產前篩查質量控制完整,1,血清學產前篩查的質量控制,產前篩查和診斷培訓課程,產前篩查質量控制完整,2,概述,產前篩查質量控制完整,3,產前篩查定義,產前篩查（prenatalscreen）是采用經濟、簡便、無創的檢測方法，從孕婦群體中發現懷有某些先天缺陷胎兒的高危孕婦,并對這些高危孕婦進一步明確診斷，是防治出生缺陷的重要手段。,產前篩查質量控制完整,4,產前篩查的方法,產前篩查方法包括血清學篩查和超聲篩查。血清學篩查是對發病率高、病情嚴重的遺傳性疾病如唐氏綜合癥、18三體綜合癥以及開放性神經管畸形等進行的產前篩查。一般是指中孕期篩查。超聲篩查：是指在妊娠11-13周+6和妊娠20-25周之間對胎兒缺陷進行的篩查。為了提高篩查效率，目前國際上流行聯合篩查，其方法是將早孕期(8-13周+6)血清學篩查、早孕期超聲篩查以及中孕期篩查聯合進行風險評估，聯合篩查對唐氏綜合征和18三體綜合征的篩查效率在90%，大大降低了篩查漏診的風險。,產前篩查質量控制完整,5,產前篩查的意義,我國每年大約有20到30萬肉眼可見的嚴重的先天畸形兒出生，先天殘疾兒童總數高達80到120萬，大約占每年出生人口總數的4%到6%。出生缺陷發生順序分別為神經管畸形、先天性心臟病、先天性腦積水、唇腭裂、肢體短縮等。提示育齡婦女需要提高和高度重視優生意識，做好婚前、孕前期、孕早期的保健指導，進行早期產前篩查。數據表明年齡小于20歲和35歲以上的孕婦，分娩的先天畸形兒幾率較高，這部分人群尤其要注重產前診斷，以防患于未然。,產前篩查質量控制完整,6,產前診斷定義,產前診斷是指在妊娠的早、中期，應用影像學和遺傳學技術對胎兒進行宮內診斷，了解胎兒狀態，是否罹患致殘、致死性出生缺陷或遺傳性疾病，降低生育風險。單基因遺傳病的產前診斷具有更強的針對性，不是通常意義上的確定胎兒是否異常。只能確定胎兒是否獲得與先證者一樣的基因型或表型；不能確保胎兒沒有其他異常。,產前篩查質量控制完整,7,產前篩查現狀-機遇與風險共存,機遇：擴大了圍產保健機構服務范圍，提升了醫療服務的質量和水平，提高了醫護人員的業務能力，減少出生缺陷，提高出生人口素質風險：一個水平低下的篩查系統，將導致大量篩查低危而漏診的唐氏胎兒的出生，或者因為不必要的羊膜腔穿刺而帶來的胎兒流產，后果都是“災難性”的,產前篩查質量控制完整,8,我院產前篩查和診斷結果分析,產前篩查12000人次產前診斷800余人次診斷染色體異常22例,其中診斷21三體人數6例、18三體綜合征2例、13三體綜合癥1例、染色體不平衡易位6例、其它染色體異常8例異常染色體診斷率1：28高風險病例異常診斷人數1：32,產前篩查質量控制完整,9,唐氏綜合征發生病因,孕婦年齡：隨著母親父親年齡增大,減數分裂過程中同源染色體或姐妹染色體發生不分離的現象會明顯增高.母親年齡在30歲以下時，發病率1/1000，35歲時1/270，40歲時1/100，45歲時1/25.基因易感性:當亞甲基四氫葉酸還原酶基因（MTHFR）677CT突變:導致酶活性降低，DNA低甲基化染色體不分離（比正常人群高2.6倍）.營養或環境因素:葉酸缺乏、接觸放射線、化學致畸物等.染色體畸變：約1%由易位攜帶者夫婦傳遞給下一代.本身為21三體的孕婦分娩21三體綜合征的概率:,產前篩查質量控制完整,10,母親年齡與胎兒染色體三體的關系,常染色體三體是早期妊娠流產中最常見的染色體異常。除1號染色體三體外，其余的三體都在流產胚胎中發現過，但13,16,18,21和22號染色體三體最常見。在中期妊娠后的流產中，染色體異常的類型與足月活產的情況相似：13,18,21三體X染色體單體性染色體多體異常90%的常染色體三體是在母親生殖細胞減數分裂時發生的，其中75-90%發生在第一次減數分裂過程中。母親的減數分裂錯誤率受到母親年齡的影響,產前篩查質量控制完整,11,質量控制,產前篩查質量控制完整,12,開展產前篩查前應充分評估的問題,每年接受篩查的中孕期產婦人數是否足夠?