附件2江蘇省血液凈化技術臨床應用申請書申請單位主管部門申請日期年月日江蘇省衛生廳印制二一年元月填寫說明一、申請機構在填寫申請書之前，應仔細閱讀江蘇省血液凈化技術管理規范（試行）。二、本申請書應附如下資料1、醫療機構執業許可證（復印件）；2、醫院評審證書或省級衛生行政部門文件復印件；3、醫療機構基本情況說明（包括床位數、科室設置情況、人員情況、設備和技術條件情況等）；4、擬開展血液凈化技術的執業醫師和注冊護士名單及其專業履歷；5、與擬開展的血液凈化技術相配套的設備目錄、性能、工作狀況說明及搶救治療意外必要的急救設備和藥品說明；設備須提供營業執照、生產許可證、產品注冊證、進口許可證等復印件。6、血液凈化技術臨床應用操作規范及各項規章制度（包括工作人員管理制度、收費管理制度、安全管理制度、設備維修保養制度、感染管理制度和質量控制制度等）；三、申請書各項內容，必須實事求是，逐項認真填寫。表達要明確、嚴謹，字跡要清晰易辨。對填寫不符合要求，資料不完備的申請書將予以退回，重新填寫申報。經審查，若填寫內容不真實，則取消申請資格。四、本申請書一式10份，打印時請用A4復印紙，并于左側裝訂成冊，同時報電子文件1份。醫院名稱地址郵政編碼性質綜合性醫院（）專科醫院（）其它醫院等級（）級（）等法人代表聯系電話聯系人聯系電話編制床位職工總人數醫療機構基本情況服務區人口數附近4公里內有無血透機構是否設置時間床位數張，透析單元個。是否為臨床重點?？剖〖壥屑壏襻t生人數，高級職稱人，中級人，初級人，護士人數，高級職稱人，中級人，初級人。姓名年齡學歷技術職稱從事專業年限學術任職科主任概況聯系電話電子郵件姓名年齡學歷技術職稱從事專業年限學術任職血透中心室主任概況聯系電話電子郵件姓名年齡學歷技術職稱從事專業年限學術任職腎內科血透中心室護士長概況聯系電話電子郵件醫療機構意見負責人（公章）年月日市衛生行政部門審核意見負責人（公章）年月日省級專家組意見組長年月日省衛生廳醫政處審核意見負責人（公章）年月日省衛生行政主管部門審批意見負責人（公章）年月日附件3江蘇省血液凈化技術臨床應用培訓基地申請書申請單位主管部門申請日期年月日江蘇省衛生廳印制二一年元月填寫說明一、申請機構在填寫申請書之前，應仔細閱讀江蘇省血液凈化技術管理規范（試行）。二、本申請書應附如下資料1、醫療機構執業許可證（復印件）；2、醫院評審證書或省級衛生行政部門文件復印件；3、醫療機構基本情況說明（包括床位數、科室設置情況、人員情況、設備和技術條件情況等）；4、血液凈化中心執業醫師和注冊護士名單及其專業履歷；5、與擬開展的血液凈化技術相配套的設備目錄、性能、工作狀況說明及搶救治療意外必要的急救設備和藥品說明；設備須提供營業執照、生產許可證、產品注冊證、進口許可證等復印件。6、血液凈化技術臨床應用操作規范及各項規章制度（包括工作人員管理制度、收費管理制度、安全管理制度、設備維修保養制度、感染管理制度和質量控制制度等）；三、申請書各項內容，必須實事求是，逐項認真填寫。表達要明確、嚴謹，字跡要清晰易辨。對填寫不符合要求，資料不完備的申請書將予以退回，重新填寫申報。經審查，若填寫內容不真實，則取消申請資格。四、本申請書一式10份，打印時請用A4復印紙，并于左側裝訂成冊，同時報電子文件1份。醫院名稱地址郵政編碼醫院等級（）級（）等法人代表聯系電話聯系人聯系電話醫療機構基本情況編制床位職工總人數設置時間床位數張，透析單元個。每年出院腎衰竭患者例。是否為臨床重點?？剖〖壥屑壏襻t生人數，高級職稱人，中級人，初級人，護士人數，高級職稱人，中級人，初級人。姓名年齡學歷技術職稱從事專業年限學術任職科主任概況聯系電話電子郵件姓名年齡學歷技術職稱從事專業年限學術任職血透中心室主任概況聯系電話電子郵件姓名年齡學歷技術職稱從事專業年限學術任職腎內科血透中心室護