吉林醫藥學院基礎護理教研室教案（章節部分）章節、課題第二十章病情觀察和危重患者的搶救和護理第二節危重癥患者的搶救和護理學時2日期2009114教學目的和要求了解各種搶救技術在搶救中的作用原理熟悉搶救工作的組織管理及搶救設備及搶救藥品的種類掌握各種搶救技術，心臟驟停的判斷標準教學重點與難點心肺復蘇術及洗胃術教學方法與手段討論式和啟發式完成教學內容。播放視頻講解各種搶救技術。教學中的創新點重點內容講授中結合臨床具體實例，與學生共同完成授課。討論、思考題和課后作業1楊某，女，32歲，因家庭矛盾，口服大量安眠藥后1H被人發現，急診送入院，入院時意識不清。請問（1）護士應用什么方法幫助患者去除毒物（2）應選用何種溶液洗胃（3）洗胃的注意事項有哪些2心臟驟停的判斷標準是什么備注教學組長教研室主任吉林醫藥學院教案（講稿部分）教學過程時間分配第二十章病情觀察和危重患者的搶救和護理課前回顧1病情觀察（CLINICALOBSERVATION）是護士在護理工作中積極啟動感覺器官以及應用輔助工具，有目的、有計劃地了解、觀察患者的生理、病理變化和心理反應的直覺過程。2敘述意識障礙的程度及其臨床表現有哪些（1）嗜睡SOMNOLENCE是最輕度的意識障礙。患者處于持續睡眠狀態，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應遲鈍，刺激去除后又很快入睡。（2）意識模糊CONFUSION其程度較嗜睡深，表現為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。（3）昏睡SOPOR患者處于熟睡狀態，不易喚醒。壓迫眶上神經、搖動身體等強刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進入熟睡狀態。（4）昏迷COMA最嚴重的意識障礙，按其程度可分為輕度（淺）昏迷意識大部分喪失，無自主運動，對周圍事物、聲、光刺激無反應，對疼痛刺激如壓迫眶上緣可有痛苦表情及躲避反應。瞳孔對光反射、角膜反射、眼球運動、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯改變，生命體征一般2分鐘無改變，可有大小便失禁或潴留。中度昏迷對周圍事物及各種刺激均無反應，對劇烈刺激可出現防御反射。角膜反射，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉動。深度昏迷意識完全喪失，對各種刺激均無反應。全身肌肉松弛，肢體呈弛緩狀態，深淺反射均消失，偶有深反射亢進及病理反射出現。機體僅能維持循環與呼吸的最基本功能，呼吸不規則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。第二節危重癥患者的搶救和護理導入凡屬于病情嚴重，隨時可能發生生命危險的患者，稱為危重患者（CRITICALCLIENTS）。這些患者通常患有多臟器功能不全，病情嚴重而且復雜，病情變化快，隨時會有生命危險，故而需要嚴密的、連續的病情觀察和全面的監護與治療。對危重患者的搶救是醫療、護理的重要任務之一，搶救工作應有嚴密的組織、合理的分工和必要而完善的設備。因此護士必須從思想上、組織上、物質上、技術上做好充分準備，并且需要常備不懈，遇有急危重患者時，應爭分奪秒、全力以赴地進行搶救，以挽救患者的生命。搶救危重患者兩個主要環節是急癥搶救和重癥監護，急救醫學的任務及工作重點在于現場搶救、運送患者及醫院內急診三部分。重癥監護主要以重癥監護病房為工作場所，接收由急診科和院內有關科室轉來的危重患者。系統化、科學化的管理是保證成功搶救危重患者的必要條件之一。下面我們重點介紹一些醫院搶救工作的組織管理。一、搶救工作的組織管理與搶救設備管理一搶救工作的組織管理搶救工作也是一項系統化的工作，對搶救工作的組織管理是使搶救工作及時、準確、有效的保證。當患者發生緊急病情變化時，可按以下步驟組織搶救1立即指定搶救負責人，組成搶救小組。在接到搶救任務時，應立即指定搶救負責人，組成搶救小組，一般可分為全院性和科室病區性搶救兩種。