經胸壁入路內鏡甲狀腺切除術的圍手術期護理（作者_單位_郵編_）【摘要】目的探討經胸壁入路內鏡甲狀腺切除術（TRANSTHORACICENDOSCOPICTHYROIDECTOMY，TET）的圍手術期護理要點。方法對采用TET手術的40例單側甲狀腺結節患者，實施術前教育，心理護理，協助完善術前檢查，術后24H護理主要包括備床旁氣管切開包，觀察手術切口、呼吸、發音、吞咽情況，觀察疼痛和頸部活動情況。結果40例行TET手術患者均痊愈出院，無嚴重并發癥發生。隨訪半年，切口愈合良好，無皮下積液、皮下氣腫、永久性喉返神經損傷等并發癥。結論術前加強心理護理，健康指導，術后加強切口及呼吸道的護理，嚴密病情觀察，及時處理，可有效減輕患者心理緊張，提高手術滿意度。【關鍵詞】甲狀腺切除術；內鏡；圍手術期；護理傳統的甲狀腺手術在頸部會留下6CM8CM的手術疤痕，不僅影響美觀，還給患者造成心理壓力，甚至自卑心理。TET系近年開展的手術，利用CO2充氣法，在胸壁上做3個1CM的穿刺孔，置入內鏡及手術器械進行操作，術后頸部不留瘢痕，具有明顯的美容效果。但該術式需廣泛分離胸壁皮下組織，術后可能會有皮下積液、皮下氣腫等并發癥，因此，對護理工作也相應提出挑戰。2006年10月至2008年1月我們對采用TET手術治療的40例甲狀腺結節施行有效的護理干預，效果滿意，報道如下。1資料與方法11一般資料甲狀腺結節患者40例，男性3例，女性37例，年齡2180歲，平均47歲。手術切除范圍患側腺葉切除聯合對側部分切除2例，其余均行一側腺葉切除。術前均行聲帶檢查正常，檢測甲狀腺激素水平在正常范圍。術后病理提示結節性甲狀腺腫32例，甲狀腺腺瘤6例，乳頭狀甲狀腺癌2例。12手術方法1,2,3氣管插管全身麻醉，病人取截石位。在前胸壁正中平乳頭平面稍偏左作一10MM橫切口；分別在左、右鎖骨中線下約5CM乳房上方各做一5、10MM橫切口。置入30內鏡及操作器械。灌注CO2，壓力維持在6MMHG左右，游離胸前皮瓣，建立操作空間。打開頸中線，離斷患側帶狀肌。用超聲刀自下極開始向上游離、切除患側腺葉。30可吸收線縫合頸白線和帶狀肌，術野放置乳膠管引流。2結果40例TET手術均成功完成，2例術中冰凍報告為微小乳頭狀癌，中轉常規手術。所有患者均表示對手術滿意；5例訴術后胸壁麻木不適感；短暫喉返神經麻痹1例，于術后次日出現，持續2天后自行緩解；皮下氣腫1例，術后第2天自行吸收。所有患者術后均無失聲、嗆咳、吞咽不適、呼吸困難等并發癥，術后半年隨訪1次，均無復發。3護理方案31心理護理由于TET手術系一項新開展的技術，患者對此手術了解相對較少，緊張、焦慮是患者普遍存在的負性情緒。另外，甲狀腺結節由于其發病部位的特殊性，且多發生于女性患者，患者心理負擔較重，擔心手術后影響美觀。因此，術前加強對患者的心理護理尤為重要。術前向患者、家屬講解手術相關知識，如手術意義、手術方法、手術的安全性措施，使患者消除顧慮，增加信心，調動患者的積極性，使其主動配合手術。同時技巧地說明手術可能出現的并發癥，使患者客觀對待手術治療措施。另外，還應考慮到術后器官缺損給患者帶來的心理壓力，可能出現的心理反應問題，關心他們的生理及心理需要，通過語言及細致周到的護理，滿足患者需要，得到患者的積極配合。對不同年齡、性格及文化程度的患者給予相應的心理疏導，同時做好家屬的溝通工作，使患者在精神上得到支持，給他們創造較好的心理、社會環境。對精神過度緊張或失眠者術前給予口服鎮靜劑或安眠藥。32術前準備（1）詳細詢問病史，了解有無心、肺、肝、腎等重要器官的慢性疾病。（2）向患者解釋術后減輕疼痛的技巧及有效咳痰方法。