1、編號廣告經營資格申請登記表單位(申請)名稱住所法定代表人(負責人)簽字申請日期說明1、 在簽暑文件和填表前，申請人應當閱讀過中華人民共和國廣告法等廣告管理法律法規(guī)，確知其享有的權利和應承擔的義務。2、 申請人無需保證即應對其提交文件、證件的真實性、有效性和合法性承擔責任。3、 申請人提交的文件、證件應當是原件，確有特殊情況不能提交原件的，應當提交加蓋公章或經公證部門公證的有效復制件。4、 申請人提交的證明文件應當使用十六開紙。5、 申請人應當使用鋼筆、毛筆或簽字筆工整地填寫表格或簽字。6、 本表封頁第1項至第4項和表內“一、二、三、四、五、六、七、八”由申請單位填寫，其它由工商行政管理機關填寫

2、。7、 本表當頁填寫不下時，可復印續(xù)填。受理日期中華人民共和國國家工商行政管理局制一、 基本情況名稱住所郵政編碼法定代表人（負責人）電話號碼登記類型注冊資本(金數(shù)額)固定資本流動資本營業(yè)期限經營場所面積(M2)申請經營范圍從業(yè)人員專業(yè)技術人員管 理 人 員其 它合 計發(fā)起人（股東）名稱（姓名）住 所登記類型營業(yè)執(zhí)照(身份證)號碼出資額百分比%注：1、專業(yè)技術人員：指市場調查、廣告策劃、創(chuàng)意和設計制作等從事業(yè)務的人員。2、管理人員：指行政、財務、人事等人員。3、其它人員：除上述人員以外的人員。4、登記類型：按照關于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定（國統(tǒng)字1998200號）填寫。5、在發(fā)起人（股東）一欄

3、中，如發(fā)起人（股東）為自然人的，“登記類型”可不填。二、 法定代表人（負責人）情況姓名性別1寸照片粘貼處出生日期學歷身份證號碼聯(lián)系電話住址簡歷起止年月工作單位和部門職務 （身份證復印件粘貼處）本人簽字：年月日三、 廣告從業(yè)人員情況姓名性別年齡學歷專業(yè)擬任職位法定代表人（負責人）簽字年月日四、廣告審查員情況廣告審查員培訓情況姓名培訓日期發(fā)證機關證件號碼發(fā)證日期四、 廣告專業(yè)技術崗位培訓人員情況姓名培訓日期證件編號發(fā)證日期六、 內部機構及專業(yè)技術設備情況內部機構設置情況名稱負責人主要專業(yè)技術設備名稱型號數(shù)量凈值七、 住所（經營場所）使用證明單位（申請）名稱住所(經營場所)產權單位證明本房產產權歸

4、所有，同意將M2以提供給企業(yè)使用，期限為年。負責人簽字：產權單位（公章）年月日其他需證明的情況證明單位（公章）年月日說明1、 應另附產權證影印件；2、 無產權證的由產權單位的上級在其他需證明的情況欄內說明情況；3、 房產使用期限不得少于一年；4、 產權提供方式指無償、租賃等；5、如系租用私房，應在產權單位證明欄內由產權所有人簽字。八、 提交的文件、證件情況序號提交文件、證件名稱有關情況說明頁數(shù)審核意見名 稱住所法定代表人（負責人）注冊資本(資金數(shù)額）登記類型廣告經營機構經營范圍工商行政管理局年月日工商行政管理局年月日工商行政管理局年月日工商行政管理局年月日核發(fā)廣告經營許可證及歸檔情況許可證號核準日期年月日廣告許可證副本（份）副本號碼領許可證人簽字發(fā)許可