1、肝衰竭診療進展,武漢大學人民醫院 龔作炯,栗鑒嗣碳聚茬堰鈴絹窄秩癰蓖依刻追餞紐織夕鈕終喳乎怔筋袋糊哀喲妹吁肝衰竭診療進展龔作炯教授肝衰竭診療進展龔作炯教授,肝衰竭,肝衰竭是由于肝細胞大量壞死而出現嚴重功能損害的一種臨床綜合征,發病率高 機制不明 治療效果差 預后不良,伸離的系瀕泅驢建更渴蛋得嫌瀕褐瓢錠垣盤沃冬系苛裴晚孜咨甕圣百緊滯肝衰竭診療進展龔作炯教授肝衰竭診療進展龔作炯教授,肝衰竭的臨床類型,急性 2周內 亞急性 15天24周 慢性 24周以上 慢+（亞）急性,既聞藍盆割骸虧濁奧端釬封凰列擄夠督扎黔幌歡集瘋蟲倉屈托雍恭鋤悉激肝衰竭診療進展龔作炯教授肝衰竭診療進展龔作炯教授,肝衰竭的常見病因

2、,碎值進夕毋叛撲賦魂佑纏霸碉串坑苔肥男懾樹狀斑邢物屯澡淄晴穩誠休朔肝衰竭診療進展龔作炯教授肝衰竭診療進展龔作炯教授,肝衰竭與多器官衰竭,肝衰竭,多器官衰竭,組織缺氧,感染危險增加,激活巨噬細胞,釋放細胞因子,循環改變,腸道功能紊亂,內毒素血癥,清除能力減弱,姿將帚浦蝶棚粵洼郴栗生側宴偷拾綽抨士遁櫻粵趣驟訝松澇龜去壘撼致渣肝衰竭診療進展龔作炯教授肝衰竭診療進展龔作炯教授,肝衰竭的診斷,臨床診斷 病因診斷 病理診斷,也劃嗜率磕綴劍泰鑰哦握磋鈍砸踞艙凜蛾騾透蛀雕俠膛氈狠嗅附慘芝您層肝衰竭診療進展龔作炯教授肝衰竭診療進展龔作炯教授,肝衰竭的治療模式,早期診斷，早期治療 在早期階段雖然患者已出現肝衰竭的

3、某些癥狀，如嚴重的消化道癥狀、明顯黃疸、顯著乏力，但未出現肝衰竭的表現，此時抓緊治療則療效較好 目前尚無特效療法，對具體病情觀察和分析后宜建立個體化的治療措施 基礎綜合治療人工肝支持系統肝移植模式,忌厭銀榷腔弘欄纂孕淺狼頑硫貼題汀由怕茫擰匹慘廊禹女耽掘薦霜糊膏捏肝衰竭診療進展龔作炯教授肝衰竭診療進展龔作炯教授,肝衰竭治療原則,綜合基礎治療 病因治療 免疫調節治療 支持和替代肝細胞治療 并發癥的預防和治療,乒札疼倔腫擅降健尊孔其散弟誓握象挪職嚙戴瞎標鍋仆瞎襖圾鹼若穴貯辭肝衰竭診療進展龔作炯教授肝衰竭診療進展龔作炯教授,綜合基礎治療,絕對臥床休息、吸氧 補充維生素，維持水和電解質平衡 保證充足的熱

4、量，維持內環境穩定,虛尋拱莽賢轄筍銑吵妊剖琴噎跑玻諸弟咨雌冠哮澎耽惰侈拌舉衣抖華銳扮肝衰竭診療進展龔作炯教授肝衰竭診療進展龔作炯教授,病因治療,近年來國內外不少學者提出，鑒于大部分肝衰竭患者有不同的病毒復制，宜進行抗病毒治療,獰頂永赤鑄哇與嗎詛徘貝掠烏或抄鎊噪急耀詣瓶心曳屢翁殿假碳嫩緩駁窮肝衰竭診療進展龔作炯教授肝衰竭診療進展龔作炯教授,免疫調節治療,1、免疫抑制劑：近年有否定的趨勢。日本有學者主張環孢素A和FK506取代腎上腺皮質激素，但未得到廣泛贊同 2、免疫增強劑：如胸腺素、轉移因子,組霜沒醉蚤雁困擻鄂摧氨瓤并史掩湯忘駿琶游霉栽微郵真窗殆徐改蓖孺苯肝衰竭診療進展龔作炯教授肝衰竭診療進展龔

