,ARDS俯臥位通氣 廣東省重癥醫學年會 2015,內容提要,一、嚴重ARDS的概述二、俯臥位通氣的肺保護機制三、俯臥位通氣的指證-相關臨床問題四、俯臥位通氣實踐-階段總結,主要病理特征-濕肺,肺微血管通透性增高肺泡滲出富含蛋白質的液體肺水腫及透明膜形成可伴有肺間質纖維化,急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義,其他生理學指標：,標化的分鐘通氣量（VECORR=分鐘通氣量PaCO2/40mmHg）作為代替重度ARDS包括:低呼吸系統順應性（40ml/cm），高VECORR（10L/min），或者兩者同時存在,ARDS影像學,ARDS影像學,將俯臥位通氣進行到底,俯臥位通氣的肺保護機制,增加功能殘氣量FRC改變膈肌的運動方式和位置有利于分泌物的引流肺應力與應變力分布更加均勻減少縱膈和心臟對肺的壓迫,俯臥位時正常肺的力學變化,俯臥位增加功能殘氣量,FRC的增加來自重力依賴區“萎陷肺泡”的重新復張FRC的增加不能區分復張肺泡或過度膨脹肺泡，需結合其指標共同判斷FRC的增加起著未定菲奧氣體分壓的緩沖作用FRC的增加使呼氣末期肺泡不完全陷閉，有利于防止剪切傷。,俯臥位通氣使肺應力與應變分布更加均勻,俯臥位與應力應變,減少縱膈和心臟對肺的壓迫,仰臥位通氣時平均16-24%的肺組織收到心臟和縱膈的壓迫病理狀態下（心臟增大、增重、心臟病基礎）情況更加明顯仰臥位通氣時平均1-4%的肺組織受到心臟和縱膈的壓迫,仰臥位通氣的指證-相關臨床問題,仰臥位通氣改善氧合，提高生存率,2013年Claude Guerin等的以466患者作為研究對象的多中心隨機對照試驗發現對于重度的ARDS患者（PaO2：FiO2150mmHg，FiO20.6，PEEP of5cmH2O），分組后1h你進行PPV，持續至少16小時有利于減少28天和90天的死亡率（差異有統計學意義）,2013年Rodrigo A.Cornejo 等對24名ARDS患者研究發現PPV加上high PEEP有利于改善氧合和呼吸系統的順應性，主要由于PP可以減輕PEEP的副作用如肺泡過度膨脹等。,2014年Raphaele Girard等總結了一個納入了466例重癥ARDS的患者的資料多中心隨機對照資料得出：俯臥位通氣相對于仰臥位，壓瘡發生率明顯增加?？蓪е赂腥?、疼痛等可能引起病人病情加重，不利于肺保護。,俯臥位通氣實踐,PPV治療重癥H7N9并ARDS的多中心回顧,6例患者死亡3例首次開始PPV的OI為（69.8514.43）mmHg病毒核酸陽性持續時間中位數為14d；奧司他韋使用實踐平均11.8天，聯合2種抗病毒藥物治療比率為70%。,結果,平均每次PPV實踐（12.864.26）h。俯臥位通體后OI（ 104.1755.9 ）mmHg與俯臥位前2小時（h） （ 85.5541.35 ）mmHg比較顯著升高（P0.05），恢復仰臥位2h后OI（ 98.6957.25 ）mmHg與俯臥位前2h比較顯著升高（P0.050）循環動力學：仰臥位前、俯臥位后、恢復仰臥位2h的平均動脈壓、心排指數、中心靜脈壓、心率、血乳酸、去甲腎上腺素濃度均無明顯變化（P0.05）,仰臥位通氣時對重癥人感染禽流感H7N9并發重度ARDS的患者來說，可以改善氧合，且恢復仰臥位后氧合改善持續存在，可能有助于改善CO2潴留估計以呼吸危重癥救治為基礎的綜合治療可使這類重癥患者粗略病死率不高,Take home message,仰臥位通氣的適應癥：（1）原則上無論何種原因的肺水腫，合理使用PEEP仍不能將吸入氧濃度降至60%，即可以使用俯臥位通氣。（2）但是不是所有患者對俯臥位通氣有反應，首先要辨別出那種患者對俯臥位通氣反應性好：ARDSP和ARDS