有無足夠的產前咨詢能力？有無開展篩查的實驗室資質和能力？有無提供后續產前診斷的能力如果沒有，需要完善的轉診機制？有無后續隨訪的能力？,產前篩查質量控制完整,13,產前篩查的質量控制,篩查前咨詢的質量控制實驗室檢測的質量控制篩查后咨詢的質量控制妊娠結局隨訪的質量控制,產前篩查質量控制完整,14,篩查前咨詢的質量控制-人員,門診咨詢人員均需經過專業的培訓培訓產前篩查和診斷的基本知識咨詢的溝通技巧產前篩查和診斷的倫理原則以及法律法規培訓產前篩查工作規范培訓,產前篩查質量控制完整,15,篩查前咨詢的質量控制-篩查前宣教、知情同意,充分的篩查前宣教，尊重患者知情同意權應向所有不具備直接產前診斷指征的中孕期孕婦推薦產前篩查。醫務人員事先需告知孕婦：產前篩查目的、性質和意義產前篩查與診斷性檢查相比的局限性及優勢，兩者之間的關系在充分知情同意的基礎上簽署知情同意書/拒絕申明,產前篩查質量控制完整,16,篩查前咨詢的質量控制-產前診斷適應癥,向具備產前診斷的孕婦建議產前診斷孕婦年齡達35歲或以上。孕早、中期血清篩查陽性的孕婦。夫婦一方為染色體病患者，或曾妊娠、生育過染色體病患兒的孕婦.曾妊娠、生育過畸形患兒的孕婦。有不明原因自然流產史、畸胎史、死胎或死產史的孕婦。懷有嚴重單基因遺傳病高風險胎兒的孕婦。超聲檢查胎兒異常、羊水過多或者過少、單臍動脈。夫婦一方有致畸物質接觸史。疑為宮內感染的胎兒。簽署知情或拒絕申明,產前篩查質量控制完整,17,篩查前咨詢的質量控制-孕婦基本資料的正確采集,姓名預產期年齡末次月經月經是否規律確切篩查孕周超聲核對孕周篩查當日體重單胎/雙胎/多胎既往孕產史:21-三體、18三體、開放性神經管畸形既往病史:糖尿病病史、抽煙史是否IVF胎兒聯系方式:準確的電話,可以同時寫固定電話和移動電話,便于資料問題隨時溝通和高風險病例召回以上病案資料必須如實詳細填寫，并妥善長期保存,產前篩查質量控制完整,18,篩查前咨詢的質量控制雙胎,雙胎或多胎妊娠中血清標志物較單胎為高目前尚無足夠的雙胎或多胎的正常水平參考值目前的篩查方法下風險值計算不可靠，盡可能不做中期篩查建議孕早期超聲測定胎兒頸后透明層厚度NT更有意義,產前篩查質量控制完整,19,篩查前咨詢的質量控制-IVF胎兒,Frishman對69例IVF進行中孕期產前篩查時發現，陽性率是普通人群的2倍AFP中位數為0.95MOM，HCG1.22MOM可能與IVF過程中多胚胎移植及激素應用有關目前對IVF胎兒的產前篩查尚需要進一步的研究,產前篩查質量控制完整,20,篩查前咨詢的質量控制-篩查孕周的選擇,21、18三體綜合征：-早孕篩查:8-13周+6-中孕篩查:15-20周+6開放性神經管畸形篩查：15-20周+6,產前篩查質量控制完整,21,篩查前咨詢的質量控制-孕周確定,產前篩查和風險估計需要準確的孕齡估計,而是篩查風險計算的重要參數,也是是產前篩查質量控制的難點各種方法估計的誤差不一,不同孕期可采用不同的方法,但末次月經推算方法最差;部分婦女的月經周期不規則,時間長短不一;部分孕婦存在嚴重的回憶偏性;各種B超估計孕齡的方法和公式不一致。,產前篩查質量控制完整,22,孕周推算,月經規律且周期為28-33天者，可以按LMP計算月經不規律者，必須經由Bus確定孕周Bus可以根據CRL或BPD推算有明確同房時間記錄的，可以據此推算,產前篩查質量控制完整,23,準確估計孕周，可以使篩查的假陽性率降低2%受孕時間早孕期超聲中孕期超聲尿妊娠試驗、月經史,產前篩查質量控制完整,24,實驗室篩查前質量控制-標本采集保存運輸,篩查資料和樣本的采集、保存、運送符合技術規范血清標本使用唯一編碼，與申請單關聯血清標本與申請單做到“三查七對”核對姓名、醫院、采血日期、采血聯號、臨床資料標本是否完整、聯系方式是否準確、血液標本是否符合要求。,產前篩查質量控制完整,25,實驗室篩查前的質量控制-標本采集與保存,標本采集與保存取靜脈血2-3ml，于室溫放置40分鐘至1小時待血液完全凝集后，2000rpm離心10分鐘分離血清，血清用一次性吸管轉入血清管中，血清管蓋須擰緊，防止血清漏出。