全院性搶救一般用于大型災難等突發情況，由院長醫療組織實施，各科室均參與搶救工作。科室內的搶救一般由科主任、護士長負責組織實施，科室領導不在時可由在場工作人員中職務最高者負責指揮。各級醫務人員必須聽從指揮，在搶救過程中態度要嚴肅、認真，動作迅速準確，既要分工明確，又要密切配合。護士是搶救小組的重要成員，在醫生未到之前，根據病情需要，予以適當、及時的緊急處理，如止血、配血、吸氧、吸痰、測生命體征、人工呼吸、胸外心臟按壓、建立靜脈通道等。2即刻制定搶救方案。根據患者情況，制定方案，護士應參與搶救方案的制定，使危重患者能及時、迅速得到搶救。3制定搶救護理計劃。護理人員應根據患者的情況和搶救方案制定出搶救護理計劃，明確護理診斷與預期目標，確定護理措施，解決患者現存的或潛在的健康問題。4配合醫生進行搶救，做到態度嚴肅認真、動作迅速準確。搶救中各級人員應聽從指揮，爭分奪秒，既要分工明確，又要互相協作配合。5做好搶救記錄和查對工作。一切搶救工作均應做好記錄，要求字跡清晰、及時準確、詳細全面，且注明執行時間與執行者。做好核對工作各種急救藥物須經兩人核對，核對正確方可使用。執行口頭醫囑時，須向醫生復述一遍，雙方確認無誤后方可執行，搶救完畢需及時由醫生補寫醫囑和處方搶救中各種藥物的空安瓿、輸液空瓶、輸血空瓶袋等應集中放置，以便統計和查對。6做好搶救后病情觀察和交接班工作。7平時安排護士參加醫生組織的查房、會診、病例討論。熟悉危重患者的病情、重點監測項目及搶救過程，做到心中有數、配合恰當。二搶救設備管理1搶救室急診室和病區均應設單獨搶救室。病區搶救室宜設在靠近護士辦公室的房間內。要求寬敞、整潔、安靜、光線充足、設備齊全，并應有嚴密的科學管理制度。室內應備有“五機”心電圖機、洗胃機、呼吸機、除顫儀、吸引器、“八包”腰穿包、心穿包、胸穿包、腹穿包、靜脈切開包、氣管切開包、縫合包、導尿包以及各種急救藥品及搶救床。在搶救室內應設計環形輸液軌道及各種急救設備。2搶救床最好為可升降的多功能活動床，另備木板一塊，以備在作胸外心臟按壓時使用。3搶救車應按照要求配置各種常用急救藥品、急救用無菌物品以及其他急救用物。（1）急救藥品類別藥物中樞興奮藥尼可剎米（可拉明）、山梗茶堿（洛貝林）等升壓藥去甲腎上腺素、鹽酸腎上腺素、異丙腎上腺素、間羥胺、多巴胺等降壓藥利血平、肼屈嗪、硫酸鎂注射液等強心劑去乙酰毛花甙丙（西地蘭）、毒毛旋花子甙K等抗心律失常藥利多卡因、維拉帕米、普魯卡因酰胺等血管擴張藥甲磺酸酚妥拉明、硝酸甘油、硝普鈉等止血藥安特諾新（安絡血）、酚磺乙胺（止血敏）、維生素K、氨甲苯酸（止血芳酸）、垂體后葉素、魚精蛋白等呼吸興奮劑氨茶堿等止痛鎮靜藥哌替啶（度冷丁）、苯巴比妥（魯米那）、氯丙嗪（冬眠靈）、嗎啡解毒藥阿托品、解磷定、氯磷定、亞甲藍（美藍）、二巰丙醇、硫代硫酸鈉等抗過敏藥異丙嗪（非那根）、苯海拉明、撲爾敏、阿斯咪唑等抗驚厥藥西地泮（安定）、阿米妥鈉、苯巴比妥鈉、硫噴妥鈉、苯妥英鈉、硫酸鎂等脫水利尿藥20甘露醇、25山梨醇、尿素、呋塞米（呋喃苯胺酸、速尿）、利尿酸鈉等堿性藥5碳酸氫鈉、112乳酸鈉其他氫化可的松、地塞米松、生理鹽水、各種濃度的葡萄糖溶液、右旋糖酐40葡萄糖液、右旋糖酐70葡萄糖液、平衡液、10葡萄糖酸鈣、氯化鉀、氯化鈣、代血漿等（2）各種急救無菌急救包如靜脈切開包、氣管插管包、氣管切開包、開胸包、導尿包、穿刺包等。（3）其他用物各種注射器及針頭（包括心內注射用長針頭）、輸液器及輸液針頭、輸血器及輸血針頭、開口器、壓舌板、舌鉗、牙墊、各種型號的醫用橡膠手套、各種型號及用途的橡膠或硅膠導管、無菌治療巾、無菌敷料、無菌手套、皮膚消毒用物等。其他非無菌用物，如治療盤、血壓計、聽診器、手電筒、止血帶、玻璃接頭、繃帶、夾板、寬膠布、火柴、酒精燈、多頭電源插座等。（4）急救器械應保證各種急救器械的完好，包括給氧系統氧氣筒和或給氧裝置或中心供氧系統、加壓給氧設備，電動吸引器或中心負壓吸引裝置，心電圖儀、電除顫儀、心臟起搏器、心電監護儀，簡易呼吸器、呼吸機，電動洗胃機等。加搶救室內搶救器械和藥品管理（很重要）1為了不貽誤搶救時機，應嚴格執行搶救物品的“五定制度”即定數量、定點安置、定專人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修，保證搶救時使用；室內物品一律不得外借，值班護士班班交接，并作記錄。