晚期癥狀，癌已侵犯食管外 組織。當癌腫梗阻所引起的 炎癥水腫暫時消退，或部分癌腫脫落后，梗阻癥狀可暫時減輕，常誤認為病情好轉。若癌 腫侵犯喉返神經，可出現聲音嘶啞 ；若壓迫頸交感神經節，可產生Horner綜合征；若侵人氣管、支氣管，可形成食管、氣管或支氣管瘺，出現吞咽水或食物時劇烈嗆咳，并發生呼吸 系統感染。后者有時亦可因食管梗阻致內容物反流入呼吸道而引起

9、。最后出現惡病質狀態。 若有肝、腦等臟器轉移，可出現黃疽、腹水、昏迷等狀態。體格檢查時應特別注意鎖骨上有無腫大淋巴結、肝有無腫塊和有無腹水、胸水等遠處 轉移體征。診斷對可疑病例，均應作食管吞稀鋇 X 線雙重對比造影。早期可見 :食管粘膜皺璧 紊亂、粗糙或有中斷現象：小的充盈缺損；局限性管壁僵硬，蠕動中斷；龕影。中、晚期有明顯的不規則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。有時狹窄上方口腔側食管有不同 程度的擴張。我國常用帶網氣囊食管細胞采集器，作食管拉網檢查脫落細胞，早期病變陽性率較高， 是一種簡便易行的普查篩選診斷方法。但目前對此法已有爭議。對臨床已有癥狀或懷疑而 又未能明確診斷者，則應盡早作纖維食管鏡檢

10、查。在直視下鉗取多塊活組織作病理組織學 檢查。在食管鏡檢查時還可同時作染色檢查法，即將0.5%-2%甲苯胺藍或 300Lugol 碘溶液噴布于食管粘膜上。前者將使腫瘤組織藍染而正常上皮不染色；后者將使正常食管鱗狀上皮染成棕黑色，這是上皮細胞內糖元與碘的反應，而腫瘤組織因癌細胞內的糖元消耗殆盡， 故仍呈碘本身的黃色。近年來采用超聲內鏡檢查（EUS來判斷食管癌的浸潤層次、向外擴展深度以及有無縱 隔、淋巴結或腹內臟器轉移等，對估計外科手術可能性可能有幫助。鑒別診斷早期無咽下困難時，應與食管炎、食管憩室和食管靜脈曲張相鑒別。已有咽 下困難時，應與食管良性腫瘤、貴門失弛癥和食管良隆狹窄相鑒別。臨床表現可

11、參考有關 章節。診斷方法主要依靠吞鋇 X 線食管攝片和纖維食管鏡檢查。預防我國在 50 年代末就開始了食管癌防治的研究，在高發區農村建立防治研究點。對 高發區人群中采取宣教和應用食管細胞學診斷方法開展普查，以求早期發現，早期治療， 提高治愈率。 80 年代后期采用維生素和中草藥等作化學治療預防和人群干預試驗。具體措 施有 :病因學預防 :改良飲水 （減少水中亞硝胺及其他有害物質 ）、防霉去毒、改變不良生活 習慣、應用化學藥物（亞硝胺阻斷劑）等。發病學預防：應用預防藥物（維甲酸類化合物、維 生素Bz,踐、C, E, K等）、積極治療食管上皮增生、處理癌前病變，如食管炎、息肉、憩室 等。大力開展防

12、癌宣傳教育，普及抗癌知識，在高發區人群中作普查、篩檢。治療分外科治療、放射治療、化學治療和綜合治療。兩種以上療法同時或先后應用 稱為綜合治療。結果顯示以綜合治療效果較好。1.手術治療手術是治療食管癌首選方法。若全身情況良好，有較好的心肺功能儲備，無明顯遠處轉移征象者，可考慮手術治療。一般以頸段癌長度3cm、胸上段癌長度4cm、胸下段癌長度5 cm切除的機會較大。然而也有瘤體不太大但已與主要器官，如主動 脈、氣管等緊密粘連而不能切除者。對較大的鱗癌估計切除可能性不大而病人全身情況良 好者，可先采用術前放療，待瘤體縮小后再作手術。手術禁忌證：全身情況差，已呈惡病質。或有嚴重心、肺或肝、腎功能不全者

13、。病 變侵犯范圍大，已有明顯外侵及穿孔征象，例如已出現聲音嘶啞或已有食管氣管屢者。 已有遠處轉移者。手術路徑常用左胸切口。中段食管癌切除術有用右胸切口者。聯合切口有用胸腹聯合 切口者或頸、胸、腹三切口者。手術方法應根據病變部位及病人具體情況而定。對腫瘤的 根治性切除，應注意長度和廣度。原則上應切除食管大部分。切除的長度應在距癌瘤上、 下 5-8 cm 以上。切除的廣度應包括腫瘤周圍的纖維組織及所有淋巴結的清除（特別注意頸部、胸頂上縱隔、食管氣管旁和隆凸周圍、腹內胃小彎、胃左動脈及腹主動脈周圍等處）。有認為癌常沿粘膜下的縱長侵犯較廣或癌灶有時可能呈多灶型出現，故宜作全食管切除術。食管下段癌，與代

14、食管器官吻合多在主動脈弓上;而食管中段或上段癌則應吻合在頸部（圖 30-2）。常用的代食管器官是胃，有時用結腸或空腸 （圖 30-3）。常見的術后并發癥是吻合 口屢和吻合口狹窄。經食管裂孔鈍性剝除食管癌作食管內翻拔脫術可用于心、肺功能差、患早期癌而不宜 作開胸手術者。但此法可并發喉返神經麻痹及食管床大出血，應掌握適應證及止血技巧。 現已逐漸發展對心肺功能差者有時可采用電視胸腔鏡下輔助食管癌切除術。對晚期食管癌，不能根治或放射治療、進食有困難者，可作姑息性減狀手術如:食管腔內置管術、食管胃轉流吻合術、食管結腸轉流吻合術或胃造凄術等。這些減狀手術有可能 發生并發癥，應嚴格掌握適應證和手術技術。國內

15、外統計，食管癌的切除率為 58%-92%，手術并發癥發生率為 6.3%-20.5%;切除術 后 5 年和 10 年生存率分別為 8%-30%和 5.2% -24%。我國食管癌的臨床外科治療結果優于 國際上的統計數字。特別近 20 年來在手術技術方面作了大量改進工作，出現了各種手術途 徑和很多種不同的切除技術和吻合技術，例如近年來用管狀吻合器進行機械吻合術日益廣 泛，縮短了手術時間，降低了并發癥發生率。各種改進的目的在于減少近遠期并發癥，提 高病人術后生活質量和遠期生存率。經過長時間的隨訪顯示，多種方法并無本質上的差別， 只要按照操作規程，仔細操作，熟練掌握各種技術，均可取得良好效果。2放射療法放射和手