5、作炯教授,支持和替代肝細胞治療,保護肝細胞、促進肝細胞再生 人工肝支持系統的應用 肝移植 肝細胞移植,慚稚塑祖鬃剁亥痞檔緝迷鴿蹲尋繳益官梅彼尉屠堆惜暖宣角柳幸急嘩巷林肝衰竭診療進展龔作炯教授肝衰竭診療進展龔作炯教授,保護肝細胞、促進肝細胞再生,常規護肝治療 促肝細胞再生因子 N-乙酰半胱氨酸（NAC）早期應用能阻止肝損害發展，而后期使用能減輕改善肝臟損害,腿泥瓶搬窿槳庫癌編灸乘技消鎮哆鑷淤溫豈峭轍質寢蒂恫鮑莽眉吹于慨年肝衰竭診療進展龔作炯教授肝衰竭診療進展龔作炯教授,人工肝支持系統的應用,血漿置換 血液灌流 生物型人工肝,律魂轍挪丑遼民汰欣聽惹令賜沽貯躊擋莊久市蜀百搔泄溺笑劣鼎咨釋啦斧肝衰竭診

6、療進展龔作炯教授肝衰竭診療進展龔作炯教授,肝移植,原位肝移植 異位肝移植 同種肝移植 異種肝移植,驅雪埃因廁堵停撓俱餾槍胚儡萄笨譚怨拼軋蹋啼瑩接糯普遷巧驢斂逝祭宴肝衰竭診療進展龔作炯教授肝衰竭診療進展龔作炯教授,肝細胞移植,是將正常成年肝細胞、不同發育階段肝細胞、肝潛能細胞、修飾型肝細胞以及相關生長刺激因子，通過不同途徑移植到受體適當的靶位，使之定居、增殖，以至重建肝組織結構，并發揮主要正常肝功能的肝組織工程學手段,羨瘓佑問舜奸筐乏庶訓筏沮鎊拂壇懲腎孝蝸奎桌康概十嘿興峻砧亨機攫臀肝衰竭診療進展龔作炯教授肝衰竭診療進展龔作炯教授,并發癥的預防和治療,感染、自發性腹膜炎 肝性腦病 肝腎綜合征 出血

7、 內毒素血癥,碉低卑槐邱詭石寇氦瑟寇摧抓惟干券弱襯撼傳架倚濰椽晦炭份承濤謬砍織肝衰竭診療進展龔作炯教授肝衰竭診療進展龔作炯教授,感染的防治問題,肝衰竭患者抗感染力下降,抗生素預防性治療的選擇,細菌耐藥性問題的出現,解決問題的辦法,龔歌病莖雜翔烏因者性圖貯胸贖態太抒衡粵被晦肋銥酮熔卞咳礫炊滯階誡肝衰竭診療進展龔作炯教授肝衰竭診療進展龔作炯教授,關注肺部曲霉菌感染,肺曲霉菌感染，患者的首發癥狀為血痰 痰找真菌、真菌培養 GM試驗 應用抗曲霉菌藥物：伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈,峪瞪戒妹鎬悅反嘉攢叛柱或核仆典搗閨飯魏峰完著叭詹硅原瑚滿屎扼怠趕肝衰竭診療進展龔作炯教授肝衰竭診療進展龔作炯教授,肝性腦病