（3）術前8小時禁食，4小時禁水。（4）吸煙患者術前2周戒煙，預防術后肺部感染。33術后護理一般護理術后患者取平臥位，監測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度。術后常規低流量氧氣吸入可促進CO2排出，有效預防高碳酸血癥。全麻清醒后采取半坐臥位，以利于呼吸及痰液的咳出和創面滲液的引流，術后24H給予冷流質飲食，避免過熱，以免引起頸部血管擴張，加重創口滲血。必要時給予霧化吸入，減輕呼吸道粘膜水腫。并發癥的預防及護理術后創面滲血壓迫氣管導致窒息是甲狀腺術后最危急的并發癥。然而，TET手術切口在胸壁且很小，因此，術后引流管的護理非常關鍵。術后嚴密觀察患者呼吸及引流情況，如出現頸部壓迫感、呼吸費力、煩躁等情況應立即匯報主管醫生，協助檢查，排除出血并發癥，必要時可行環甲膜穿刺或氣管切開4。另外，需保證一次性負壓引流球呈負壓狀態，管道通暢，不受壓、不打折。觀察引流液的顏色及量。正常的引流一般術后第1天為1030ML,淡血色，第2天量逐漸減少，手術后3天左右即可拔除引流管。如出現引流過多、過快或引流液鮮紅時及時通知醫生處理。拔管后應向切口方向擠壓出皮瓣下殘存積液，促進切口愈合。如術中CO2進入皮下間隙，可造成皮下氣腫的發生。皮下氣腫是腔鏡手術特有并發癥，表現為胸頸部皮膚握雪感或有捻發音5，如有發生應及時通知主診醫生。輕度皮下氣腫可以自行吸收，重者需穿刺抽氣。本組術后出現1例皮下氣腫，未行特殊處理，第2天完全消失。觀察患者有無聲嘶、失音、音調降低，進食時有無嗆咳、誤咽等。短暫喉返神經損傷常是組織水腫壓迫所致，經過治療后都可恢復。觀察有無手足抽搐及喉痙孿。手足抽搐常因術中誤切或損傷甲狀旁腺等引起甲狀旁腺功能減退，血鈣降低所致，多出現在術后2472H。在護理過程中，對于出現手足抽搐者應密切觀察，測血鈣、血磷濃度。如血鈣20MMOL/L、血磷194MMOL/L，即可確診。輕者口服鈣片，重者應給子靜脈注射葡萄糖酸鈣。同時飲食上應指導患者限制含磷較高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黃等，宜低磷高鈣。定時復查血鈣、磷6。本例中有2例術中冰凍報告微小乳頭狀癌，中轉常規手術，行患側甲狀腺腺葉峽部對側次全切除，應指導患者定期復查甲狀腺功能，必要時甲狀腺素片終身替代治療。4討論由于甲狀腺疾病多發于青年女性，傳統的甲狀腺切除會在頸部留下6CM8CM的瘢痕，而TET手術美容效果突出，頸部不留瘢痕，術后僅在胸壁有3個1CM隱蔽切口，因此，近幾年此項技術迅速發展，但此手術方式尚處于臨床探索應用階段，術后并發癥有別于傳統手術，常出現酸中毒、皮下積液、皮下氣腫等。因此，對護理人員提出了挑戰。作為護理人員，應熟悉其手術過程及護理要點，密切觀察術后引流情況，觀察有無皮下積液、皮下氣腫等，及時發現并處理系預防術后并發癥的關鍵，可大大提高患者對手術的滿意度，縮短術后恢復時間。【參考文獻】PARKYL,HANWK,BAEWG100CASESOFENDOSCOPICTHYROIDECTOMYBREASTAPPROACHJSURGLAPAROSCENDOSCPERCUTANTECH，2003，1320252OHGAMIM,ISHIIS,ARISAWAY,ETALSCARLESSENDOSCOPICTHYROIDECTOMYBREASTAPPROACHFORBETTERCOSMESISJSURGLAPAROSCENDOSC，2000,10143于金玲，朱江帆，胡海內鏡輔助甲狀腺和胸壁入路甲狀腺切除同傳統手術