護士還應熟悉搶救器械的性能和使用方法，并能排除一般故障，保證急救物品的完好率。2搶救用物的日常維護搶救用物使用后，要及時清理，歸還原處和補充，并保持清潔、整齊。如搶救的為傳染患者，應按傳染病要求進行消毒、處理，嚴格控制交叉感染。二、危重患者的支持性護理危重患者病情重而復雜，變化快，隨時可能發生生命危險，護士應認真、全面、縝密地觀察病情，判斷疾病轉歸。危重患者身體極度虛弱，抵抗力差，護士應加強各方面的護理，預防并發癥，減輕患者痛苦，促進早日康復，必要時應設專人護理，并將觀察結果和治療經過，詳細記錄于護理記錄單上，以供醫生做診療參考和采取相應的護理措施。（一）嚴密觀察病情護士必須嚴密觀察并隨時掌握患者的病情變化，尤其要重點加強對生命體征、意識、瞳孔等內容的觀察，以隨時了解心、肺、腎、肝等重要臟器的功能狀態及治療反應與效果，及時、正確地采取有效的救治措施。（二）保持呼吸道通暢昏迷患者常因呼吸道分泌物及唾液等積聚喉頭，而引起呼吸困難甚至窒息，故應使患者頭側向一邊，及時吸出呼吸道內分泌物，保持呼吸道通暢。長期臥床患者易患墜積性肺炎，應經常幫助患者變換體位，清醒者應鼓勵定時做深呼吸或輕拍背部以助分泌物咳出，防止發生墜積性肺炎。（三）加強臨床護理1眼的護理眼瞼不能自行閉合的患者，由于眨眼少，角膜干燥，易發生潰瘍，并發結膜炎，可涂金霉素眼膏或蓋凡士林紗布，以保護角膜。2口腔護理做好口腔清潔，以增進患者食欲。對不能經口腔進食的患者，更應做好口腔護理，防止口腔炎癥、口腔潰瘍、腮腺炎、中耳炎、口臭等并發癥的發生。3皮膚護理危重患者由于應激、長時間臥床、大小便失禁、大量出汗及營養不良等原因，容易發生壓瘡。因此，必須加強皮膚護理，做到“七勤”，維護皮膚完好狀態。4肢體被動鍛煉危重患者由于活動少，容易發生肌腱、韌帶退化和肌肉萎縮，關節日久不動也會僵硬而失去正常功能，故應注意保持患者肢體的功能位置，病情許可時，每日為患者做被動關節活動范圍練習23次，如伸屈、內收、外展、內旋、外旋等活動，并做按摩以促進血液循環，增加肌肉張力，幫助恢復功能，同時可預防靜脈血栓的形成。（四）補充營養和水分危重患者分解代謝增強，機體消耗大，因此需補充營養和水分。對不能進食者，可采用鼻飼或胃腸外營養。對大量引流或額外體液喪失等水分損失較多的患者，應補充足夠的水分。（五）維持排泄功能對發生尿潴留的患者，可采取幫助患者排尿的方法，以減輕患者的痛苦，必要時可在無菌操作下導尿。對有留置導尿的患者，要保持引流通暢，防止泌尿道感染。如患者大便干結，可用各種通便方法幫助其排出，必要時護士可戴手套幫助取出糞便。（六）保持引流管通暢危重患者身上有時可有多根引流管，護士應將各管妥善固定，安全放置，防止堵塞、扭曲、脫落，并保持其通暢，發揮其應有的效能，在操作中嚴格執行無菌技術，防止逆行感染。（七）注意安全對意識喪失、譫妄、躁動的患者，要注意安全，合理應用保護具以防止墜床摔傷并維持患者舒適。對牙關緊閉抽搐的患者，要用壓舌板裹上數層紗布放于上下臼齒之間，以免因咀嚼肌痙攣而咬傷舌頭，同時室內光線宜暗，工作人員動作要輕，避免因外界刺激而引起抽搐。（八）做好心理護理危重患者常常會表現出各種各樣的心理問題，如急性起病或意外事件發病的患者常表現為恐懼、焦慮、過分敏感等，慢性病加重的患者常表現為消極、絕望、多疑等。因此，在搶救危重患者生命的同時，護士還應努力做好心理護理。護士要有較強的心理護理意識，根據患者的心理表現，區別其輕重緩急，有的放矢地解除患者的心理障礙，為患者提供有效的心理支持。鑒于危重患者的特殊性，心理護理更多的是通過非語言交流來完成。因此，在對患者進行護理時，態度應和藹、寬容、誠懇、富有同情心；語言應精煉、貼切、易于理解；舉止應沉著、穩重；操作應嫻熟認真、一絲不茍，給患者以充分的信賴感和安全感；此外，還要設法減少環境因素的刺激，如室內光線宜柔和，保持病室安靜，保護患者隱私等。二、常用搶救技術急救的最基本目的就是挽救生命，護理人員對臨床常用急救技術掌握的程度可以直接影響到對急危重患者搶救方案的實施，以及搶救的成敗。