1、暴發性心肌炎的診斷及治療,PICU,輔助檢查：實驗室檢查,?,?,心肌酶譜大多增高顯著,肌鈣蛋白陽性,?,?,?,?,?,?,?,?,輔助檢查：心電圖,1.ST-T,改變，心肌梗死樣改變，,QRS,波低電壓等,2.,快速心律失常,:,早搏,(,聯律,多源或,RonT,室早,),心動過速,(,室速,室上速,),心室顫動,3.,緩慢心律失常,:,房室傳導阻滯,(,高度、三度,),室內傳導阻滯,竇性停搏、竇房傳導阻滯,顯著的竇性心動過緩,輔助檢查：心電圖,?,陳鳳蓮等曾報道,6,例暴發性心肌炎心電圖表,現為壞死性,Q,波、,ST,段損傷型改變、,ST,T,呈單向曲線，類似急性心肌梗塞時的心電,圖表現

2、,陳鳳蓮等,.,類急性心肌梗塞樣的暴發性心肌炎,臨床分析, J ,，中國誤診學雜志, 2005, 5,(9) : 1618,ST-T,改變,心肌梗死樣改變,室性早搏,(,二聯律）,二度房室傳導阻滯,三度房室傳導阻滯,室上性心動過速,室性心動過速,心室顫動,輔助檢查：心臟彩超,?,左室擴大，室間隔與左室后壁運動幅度下,降,?,左室射血分數,（,LVEF,）下降,（正常,75%,）,?,左室短軸縮短率（,LVFS,）下降,（正常,30%,）,?,診斷：診斷標準,?,1.,出現嚴重急性心力衰竭或心源性休克,?,2.,心電圖明顯異常,?,3.,超聲心動圖顯示左心室功能障礙,?,4.,近期有病毒感染性疾

3、病史,?,5.,無心肌病病史,臨床診斷標準,?,?,?,?,-1999,年制訂,急慢性心功不全、心源性休克或心腦綜合征,心臟擴大（胸片或超聲心動圖檢查具有表現之一）,心電圖改變：,以,R,波為主的,2,個或,2,個以上主要導,聯（,I,、,II,、,aVF,、,V5,）的,ST-T,改變持續,4,天以上,伴動態變化；出現竇房傳導阻滯、,AVB,、完全性,右或左束支阻滯、呈聯律、多形、多源、成對或,并行性早搏、非房室結及房室折返引起的異位心,動過速、低電壓（新生兒除外）及異常,Q,波。,CK-MB,升高或肌鈣蛋白,T,或肌鈣蛋白,I,陽性,早期識別,?,?,暴發性心肌炎起病急驟、病情發展迅猛、,

4、預后兇險，且早期癥狀常不典型，易誤診。,臨床上有以下情況要高度重視，及時行心,電圖及心臟超聲檢查，早期診斷，及時搶,救,早期識別,?,?,?,?,?,?,有嚴重的血流動力學障礙表現者,煩躁不安、呼吸困難、面色蒼白,末梢紫紺、皮膚濕冷脈搏細弱,血壓下降或測不出,心動過速或奔馬律,早期識別,?,?,?,?,?,?,以心外癥狀為首發表現而精神萎靡者,暴發性心肌炎的首發癥狀常為心外癥狀，其中,以腹痛、腹脹、嘔吐為主。當以消化道、,呼吸道或神經系統癥狀為主訴的患兒,若同時,伴不能解釋的精神極差、明顯乏力、面色蒼,白、末梢循環不良時,要考慮到暴發性心肌炎,的可能。,治療,?,?,維持患兒正常的心輸出量，,

5、以保證正常的組織灌注。,治療目標：,治療,?,一、,一般治療,?,?,?,?,?,?,?,?,?,二、,三、,四、,五、,六、,七、,八、,九、,十、,營養心肌治療,心功能不全的治療,心源性休克的治療,嚴重心律失常的治療,人血丙種球蛋白治療,腎上腺皮質激素治療,抗病毒治療,機械通氣,機械輔助支持,治療（一）：一般治療,?,?,?,?,?,?,心電、血壓監護,記錄,24,小時出入量,吸氧,煩躁時鎮靜,告病危,控制靜脈入液量和速度,?,?,?,?,?,?,治療（二）：營養心肌治療,大劑量維生素,C,：,每次,150-200mg/kg ,在,5-10,分鐘內緩慢注入,必要時,12h,后可重復一次。,

6、磷酸肌酸鈉：,每次,0.5-1g,，每日,1,次，在,30,分鐘,內靜脈滴注。,果糖二磷酸鈉：,每次,1-2ml/kg,，,每日,1-2,次靜滴,輔酶,Q10:,每次,5-10mg,，每日,3,次口服,?,?,治療（三）：心功能不全的治療,多巴胺和磷酸二酯酶抑制劑如米力農：,在此時應用是非常有益的,因為它們能夠,在強心的同時,還降低心臟負荷。多巴胺,5,g/ ( kg.min),靜脈輸入。米力農負荷量,25,75ug/,，,510,分鐘緩慢靜注，以后,每分鐘,0.25,1.0ug/,維持，每日最大劑量,不超過,1.13mg/,。,?,?,治療（三）：心功能不全的治療,洋地黃：,暴發型心肌炎時對

