經內鏡治療膽總管結石86例的臨床治療觀察和護理體會中國醫(yī)學創(chuàng)新2009年4月第6卷第L0期MEDICALINNOVATIONOFCHINA,APRIL2009,VO16NO1071護理園地經內鏡治療膽總管結石86例的臨床治療觀察和護理體會劉廣民隨著消化內鏡技術的不斷發(fā)展,經十二指腸鏡乳頭括約肌切開取石術EST治療膽總管結石已廣泛用于臨床與傳統(tǒng)的治療方法外科手術相比,EST具有創(chuàng)傷小,痛苦小,住院費用少,康復快,療效肯定等優(yōu)點2003年3月至2004年6月筆者所在科室開展EST取石86例,取得了良好效果現將臨床觀察和護理報告如下1資料與方法11一般資料本組患者86例,男66例,女20例,年齡2789歲,平均52歲單發(fā)結石35例,多發(fā)結石51例,其中外科手術后膽總管結石復發(fā)36例,合并膽囊結石11例,合并膽系感染13例,合并急性胰腺炎9例12器械與方法采用OLYMPUSJF一24O電子十二指腸鏡,造影導管,PSD電灼器PL,PH拉式或推式電切刀和擴張氣囊導管,機械碎石網籃,取石網籃方法進鏡后顯示十二指腸乳頭,插管行膽總管造影,依結石大小,乳頭形態(tài)決定切開長度,如結石直徑10CM,可在X線監(jiān)視下先行機械碎石,再用網籃取石,否則直接取石對泥沙樣結石或用碎石器粉碎后的小結石,往往用網籃難以取出,此時,借助充氣氣囊將結石帶出膽管術中輕微出血不必停止操作,出血較多者應立即處理患者出血不止時,可予以電凝止血,也可用充氣氣囊壓迫止血,局部噴灑腎上腺素等對于1次未取盡結石者,為防止膽管梗阻,可留置鼻膽管引流1周后再次取石2結果本組86例膽總管結石行內鏡治療,除1例因為乳頭過于狹小外,均行經內鏡胰膽管造影78例經內鏡乳頭切開用網籃或氣囊取石成功6例泥沙樣結石,采用鼻膽管引流后排石成功1例因存在十二指腸憩室乳頭切口較小致排石不暢而外科治療少數患者劍突下有輕微腹痛,惡心,嘔吐及低熱22例一過性血淀粉酶升高,發(fā)生急性胰腺炎1例,全組無死亡和胃腸穿孔,大出血3護理31術前準備和護理311心理護理及術前指導1解除恐懼和緊張心理本療法對于大多數患者屬于新型療法,患者缺乏相關知識,且作者單位477200河南省鹿邑縣人民醫(yī)院通訊作者劉廣民在清醒狀態(tài)下接受治療部分患者有手術史,存在擔心治療失敗,疼痛不能耐受等恐懼心理因此護士要了解患者的心態(tài),熟悉病情,向患者說明治療目的,詳細解釋手術的必要性及優(yōu)越性,及可能出現的不適感如惡心,嘔吐,腹部異物感等,告訴患者手術過程持續(xù)時間不會太長,沒有太大的痛苦,一般人都可耐受,以解除患者心中的顧慮,對信心不足者,可請做過此手術的患者現身說法,來提高患者的信心,以消除緊張恐懼心理總之使患者處于最佳心理狀態(tài)2因內鏡插入十二指腸后,由左側位改為俯臥位,患者不太適應,所以術前2D,指導患者練習,每日3次,L5LLLIN/,次,訓練患者的耐受性,并可找出自己感覺舒適的姿勢,為手術做準備指導患者掌握如何配合,學會吞咽,張口呼吸,屏氣動作,側臥位等動作312術前準備1術前6H禁食,4H禁水,防止惡心,嘔吐造成窒息2執(zhí)行各項檢查及過敏試驗,包括MRI,X線,心電圖,血常規(guī),血生化,血糖,血,尿淀粉酶,出,凝血時間,行碘過敏試驗,抗生素過敏試驗等3術前用藥術前30RAIN肌注地西泮5MG,山莨菪堿10MG,哌替啶25MG術前10MIN含服咽部局麻祛泡劑,對有膽道感染史術前遵醫(yī)囑給予抗生素治療4應急準備在大靜脈處行留置針穿刺便于追加用藥和應對意外情況備血,氧氣,多功能心電,血壓,血氧飽和度監(jiān)護儀32術中配合和護理321采取正確的體位協(xié)助患者躺在X線檢查床上內鏡插入時取左側臥位,取俯臥位利于尋找乳頭便于插管,為了觀察胰膽管各部有無病變,需借助患者體位,重力作用促進顯影,故促進上段膽管及左右肝膽管分支充盈時采取俯臥位或仰臥位322指導患者放松和配合插管時行吞咽動作,檢查途中指導患者張口呼吸,做呵氣動作,囑口腔分泌物自然流出,勿下咽,協(xié)助及時清除盡量放松可減少胃腸蠕動及十二指腸乳頭括約肌的活動,減少腹部不適癥狀,有利于手術進行323病情觀察術中持續(xù)吸氧,密切觀察神志,面色,心率,血壓,動脈血氧飽和度及腹部體征,當血氧飽和度低于95時,應當及時提高吸氧流量,保持血氧飽和度在95以72中國醫(yī)學創(chuàng)新2009年4月第6卷第10期MEDICALINNOVATIONOFCHINA,APRIL2009,VO16NO10上,并