因此護理人員必須掌握必要的急救知識與技能。（一）基礎生命支持技術基礎生命支持技術（BASICLIFESUPPORT,BLS）是搶救心臟驟停等急危重癥患者的基本措施。在常溫情況下，心臟停搏3S時患者就感到頭暈；10S即出現昏厥；3040S后瞳孔散大；60S后呼吸停止、大小便失禁；46MIN后大腦發生不可逆的損傷。因此，對心臟停搏、呼吸驟停患者的搶救應當在4MIN內進行基礎生命支持，并于8MIN內進行進一步生命支持（ADVANCEDLIFESUPPORT,ALS），患者的生存率可達43。根據2000年美國心臟協會頒布的國際心肺復蘇指南2000的標準，基礎生命支持技術主要包括開放氣道、人工呼吸、胸外心臟按壓（循環支持）和除顫。1適應證1呼吸驟停很多原因可造成呼吸驟停，包括溺水（是人體淹沒在水中，呼吸道被水或沙垢異物堵塞，并吸入肺內或喉頭，氣管發生反向性痙攣，引起窒息、缺氧，最后呼吸、心跳停止而死亡。實施CPR后的效果很好，因為當溺水者泡在冷水21以下時，低體溫的狀態使身體的代謝率和耗氧率降低，有助于保護大腦的功能，曾有小孩溺水40MIN后才施以CPR卻仍獲救且無腦損傷后遺癥的案例，所以在生命危急時CPR是相當值得施行的）、卒中、氣道異物阻塞、吸入煙霧、會厭炎、藥物過量、電擊傷（遭到電擊時，強大的電流通過腦部會使生命中樞障礙導致呼吸和心搏驟停。通過心臟會引起心臟驟停）、窒息、創傷，以及各種原因引起的昏迷。原發性呼吸停止后，心臟可在數分鐘內得到已氧合的血液供應，大腦及其他臟器也同樣可得到數分鐘的血供，此時，尚未出現循環停止的征象。當呼吸驟停或自主呼吸不足時，保證氣道通暢，進行人工通氣非常重要，可防止心臟發生停搏。心臟驟停早期，可出現無效的“嘆息樣”呼吸動作，但不能與有效的呼吸動作相混淆。2心臟驟停除了上述能引起呼吸驟停并進而引起心臟驟停的原因外，還包括急性心肌梗死、嚴重的心律失常如室顫、度房室傳導阻滯、重型顱腦損傷、心臟或大血管破裂引起的大失血、藥物或毒物中毒（如洋地黃類藥物中毒、安眠藥中毒、化學農藥中毒、青霉素過敏等）、嚴重的電解質紊亂如高血鉀（導致心肌細胞的興奮性下降，可直接導致心臟驟停）或低血鉀（可引起室性心律失常，引起心室顫動，室顫是心博驟停的主要原因之一，80的心博驟停由室顫引起）等。心臟驟停時血液循環停止，各重要臟器失去氧供，如不能在數分鐘內恢復血供，大腦等生命重要器官將發生不可逆的損害。3BLS的程序BLS是一系列的操作技術，包括判斷技能和一系列的支持/干預技術判斷患者反應、啟動急救醫療服務（EMERGENCYMEDICALSERVICES,EMS）系統，實施心肺復蘇（CARDIOPULMONARYRESUSCITATION,CPR）中的ABC（AIRWAY,開放氣道BREATH,人工呼吸；CIRCULATION，循環支持）和“D”DEFIBRILLATION,除顫。BLS的判斷階段極其關鍵，患者只有經過準確的判斷后，才能接受更進一步的CPR，且時間要求非常短暫、迅速。如果現場有2名急救者，一名立即實施CPR，另一名快速求救。4BLS實施加一、心肺復蘇一概述心肺復蘇CARDIOPULMONARYRESUSCITATION，CPR是對由于外傷、疾病、中毒、意外低溫、淹溺和電擊等各種原因，導致呼吸、心跳停止，必須緊急采取重建和促進心臟、呼吸有效功能恢復的一系列措施。心肺復蘇的發展自20世紀60年代至今已長達半個世紀，已成為最普及的急救技術。早在1958年美國醫生彼得沙法PETERSAFAR等人就通過口對口人工呼吸來對新生兒進行急救，并取得確定效果。1960年考恩KOUWENHOVEN醫生等人觀察到用力在胸外擠壓可產生相當可觀的心排出量，可以維持血液循環。在此后不到2年的時間里沙法確認口對口人工呼吸與胸外心臟按壓術聯合應用的作用，從而奠定了現代心肺復蘇的醫學基礎。心肺復蘇的方法是開放氣道、以人工呼吸代替患者的自主呼吸，以心臟按壓形成暫時的人工循環代替患者的循環功能，目的是恢復患者的自主呼吸和循環功能，保證重要器官的血氧供應。不論是什么原因引起的心搏呼吸驟停的患者，一旦被發現，應立即予以心肺復蘇，搶救越早，成功率越高。