7、洋地黃類藥物敏感性,增高,容易發生心律失常,因此,應用洋地黃,類強心藥應非常小心,一般主張應用抗心衰,劑量的,1/2,或,2/3,為宜,而且不應當應用快速,洋地黃化的用法。,?,?,治療（三）：心功能不全的治療,利尿劑：,減輕心臟前負荷，適用于心力衰竭及肺,水腫患兒。血流動力學不穩定者慎用利尿,劑，因為可以加重低血壓及減少冠脈血流,灌注。,?,?,?,治療（四）：心源性休克的治療,心源性休克時往往無明顯的血容量減少，,故與其它類型休克的擴容原則不同，,首次輸液可用,5-10ml/kg,的生理鹽水,于,30,分鐘靜脈滴注。,全日入液總量不應超過,50ml/kg,.,d,最好根,據中心靜脈壓來決定

8、補液量。輸液速度應,用輸液泵控制。,?,?,治療（四,),：心源性休克的治療,多巴胺，多巴酚丁胺,:,5,g/ ( kg.min),靜脈輸,入。,大劑量維生素,C,：,對心源性休克的療效明,顯，,150-200mg/kg ,以,10 %,葡萄糖注射液,在,5-10,分鐘內緩慢注入,必要時,12h,后可重,復一次。,?,?,?,?,治療,(,五）：快速心律失常的治療,乙胺碘呋酮：,室上速及室速可選用。用法為負荷量,不影響心功能,因此,在暴發性心肌炎時發生,靜脈輸入,然后以,5-15,g/ (kg,min),靜滴,5mg/ kg ,1,見效后逐漸減量。,小時以上,利多卡因：,用利多卡因治療。靜脈推

9、注利多卡因,多源頻發室早、,RonT,型性室早以及室速時應,后可重復,維持。,病情穩定后按,20-50,g/ ( kg.min),1mg/kg , 5-10 min,速度靜脈滴注,心律平,：室上速及室速可選用，但有心衰、休克者慎用。,直流電復律：,速時,應當應用直流電復律治療，但對洋地黃中毒者禁用。,當發生嚴重的室顫和難以控制的室性心動過,治療（五）：緩慢心律失常的治療,?,異丙基腎上腺素：,適用于高度、三度房室傳導阻滯,?,?,室內三支阻滯或竇性停搏、竇房傳導阻滯及顯著的,竇性心動過緩等緩慢型心律失常的患兒,在,0.5ug/kg.min,10%,葡萄糖溶液,0.5mg,加入,，并根據心率、節

10、律調速。,250ml,中緩慢滴注，,0.05-,阿托品：,每次,0.01-0.03 mg/kg,靜脈注射。,臨時起搏器：,或竇性停搏、嚴重的竇房傳導阻滯等用藥治療無效,如三度房室傳導阻滯或室內三支阻滯,患兒反復出現阿,應及時安置心臟臨時起搏器。,-,斯發作或發生充血性心力衰竭時,治療（五）：復雜心律失常的治療,患兒在三度房室傳導阻滯或室內三支阻滯基,礎上又合并了室性心動過速或多源頻發室,性早搏、,RonT,型室性早搏等,可安置心臟臨,時起搏器,然后再應用利多卡因、乙胺碘呋,酮、心律平等抗心律失常藥,這樣既有效控,制了異位心搏又保證了心臟不停搏。,?,?,治療（六）：人血丙種球蛋白,從理論上說,

11、靜滴丙種球蛋白對治療病毒性,心肌炎有較多益處,如降低心肌的各種炎性,反應,抑制病毒感染后的免疫損傷等。,總劑量,2g/kg,，根據心功能情況分,2-5,天輸,入。,?,?,?,?,治療（七）：腎上腺皮質激素,激素可抑制抗原抗體反應,減少毒素作用，,增加心肌細胞溶酶體膜穩定性,減少心肌局,灶滲出,改善傳導,改善心室功能。,地塞米松,0.5-1.0mg/ (kg.d),琥珀氫化可的松,5-10mg/,(kg.d),極重癥甲強沖擊三天，,10-20mg/,(kg.d),?,?,治療（八）：抗病毒治療,利巴韋林：有研究表明病毒感染早期應用,利巴韋林,可抑制暴發性心肌炎的進展。尤,其是,利巴韋林聯合干擾

12、素,治療效果更好,不僅對暴發性心肌炎有益,而且還可防止心,肌炎轉為慢性炎性擴張性心肌病。,pleconaril,：一種針對柯薩奇病毒的新抗,病毒藥物，在國外應用于兒童心肌炎患者,并取得良好的初步效果。,治療（九）：機械通氣,?,對暴發型心肌炎并發心衰、心源性休克、,肺水腫,尤其是有呼吸窘迫時,應及時進行機,械通氣治療,以及時糾正缺氧,搶救生命。,?,?,?,?,?,?,治療（十）：機械輔助支持,有嚴重血流動力學障礙而藥物治療無效者,應用：,經主動脈內球囊反搏,(IABP),經皮心肺支持系統,(PCPS),心室輔助裝置,包括左心室輔助裝置,(LVAD),或雙心室輔助裝置,(Bi2VAD),體外膜肺氧合,(ECMO),：,兒科應用最多,?,?,?,?,?,?,治療（十）：機械輔助支持,體外膜肺氧合,(ECMO),(Extracorporeal membrane oxygena