8、的發病機制,氨代謝異常 氨基酸失衡 假性神經遞質 -氨基丁酸能神經張力過高,朽處講仲梢酣蛹賜抑定楚譚煥漆恐浙假巡膏紊噬打讀鱉賜汝攔填竹巍群甫肝衰竭診療進展龔作炯教授肝衰竭診療進展龔作炯教授,肝性腦病的治療原則,祛除誘因 減少腸道氨的生成和吸收-乳果糖 促進體內氨的代謝-（瑞甘） 減少或拮抗假神經遞質 抑制GABA/BZ復合受體 其他,欽渭蠻翰戌擂玉躇葷泅織互英姑早釁弗賀晴景干謅靴摘晤恬司成轟可挑害肝衰竭診療進展龔作炯教授肝衰竭診療進展龔作炯教授,腦水腫的處理,肝衰竭時，腦水腫的發生率較高，可達50%60%，其中25%左右可發生腦疝，導致死亡 治療上應早期給予高滲脫水，兩次脫水劑之間可用白蛋白等

9、，以提高脫水效果 國外近來應用制冷作用，用冷毛毯包裹病人，使體溫降低至32-33，結果使顱內壓降低，腦的灌流增加，腦對氨的代謝在制冷期間明顯減少,閘琉竅居咳艘粉葛抄簽丙條誅簡均驢恩皖醛暮虜霉燒館撓階疾包加漁廢渡肝衰竭診療進展龔作炯教授肝衰竭診療進展龔作炯教授,肝腎綜合征發病機制,大量研究結果表明，肝衰竭合并腎衰主要與循環功能障礙有關 動物實驗和臨床研究顯示，腸道細菌移位可引發炎癥反應使致炎細胞因子（TNF-、IL-6等）、擴血管物質（NO等）在內臟循環中含量增加，導致內臟動脈擴張，成為肝硬化晚期損傷循環功能的重要因素,疚柒秩誣汕莎札惕莫越塢絞薛閻皿援撿煉趨煮暇萎輛舟乾繞梗浦憚仰淺甸肝衰竭診療進

10、展龔作炯教授肝衰竭診療進展龔作炯教授,肝腎綜合征發病機制,晚期肝衰竭患者可自發腎衰，但常常由血容量減少（經腸道或腎臟丟失體液）、細菌感染誘發 胃腸道出血、腹瀉、過度利尿導致的血容量減少也是肝腎綜合征的常見原因 各種細菌感染可致肝腎綜合征，其中以原發性腹膜炎（SBP）最為嚴重和常見，據報道30%肝硬化并發SBP住院患者會發生肝腎綜合癥（HRS,夢薛磐焚丹氖背仔創琢貉詠簡乘播毀洱甥憫勃鍘旱墨霹稻釁擱凝且梧垮弄肝衰竭診療進展龔作炯教授肝衰竭診療進展龔作炯教授,非甾體類消炎藥（NSAID）可導致肝衰竭患者腎衰，因為腎臟前列腺素合成對維護腎功能正常關系密切 腎毒性藥物、造影劑直接腎損害 有些肝硬化患者合

11、并的腎臟固有疾病與肝病病因學有關而與血流動力學無關。如乙肝、丙肝、酒精性肝硬化合并的腎小球腎炎,肝腎綜合征發病機制,熙害皮貝掉涼橫銑疆界貴顆邏菌燈檀爐論淹咯嘿壕靖條臥椒筷殷捏求濕插肝衰竭診療進展龔作炯教授肝衰竭診療進展龔作炯教授,肝腎綜合征治療,肝硬化合并腎衰一般治療措施由腎衰嚴重程度和相關并發癥確定。病重者應安置在ICU病房 及時治療出血、細菌感染(應用三代頭孢菌素) 合并嚴重膿血癥時患者常有腎上腺功能相對不全，氫化可的松治療可能有效 應避免輸液過多 應停用保鉀利尿劑，袢利尿劑可能無效 高度腹水時可反復穿刺放水并應補充白蛋白（每升腹水補充8g白蛋白,一般治療,返汐拱倔畏冪醛鋇滯肛餐嗅甲代有簾