（二）呼吸、心臟驟停的原因及臨床表現1原因1意外事件如遭遇雷擊、電擊（遭到電擊時，強大的電流通過腦部會使生命中樞障礙導致呼吸和心搏驟停。通過心臟會引起心臟驟停）、溺水（是人體淹沒在水中，呼吸道被水或沙垢異物堵塞，并吸入肺內或喉頭，氣管發生反向性痙攣，引起窒息、缺氧，最后呼吸、心跳停止而死亡。實施CPR后的效果很好，因為當溺水者泡在冷水21以下時，低體溫的狀態使身體的代謝率和耗氧率降低，有助于保護大腦的功能，曾有小孩溺水40MIN后才施以CPR卻仍獲救且無腦損傷后遺癥的案例，所以在生命危急時CPR是相當值得施行的）、自縊、窒息等。2器質性心臟病如急性廣泛性心肌梗死、急性心肌炎等均可導致室速、室顫、度房室傳導阻滯的形成而致心臟停搏。3神經系統病變如腦炎、腦血管意外、腦部外傷等疾病致腦水腫、顱內壓增高，嚴重者可因腦疝發生損害生命中樞致心搏呼吸停止。4手術和麻醉意外如麻醉藥劑量過大、給藥途徑有誤、術中氣管插管不當、心臟手術或術中出血過多致休克等。5水電解質及酸堿平衡紊亂嚴重的高血鉀（導致心肌細胞的興奮性下降，可直接導致心臟驟停）和低血鉀（可引起室性心律失常，引起心室顫動，室顫是心博驟停的主要原因之一，80的心博驟停由室顫引起）均可引起心搏驟停；嚴重的酸堿中毒，可通過血鉀的改變最終導致心搏停止。6藥物中毒或過敏如洋地黃類藥物中毒、安眠藥中毒、化學農藥中毒、青霉素過敏等。2臨床表現1突然面色死灰、意識喪失輕搖或輕拍并大聲呼叫，觀察是否有反應，如確無反應，說明患者意識喪失。2大動脈搏動消失因頸動脈表淺，且頸部易暴露，一般作為判斷的首選部位。頸動脈位于氣管與胸鎖乳突肌之間，可用示指、中指指端先觸及氣管正中，男性可先觸及喉結，然后滑向頸外側氣管與肌群之間的溝內，觸摸有無搏動。其次選股動脈。股動脈位于股三角區，可于腹股溝韌帶稍下方觸摸有無搏動。由于動脈搏動可能緩慢、不規律，或微弱不易觸及，因此，觸摸脈搏一般不少于510S。確認摸不到頸動脈或股動脈搏動，即可確定心搏停止。應注意對尚有心跳的患者進行胸外心臟按壓，會導致嚴重的并發癥（心律失常、房室傳導阻滯）。3呼吸停止應在保持氣道開放的情況下進行判斷。判定患者呼吸是否存在時，救護者應頭側向患者胸部，將耳部貼近患者口鼻，眼觀察患者胸腹部有無起伏，耳聆聽有無呼吸聲，面部感覺有無氣體逸出。應注意觀察時間為5S左右。4瞳孔散大須注意循環完全停止后超過1MIN才會出現瞳孔散大，且有些患者可始終無瞳孔散大現象，同時藥物對瞳孔的改變也有一定影響。如使用顛茄類藥物、有機磷中毒對瞳孔的改變有一定影響5皮膚蒼白或發紺一般以口唇和指甲等末梢處最明顯，皮膚粘膜呈青紫色。6心尖搏動及心音消失聽診無心音。心電圖表現為心室顫動（EKG上出現心室顫動或撲動波）或心室停頓（心室完全喪失心電活動，心跳處于完全停止狀態，EKG表現為直線或僅有心房波），偶爾呈緩慢而無效的心室自主節律心電機械分離，指嚴重心血管性虛脫，EKG表現為寬大畸形、頻率較慢的完整QRS波群，但心臟無收縮和舒張活動。雖其準確性高，但切忌反復聽心音，做心電圖而延誤搶救的寶貴時間。7傷口不出血。心臟驟停時雖可出現上述多種臨床表現，但其中以意識突然喪失和大動脈搏動消失這兩項最為重要，故僅憑這兩項即可做出心臟驟停的判斷，并立即開始實施BLS技術。由于BLS技術的實施要求必須分秒必爭，因此，在臨床工作中不能等心臟驟停的各種表現均出現后再行診斷，判定心搏、呼吸驟停的時間要求在610S內完成。一定注意不要因聽心音、測血壓、做心電圖而延誤寶貴的搶救時間。（三）CPR的步驟【操作步驟】1檢查意識、呼救首先判斷是否意識喪失（輕拍或呼喚），如無反應立即呼救。2擺體位迅速將患者放置于仰臥位，背靠堅實的平面（硬板床或地上，該體位有助于胸外心臟按壓的有效性；注意避免隨意移動患者）。3開放氣道解開衣領口、領帶、圍巾及腰帶，開放氣道，使舌根上提，解除舌后墜保持呼吸道暢通。（1）仰頭抬（舉）頦法搶救者一手的小魚際置于患者前額，用力向后壓使其頭部后仰，另一手示指、中指置于患者的下頜骨下方，將頦部向前上抬起。注意手指不要壓向頦下軟組織深處，以免阻塞氣道。（2）仰頭抬頸法搶救者一手抬起患者頸部，另一手以小魚際部位置于患者前額，使其頭后仰，頸部上托。