壓瘡管理規范,主講人：莫曉婧,壓瘡的定義,壓瘡是由于局部組織長期受壓，血液循環障礙，組織營養缺乏致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。又稱壓力性潰瘍。,危險因素,一、患者發生壓瘡的危險因素：1. 營養指標：貧血，血紅蛋白和血清蛋白的水平，營養攝入和體重2. 影響灌注和氧合的因素:糖尿病，心血管系統不穩定使用去甲腎上腺素，低血壓，踝肱指數和用氧情況。3.皮膚水分：皮膚干燥和過度潮濕都是危險因素。4.高齡二、發生壓瘡的潛在因素：1.摩擦力剪切力2.感知覺3.活動能力4.全身營養狀況5.移動能力6.體溫,發生壓瘡的高危人群,好發部位,仰臥位: 枕骨粗隆、肩 胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟.側臥位:耳部、肩峰、肘部、膝關節的內外側、內外踝.俯臥位:耳、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、骼嵴、膝部、腳趾.坐位:坐骨結節.最好發部位:骶尾部.,壓瘡分期及臨床表現,1.淤血紅潤期為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現暫時血液循環障礙，表現為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況，為可逆性改變。,2.炎性浸潤期紅腫部位繼續受壓，血液循環得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因淤血而呈現紫紅色，有皮下硬節和（或）有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創面，病人有疼痛感。,3.淺度潰爛期：在炎性浸潤期的病理基礎上，靜脈血液回流進一步障礙，局部淤血導致血栓形成，組織缺血缺氧，淺層組織壞死、感染，局部出現膿性分泌物，形成淺度潰瘍。,4.壞死潰瘍期：此期為壓瘡嚴重期，組織進一步壞死，膿性分泌物增多，有臭味。正常組織與壞死組織明顯分離，潰瘍向周圍及深部擴展，可以達到骨膜或關節，如細菌浸入血液循環可引起敗血癥，造成全血性感染。,預防壓瘡及護理規范,一、評估患者入院時初次評估總分為23分，16-18為低風險，13-15分為中風險，10-12分為高風險，9分以下為極度危險。評分18分，應根據患者情況采取預防壓瘡的措施，記錄觀察皮膚受壓情況;評分18分，取消預警防范。評分12分（難免壓瘡）于床尾懸掛“預防壓瘡”標識，同時根據患者實際情況采取適當的壓瘡防范措施，觀察記錄皮膚受壓情況。,預防措施體位變換：除壓迫是預防壓瘡的主要原則。體位變換的間隔時間不應超過兩小時，必要時30分鐘翻身一次，動作輕柔，不可拖拉拽。床鋪保持清潔、干燥、平整、無碎屑，對排泄物污染的床單位要及時更換。對皮膚易出汗的部位，如腘窩、腋窩、腹股溝等可用爽身粉。骨突處墊軟枕海綿等物品架空骨突部位。避免外傷：缺乏神經支配或營養不良時即使很輕的皮膚破損也會感染，演變成和壓瘡相似的創面。因此要特別注意清除創面座椅上的異物，還因及時修剪指甲、清洗夾縫，以免劃傷引起感染。加強營養：營養不良的病人皮膚對壓力損傷的耐受力下降，容易發生壓瘡，所以要增加高蛋白、高熱量、高維生素飲食，防止發生貧血和低蛋白血癥。鼓勵病人活動：鼓勵病人在不影響疾病治療的情況下積極活動，防止并發癥，采用動靜結合噠休息方式。,壓瘡護理規范,1、傷口評估整體評估：皮膚受損的原因：內在，包括年齡、營養及局部供血情況，患者活動能力，移動能力及感覺是否有障礙。 外在，局部是否存在壓力、剪切力、摩擦力或潮濕刺激。傷口持續時間：經2-4周正規傷口處理，若沒有任何進展，則要評估有無影響傷口愈合的因素。影響傷口愈合的因素：全身因素，包括年齡、營養、血液循環系統疾病、神經系統疾病、其他潛在性疾病，如糖尿病、自身免疫性疾病及病人的心理狀況和全身用藥情況。 局部性因素，包括傷口的位置、大小和深度、傷口存在感染、傷口有異物、傷口干燥或,B局部評估： 包括傷口所在的位置、組織損傷程度、傷口所處階段、傷口大小、有無潛行、竇道、傷口基底組織、傷口滲出液、傷口邊緣及周圍皮膚情況、傷口有無感染、疼痛等,不同時期壓瘡的處理,期壓瘡：保護皮膚，促進血運。加強翻身與檢測皮膚情況，局部可以不用任何敷料。避免再受壓，觀察局部發紅皮膚顏色消退狀況，對于深色皮膚的患者觀察局部的皮膚顏色與周圍皮膚的顏色差異變化。避免發紅區持續受壓與受潮濕造成皮膚浸潤，發紅區皮膚不可加壓按摩，有效改善局部微循環。減少局部摩擦力，皮膚清洗后用爽身粉或滑石粉外撲，保持干燥。解除受壓，發紅部位使用10%當歸、紅花、川穹酒精輕輕按摩，每日三次，以促進血流通暢。期壓瘡：促進上皮爬行，保護新生組織。大水泡（直徑小于1）未破的小水泡要減少摩擦，可以讓其自行吸收。大水泡（直徑大于1）局部消毒后，在水泡最下端用小針頭刺穿并吸出液體，用無菌敷料包扎，3-7天更換敷料。淺層潰瘍，用生理鹽水沖洗傷口，清除殘留在傷口上的破損組織；用碘伏消毒周圍組織，待干；創面可涂濕潤燒傷膏，保持創面濕潤，去腐生肌。,期、期壓瘡：清除腐肉，減少死腔，促進肉芽組織再生保護暴露骨骼、肌肉或肌腱，控制感染。清除壞死組織，由于創面通常覆蓋壞死組織，因此，首先進行創面清創處理。控制感染，當傷口存在感染時，局部或全身使用抗生素前進行傷口分泌物或組織的細菌培養和藥敏結果選擇合適的抗生素治療。傷口滲液處理