囑患者如有明顯不適及時提示因患者口腔中放置內鏡,不能清楚表達,故必要時進行書面交流對可能出現的心肌梗死,心跳驟停,出血,要做好搶救準備324術中配合和結石的取出護士應熟悉EST的操作要領,與內鏡醫(yī)師默契配合經內鏡找到乳頭后,護士應根據乳頭大小迅速選擇切口開刀的類型,如乳頭較小,可先選擇合適的造影管,通過注入造影劑確認在膽管后,再送人導絲同時拔出造影管,此時護士與醫(yī)生應協(xié)調一致,否則會把導絲脫拉出乳頭電刀插入乳頭后護士將刀拉成弓形,護士將電刀推出外套管的動作要緩慢,輕柔,如果用力過猛拉電刀使切割速度過快易發(fā)生出血并根據內鏡醫(yī)師的指令進行操作,護士應隨時調節(jié)切開刀的彎度,但是切忌將電刀反復推送或隨意變動電刀在導管外的長度醫(yī)生選擇凝切混合電流切開,其長度根據結石的大小,乳頭的形狀而定,最后置入取石網籃,將結石拉至乳頭外對泥沙樣結石或用碎石器粉碎后的小結石,僅用網籃難以取出或取凈,可在X光監(jiān)視下將氣囊導管跨越結石上方,氣囊充氣后向膽管下方牽拉導管,借助充氣的氣囊將結石帶出膽管33術后的觀察和護理331休息飲食指導術后患者應臥床休息1224H,當天禁食,第2天視病情給低脂流質飲食,排石期間可給予高蛋白,高維生素,低脂肪,易消化飲食,利于體力恢復,且不影響排石332病情觀察觀察患者基本生命體征變化,術后測血壓每小時1次,連續(xù)4次無異常改為每2H測1次至少48H觀察患者腹痛情況,有無體溫升高,寒戰(zhàn)等,觀察皮膚,鞏膜黃染減退情況術后6H,12H及次晨各查血淀粉酶1次,如增高,繼續(xù)禁食并動態(tài)檢測血淀粉酶,直至正常對有心臟病史的患者行EST取石后,還要嚴密觀察心律,心率,呼吸,脈搏,血壓及ECG的變化,保持環(huán)境安靜,避免緊張情緒,嚴格掌握輸液速度及輸液量,必要時氧氣吸人對取石未凈行鼻膽管引流的患者,需加強管道護理,正確記錄膽汁引流量,定時檢查引流管是否通暢,注意引流液的量及顏色,對引流管不暢通者,立即通知醫(yī)生負壓引力不足時,應及時更換負壓吸引器每日用生理鹽水沖洗2次,以防阻塞觀察生命體征及腹部體征,注意有無發(fā)熱,嘔血,黑便等術后禁食2448H,如無不適,可進食流質密切觀察患者膽道阻塞癥狀改善的表現,如皮膚鞏膜黃染減退,皮膚瘙癢減輕,糞便顏色由陶土色轉為黃褐色,尿由濃茶色轉清黃色等術后復查腹部B超333并發(fā)癥的觀察和護理EST取石術后常見的并發(fā)癥有急性胰腺炎,膽管炎,出血,穿孔因此,EST取石后應嚴密觀察病情變化,及時準確提供病情動態(tài)信息,幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心3331急性膽管炎十二指腸鏡通過胃腸道被污染,造影劑注射過多造成膽管內壓力過高,膽管阻塞,膽汁內細菌逆流進人血液?？梢鹉懝苎准叭砀腥?嚴重者可引起感染性休克術后應增加體溫,脈搏,血壓的觀察次數,密切觀察腹部的情況,行白細胞計數檢查保持膽管引流通暢和預防性抗感染治療是預防膽管炎的關鍵如果發(fā)生膽系感染,即給予禁食,抗感染,補液等對癥支持治療和高熱護理3332急性胰腺炎因檢查中胰管反復顯影或胰管造影時注入造影劑過多可致急性胰腺炎術后如有血,尿淀粉酶異常升高,并伴有上腹部劇烈疼痛,應考慮急性胰腺炎的可能血淀粉酶升高達正常值2倍以上,即可基本確診根據病情臨床予以禁食,解痙,持續(xù)胃腸減壓,抑制胰液分泌,補液,抗感染等處理3333出血嚴密觀察患者有無嘔血,黑便,觀察患者有無出冷汗,脈速,血壓下降等出血征象鼻膽引流的患者,觀察引流液中有無血跡如有出血遵醫(yī)囑給予止血芳酸,止血敏,垂體后葉素,立止血及凝血酶等藥物止血并嚴密觀察尿量及黑便的次數,性質及量,估計出血量和出血是否停止或加重3334穿孔如果切口超過膽管十二指腸壁段,會發(fā)生十二指腸穿孔可表現為突然上腹劇烈疼痛伴反射性嘔吐,一過性昏厥,嚴重時休克腹部檢查左腹有明顯壓痛,反跳痛和肌緊張,發(fā)熱等臨床予以禁食,胃腸減壓及靜脈補液,全身應用抗生素,并密切觀察,多可痊愈本組無1例發(fā)生穿孔4討論EST是一種微創(chuàng)性介入治療方法,使膽總管結石患者避免開刀之苦,經過精心護理,患者身體恢復快,并發(fā)癥發(fā)生率低,對不適合手術的老年患者,膽囊術后殘石患者最為適合ERCP操作的成功有賴于內鏡醫(yī)生的熟練技術,放射醫(yī)師的密切配合,以及護士的精心護理與合作術前的心理護理到位,熟練,準確,迅速的術中配合,是手術順利進行,成功率明顯提高的關鍵護士對術后可能發(fā)生的并