頭、頸部損傷患者禁用（3）托下頜法搶救者雙肘置患者頭部兩側，持雙手示、中、無名指放在患者下頜角后方，向上或向后抬起下頜。患者頭保持正中位，不能使頭后仰，不可左右扭動；適用于懷疑有頸部損傷患者4判斷呼吸花35S檢查呼吸，聆聽呼吸音、面頰感覺患者口鼻有無氣體逸出、看有無胸廓起伏，判斷有無自主呼吸，與此同時，默數10011005。5清除口鼻異物從上衣口袋取出紗布，纏繞右手示指、中指，左手按壓舌體，用右手的示指、中指清除口、鼻分泌物、異物。若呼吸道有異物梗阻采用復戳法位置為劍突與肚臍的中間，救護者跨越患者腿部，雙手重疊，以掌根快速對患者腹部朝內向上推擠5次。復戳后，將手指伸入口腔內將異物挖出。6人工呼吸如無呼吸立即進行口對口吹氣2次，與此同時，默數10011002（最初緩慢吹氣時間應達2S以上，并見胸部抬高。為使吹氣時間接近2S，可默讀1001、1002），觀察是否2次吹氣都能順利吹入，患者胸部是否隨著2次人工呼吸而起伏。（1）口對口人工呼吸法首選方法1）在患者口鼻蓋一單層紗布防止交叉感染2）搶救者用保持患者頭后仰的拇指和示指捏住患者鼻孔。可防止吹氣時氣體從口鼻逸出3）深吸一口氣，屏氣，雙唇包住患者口唇不留空隙，用力吹氣，使胸廓擴張。首次吹氣以連吹2次為宜，維持肺泡通氣和氧合作用4）吹氣畢，松開捏鼻孔的手，搶救者頭稍抬起，側轉換氣，同時注意觀察胸部復原情況；頻率成人1012次分鐘，兒童及嬰幼兒1020次分鐘；吹氣量成人約500600ML，18歲兒童150200ML，嬰兒3050ML。患者借助肺和胸廓的自行回縮將氣體排出；每次吹氣時間持續1S以上；有效指標患者胸部起伏，且呼氣時聽到或感到有氣體逸出（2）口對鼻人工呼吸法用于口腔嚴重損傷或牙關緊閉患者1）用仰頭抬頦法，同時搶救者用舉頦的手將患者口唇閉緊。防止吹氣時氣體由口唇逸出2）深吸一口氣，雙唇包住患者鼻部吹氣，吹氣的方法同上。稍用力，以對抗鼻咽氣道的阻力（3）口對口鼻人工呼吸法適用于嬰幼兒搶救者雙唇包住患者口鼻部吹氣，20次分鐘。防止吹氣時氣體由口鼻逸出；吹氣時間要短，均勻緩緩吹氣，防止氣體進入胃部，引起胃膨脹7判斷頸動脈搏動保持氣道通暢，同時觸摸頸動脈，與此同時，默數10011008，判斷有無心跳，如有脈搏，表示只是呼吸停止，則每5秒鐘吹氣一次，并監測脈搏。8胸外心臟按壓如無脈搏立即進行胸外心臟按壓。（1）搶救者站在或跪于患者一側。（2）解開衣服，將左手的掌根部放在按壓部位，在胸骨中線與兩乳頭連線的相交處（胸骨中、下13交界處），右手以拇指根部為軸心疊于下掌之背上，手指翹起不接觸胸壁。間接壓迫左右心室，以替代心臟的自主收縮；部位應準確，避免偏離胸骨而引起肋骨骨折（3）雙肘關節伸直，依靠操作者的體重、肘及臂力，有節律地垂直施加壓力，使胸骨下陷45CM成人，兒童23CM，嬰兒12CM，然后迅速放松，解除壓力，使胸骨自然復位，放松時手掌根不離開胸壁。頻率80100次分鐘的做30次按壓。（如此反復進行5個循環）按壓力量適度，姿勢正確，兩肘關節固定不動，雙肩位于雙手臂的正上方9判斷看、聽、感覺，判斷患者意識、呼吸情況，右手感覺頸動脈搏動情況，與此同時，默數10011008。（如此反復直至復蘇有效或醫生宣布患者死亡）胸外心臟按壓合并口對口人工呼吸單人、雙人操作，以按壓與吹氣之比為302反復進行。每隔1分鐘判斷患者的呼吸和脈搏情況。若心跳已恢復，則停止心臟按壓，只進行人工呼吸；若呼吸已恢復，則停止心肺復蘇術，持續密切觀察，并維持呼吸道通暢至救護車抵達。每次檢查完要繼續執行CPR時，是從壓胸重新開始而不是吹氣。CPR繼續中若患者嘔吐，將患者全身一起翻成側臥，用手指掏干凈患者口腔。嘔吐物處理完后再將患者翻回仰臥位置，繼續進行CPR。對溺水者施救時，先使其俯臥、頭向一側，施救者兩只手放在溺水者的肚子兩側往上抬高后即可排水；排水10S后再將其翻成仰臥，開始進行CPR。復蘇有效指征可觸及大動脈股、頸動脈搏動。心電圖波形的改善室顫波由細小變為粗大，甚至恢復竇性心律。出現自主呼吸。上肢收縮壓60MMHG。散大的瞳孔縮小有時可有對光反應。瞳孔回縮是復蘇有效最有價值和敏感的體征，相反，瞳孔不縮小不一定說明復蘇無效，可能是某些藥物的副作用或眼病所致。