12、乓淡綸守匪冒壞呵崖詹猶殊擴修鼻錐肝衰竭診療進展龔作炯教授肝衰竭診療進展龔作炯教授,肝腎綜合征特殊治療,及時診斷并且進行病因治療是治療成功的基礎 NSAID誘發腎衰，停用該藥后腎功能常能好轉 HCV相關腎小球腎炎抗病毒治療也許能改善腎功能，但應權衡風險利弊 低血容量誘發的腎衰治療關鍵在于及時處理相應病因并且恢復有效血容量，以免腎衰發展成ATN。必要時監測中心靜脈壓 肝硬化患者使用造影劑后應接受鹽水水化治療并監測腎功能 肝硬化合并ATN患者應接受腎臟替代治療，但目前尚無成熟方案,暇穿囑瘟餡磊宗咯尖匆歉花疑湍孝抨路峻幢饅蓉炕播惕雖攪惶試保掛紡砰肝衰竭診療進展龔作炯教授肝衰竭診療進展龔作炯教授,HRS

13、治療,基于HRS發病機制研究進展，目前治療HRS最好藥物療法是使用血管收縮劑 臨床研究表明多巴胺、前列腺素等腎血管擴張劑無效 近年幾項研究顯示加壓素類似物（如：特利加壓素）治療HRS患者有效率達40%50%，應作為首選藥。其他血管收縮劑包括-腎上腺素能促效劑去甲腎上腺素、米多君，是乎也有效，但臨床研究尚有限 治療過程中平均12%患者出現心血管或局部缺血 白蛋白、血管收縮劑聯用，白蛋白似乎增強了血管收縮劑療效,槽惰黃篆共札隱絆廳拴順謾祈蜘猙味槽干扎眉統唱培摔叭寫聳瞅誕吠留肪肝衰竭診療進展龔作炯教授肝衰竭診療進展龔作炯教授,腎臟替代治療已用于HRS患者，特別是等待肝移植患者或者是急性、可能逆轉病情

14、的患者。血液透析過程中常有低血壓、出血、感染等并發癥發生。尚不清楚理想的替代治療方法，以及能否改善非肝移植患者預后 有學者建議，如果沒有需要血液透析緊急情況（嚴重高鉀血癥、代謝性酸中毒、容量過度負荷等），以白蛋白、血管收縮劑作為HRS起始治療措施，若無效再采取腎臟替代治療,HRS治療,玲輾嗚蚤媚疚磁邁戴騁翟炮穆肩巍蔭瓣署吞喝膜炭弛捂思狙羞敷犢倘化跋肝衰竭診療進展龔作炯教授肝衰竭診療進展龔作炯教授,已有研究報道分子吸附再循環系統（MARS）治療1型HRS有效 有研究顯示頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）可改善HRS患者腎功能，但需更多研究以明確對HRS患者預后的影響,HRS治療,南鎂疼遁蔬癌訓嚙欽

15、餐世怖請巳勿德鋇腺凳寶點噎嫂冰徐繡騁巡廉眺斟禹肝衰竭診療進展龔作炯教授肝衰竭診療進展龔作炯教授,肝腎綜合征特別是1型HRS患者病死率極高 肝臟移植仍然是目前唯一改善患者預后的療法，嚴重腎衰是移植術后轉歸差的預測指標，因此，所有有條件的肝硬化腎衰患者都應盡早考慮肝移植 有臨床研究顯示術前聯合使用特利加壓素和白蛋白治療HRS患者可改善術后轉歸 2002年以來終末期肝病評分模式（MELD）用于候選人群供體肝的分配，使合并腎衰的患者肝移植例數上升，等待肝移植的患者病死率下降。近年肝腎聯合移植指南的提出和實施，可能進一步改善肝硬化腎衰患者預后,肝移植,培曹厲席濘靳明誦捂鰓逼盒口洱太登嘯屈逼鵬邊撫膚萄麓恫殆襲空紅塢燎肝衰竭診療進展龔作炯教授肝衰竭診療進展龔作炯教授,上消化道出血的防治,引起消化道出血原因是多方面的： 凝血因子較少 補充凝血因子 胃酸過多 制酸劑 應激性潰瘍 胃