不論瞳孔多大，有對光反射是良好的體征，應密切觀察瞳孔大小及對光反射。皮膚、口唇、甲床色澤改善顏色由發紺轉為紅潤，缺氧情況明顯改善，四肢溫暖。【注意事項】1患者仰臥，爭分奪秒就地搶救，避免因搬動而延誤時機。盡可能在1530S內進行，因人腦耐受循環停止的臨界時限為46MINWHO，由于大腦缺氧而造成的損害是不可逆的，超過時限可造成終身殘廢或復蘇失敗。2清除口咽分泌物、異物，保證氣道通暢。注意呼吸復蘇失敗最常見的原因是呼吸道阻塞和口對口接觸不嚴密。由于呼吸道阻塞，舌起了活瓣作用，只讓空氣壓下進入胃內，不讓空氣再由胃排出，造成嚴重的胃擴張，可使膈肌顯著升高，阻礙充分的通氣。更甚者會導致胃內容物反流，造成將嘔吐物吸入的危險。3按壓部位要準確，用力合適，以防止胸骨、肋骨壓折。嚴禁按壓胸骨角、劍突下及左右胸部。按壓力要適度，過輕達不到效果，過重易造成肋骨骨折、血氣胸，甚至肝脾破裂等。姿勢要正確，注意兩臂伸直，兩肘關節固定不動，雙肩位于雙手的正上方。為避免心臟按壓時嘔吐物逆流至氣管，患者頭部應適當放低并略偏向一側。4人工呼吸和胸外心臟按壓同時進行，吹氣應在放松按壓的間歇進行，肺充氣時，不可按壓胸部，以免損傷肺部，降低通氣效果。在未恢復有效的自主心律前，不宜中斷按壓。需要更換操作者時，動作應盡量迅速，勿使按壓停歇時間超過57S。5目前已有機械及電動心臟按壓器，可用以代替長期的手工操作。遇有嚴重胸廓畸形，廣泛性肋骨骨折，血氣胸，心包填塞，心臟外傷等，均應立即進行胸內心臟按壓。上面所講的心肺復蘇術是盡快恢復自主呼吸和循環功能的基礎生命支持（BLS）技術，是不用任何設備保證氣道通暢、支持呼吸和循環的徒手搶救。復蘇成功后，還要進行進一步生命支持和持續生命支持。進一步生命支持ADVANCEDLIFESUPPORT，ALS是在BLS的基礎上，應用輔助設備和特殊技術建立、維持有效的呼吸和循環，并實施監測。這一期內容包括BLS；用輔助設備和特殊技術建立和維持有效的通氣和循環，如采用簡易呼吸器或呼吸機代替口對口人工呼吸；心電監測，室顫的患者給予除顫；建立和維持靜脈通路，給予增加心腦血流量糾正酸中毒、提高室顫閾的藥物，常用的有腎上腺素、碳酸氫鈉、利多卡因、阿托品等；盡快明確心臟或呼吸停止患者的致病原因并行對癥治療。持續生命支持PROLONGEDLIFESUPPORT，PLS階段除繼續維持循環、呼吸功能，嚴密監測心、肺、肝、腎、電解質及酸堿平衡狀況外，其重點主要在于腦復蘇，尤其是腦水腫的防治。大腦是耗氧極高的器官，對缺氧非常敏感。腦組織的重量雖只占體重的2，但其耗氧量卻占全身耗氧量的20。腦組織只能耐受缺氧46分鐘，一旦心臟停止搏動，大腦供血中斷超過6分鐘，將發生不可逆的腦損害，即使心跳、呼吸恢復，中樞神經系統也往往喪失恢復正常的可能。腦復蘇是在維持心、肺功能的同時，采取降低腦溫方法減少腦部氧耗（頭部戴冰帽，頸部兩側、兩腋下、腹股溝置冰袋），并使用速尿或20甘露醇等脫水劑降低顱內壓。此外，還可應用冬眠藥物、激素、能量合劑、高壓氧等配合復蘇治療。因此，心肺復蘇過程中的腦保護和腦復蘇越來越受到重視，以往的心肺復蘇術于20世紀70年代擴展到心肺腦復蘇，它包括基本生命支持、進一步生命支持和持續生命支持三個環節。二、洗胃術洗胃術GASTROLAVAGE是將洗胃導管由口腔或鼻腔插入胃內，利用重力、虹吸或負壓吸引作用的原理，將大量溶液灌入胃腔反復沖洗的技術。【目的】1解毒反復注入和吸出一定量的溶液，清除胃內毒物或刺激物，減少毒物吸收，還可利用不同灌洗液進行中和解毒，用于急性食物或藥物中毒。服毒后6小時內洗胃最有效。急性中毒尤其是飯后服毒的患者，應先催吐后洗胃。洗胃要迅速、徹底，最好選用粗胃管盡快將胃內毒物清洗出來，以減少對毒物的吸收及避免食物殘渣堵塞胃管。一般在服毒后6H內洗胃效果好，但在下列情況下，即使服毒后時間再久，仍應考慮洗胃服毒物量較多；由于毒物的作用或胃的保護性反應而使胃的排空時間延長，如有機磷中毒，即使服毒超過6H，仍需洗胃；小顆粒毒物服后易嵌入胃粘膜皺襞內，如砷中毒；酚或帶糖衣的藥片；服毒后進食大量高蛋白、高脂肪食物等。2減輕胃黏膜水腫幽門梗阻患者飯后常有滯留現象，引起上腹脹滿、不適、惡心、嘔吐等癥狀，通過洗胃，將胃內潴留食物排出，減輕潴留物對胃黏膜的刺激，減輕胃黏膜水腫、炎癥。3手術或某些檢查前的準備如胃部、食管下段、十二指腸手術前。【禁忌證】強腐蝕性強酸強堿）毒物中毒禁忌洗胃，以免造成穿孔。可按醫囑給予藥物或迅速給予物理性拮抗劑，如牛奶、豆漿、蛋清、米湯等以保護胃黏膜（如吞服強酸時，可給蛋清液（4只蛋清加水至200ML攪勻）或牛奶200ML口服，但要忌服碳酸氫鈉，以免胃脹氣穿孔。）。消化道潰瘍、胃癌防發生胃穿孔和大出血等食管阻塞、食道胃底靜脈曲張、食管狹窄禁插管近期有上消化道出血及穿孔胸主動脈瘤、心肌梗死慎用洗胃【洗胃溶液】根據毒物性質選擇洗胃溶液量按醫囑根據毒物性質準備洗胃溶液。一般用量為1000020000ML溫度2538【操作前準備】1評估患者并解釋1評估患者年齡、病情、醫療診斷、意識狀態、生命體征等；口鼻黏膜有無損傷，有無活動義齒；心理狀態以及對洗胃的耐受能力、合作程度、知識水平、既往經驗等。2向患者解釋洗胃的目的、方法、注意事項及配合要點。2患者準備1了解洗胃的目的、方法、注意事項及配合要點。2取舒適體位。中毒較輕者取坐位或半坐位，較重者取左側臥位（左側臥位可減慢胃排空，延緩毒物進入十二指腸的速度）；昏迷者，取去枕平臥位，頭偏向一側，避免嘔吐物吸入氣管，引起窒息或吸入性肺炎，并用壓舌板、開口器撐開口腔，置牙墊于上下磨牙之間，如有舌后墜，可用舌鉗將舌拉出。胸前覆蓋橡膠單和治療巾。取臥位的患者應將彎盤置于口角旁，以便隨時接取口腔分泌物。3護士自身準備衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。4用物準備根據不同的洗胃方法進行用物準備。5環境準備安靜、整潔、光線明亮、溫度適宜。【常用洗胃法】1口服催吐法是讓神志清醒的患者自服一定量的洗胃液，再用壓舌板壓迫舌根部，引起反射性嘔吐方法。適用于清醒能合作的患者。方法患者取坐位或半坐位，自飲灌洗液，每次約400500ML，然后自己嘔出，如此反復，至吐出的灌洗液澄清無味為止。2胃管洗胃術是將胃管由鼻腔或口腔插入胃內，用大量溶液進行沖洗的方法。漏斗胃管洗胃術電動吸引器洗胃術自動洗胃機洗胃術（1）漏斗胃管洗胃術利用虹吸原理，將胃溶液灌入胃內后，再吸引出來。（圖）方法1）左側臥位；昏迷患者可取平臥位頭偏向一側。2）插入胃管，5560CM，驗證胃管進入胃內后，先置漏斗低于胃部水平位置，擠壓橡膠球，抽盡胃內容物。3）舉漏斗高過頭部約3050CM，將洗胃液緩慢倒入漏斗約300500ML（過多則胃容積增大，胃內壓明顯大于十二指腸內壓，促使胃內容物進入十二指腸，加速毒物的吸收，同時，過多也可引起液體返流，導致嗆咳、誤吸或窒息。突然的胃擴張使胃內壓增高，又易興奮迷走神經，引起反射性心跳驟停，對心肺疾患患者更應慎重；過少則洗胃液無法與胃內容物充分混合，不利于徹底洗胃，延長了洗胃時間，不利于搶救進行）。4）當漏斗內剩余少量溶液時，迅速將漏斗降低至胃部位置以下，倒向污水桶。利用虹吸作用引出胃內灌洗液。如引流不暢，可擠壓橡膠球吸引。5）如此反復灌洗，至洗出液澄清無味為止（每次灌入量和吸出量應基本相等，以防進多出少導致胃潴留，引起急性胃擴張、胃穿孔、胃撕裂及水中毒）。拔管后協助患者漱口、洗臉，囑其臥床休息，整理用物。（2）電動吸引器洗胃法用電動吸引器連接洗胃管進行洗胃。優點能迅速而有效地清除毒物，節省人力，并能準確計算洗胃的液體量。利用的是負壓吸引的原理。方法1）通電，檢查吸引器功能2）安裝灌洗裝置先連接Y型管（三通管），一端與胃管連接，一端與輸液裝置連接，另一端連接到電動吸引器上貯液瓶的引流管上。夾緊輸液管，將灌洗液倒入輸液瓶內，掛于輸液架上。管道各銜接處要緊密，以免漏氣不能保持一定的負壓，影響吸引效果。還要避免管道扭曲和受壓。3）插入胃管，開動吸引器，將胃內容物吸出（吸引器負壓保持在133KPA左右，過高易損傷胃粘膜）。4）關閉吸引器，夾緊引流管，開放輸液管，使灌洗液流入胃管內約300500ML5）夾緊輸液管，開放引流管，開動吸引器，吸出灌洗液。6）如此反復灌洗，至洗出液澄清無味為止。（3）自動洗胃機洗胃法1）結構原理通過自控電路的控制，使電磁閥自動轉換動作，分別完成向