血清標本可在2-8溫度下保存，一般不超過6天；如檢測時間超過7天，則置-20冰箱保存，-20以下保存不超過3月；長期保存應在-70，避免反復凍融。外來標本在運輸過程中要避免高溫（37）,產前篩查質量控制完整,26,實驗室篩查前的質量控制-標本要求,使用的標本種類和收集方法病人準備要求標本容器要求拒收標本的規定標本處理方法標本儲存規定標本外送和接收規定,產前篩查質量控制完整,27,實驗室檢測質量控制,產前篩查質量控制完整,28,實驗室檢測的質量控制-人員,實驗室人員：經培訓，有從事產前診斷工作上崗證實驗專業人員出具診斷性報告的實驗室應當設置檢驗醫師崗位，檢驗醫師應當是注冊的執業醫師二級以上醫院的臨床實驗室主任須經過衛生部臨檢中心的培訓,產前篩查質量控制完整,29,實驗室篩查質控-篩查方案的選擇,中孕期篩查方法篩查時間:中孕15-20周+6，最佳16-18周國內一般應用二聯-MSAFP+f-HCG指標聯合篩查,檢出率60-70%,在本市啟動的中孕期篩查方案屬二聯篩查三院已在自己醫院啟動中孕期三聯(MSAFP+f-HCG+uE3)篩查,產前篩查質量控制完整,30,實驗室檢測的質量控制,規范的設備、試劑合理的實驗室人員配置規范的實驗室操作程序書面的實驗記錄（過程和結果）對每次實驗檢測結果的審查、評估正確的風險率計算室間質量評價,產前篩查質量控制完整,31,實驗室檢測的質量控制誤差來源,實驗室操作是否規范數據處理算法是否準確儀器測量誤差大小標本采集、保存運輸的可靠性標本信息數據的準確及可靠性,產前篩查質量控制完整,32,實驗室檢測的質量控制,充足的硬件配備（設備，空間，輔助設施）建立嚴格全面的實驗室標準操作程序文件(SOP)，并認真落實加強實驗室人員的再培訓和資格認定長期嚴格開展室內質控活動參加全國的室間質評活動定期評估篩查的效果,產前篩查質量控制完整,33,實驗室檢測的質量控制SOP,實驗原理/檢驗目的（概述），可包括臨床應用和/或實用性使用的標本種類和收集方法、病人準備要求、標本容器要求、拒收標本的規定、標本處理方法、標本儲存規定，標本外送和接收規定等使用的試劑、標準品、控制品、培養基、以及其他所需物品。所有物品都必須寫明廠商、產品號，包裝量、配置要求、使用和存儲要求等,產前篩查質量控制完整,34,實驗室檢測的質量控制-SOP,使用儀器的廠商名、型號，本項目儀器運行及使用要求及校準程序每步詳細的操作步驟，直至報告結果控制品使用頻率，失控的糾正措施計算方法參考值范圍操作性能的概要，如：精密度，準確度，方法學比較等對超出可報告范圍的處理病危報警值的處理方法學局限性（干擾物，注意事項）,產前篩查質量控制完整,35,實驗室檢測的質量控制-SOP,重要的不是SOP文件本身，而是SOP規范的落實,產前篩查質量控制完整,36,實驗室檢測的質量控制-室內質控,在實驗室日常常規工作的基礎上進行，以監測系統的穩定性通過使用質控品，確立質控標準，間接評價檢驗結果的精密度,產前篩查質量控制完整,37,實驗室檢測的質量控制室內質控,嚴格遵守設備和試劑廠家對質控的要求定性檢驗：在進行患者標本的同一批測定時，應包含一個陽性和陰性的質控品定量檢驗：每一分析批中至少要進行一次質控測定，應至少包括兩個不同濃度的質控品,產前篩查質量控制完整,38,實驗室檢測的質量控制室內質控,質控品必須與患者標本同樣條件檢測使用質控品時，實驗室要重復檢測來決定每一批號質控品在本室的統計學參數定值質控品的值，可以被用來作為室內指控的靶值，但要保證聲稱的定值和所用的方法學和儀器相匹配，且被實驗室證實在報告結果前，質控品結果必須達到實驗室設定的接受標準,產前篩查質量控制完整,39,實驗室檢測的質量控制室內質控,目的保證每個患者樣本測定的可靠性可靠性來源于高的精密度和低的隨機誤差而標本的準確性需要控制系統誤差來保證室間質控,產前篩查質量控制完整,40,實驗室檢測的質量控制室間質評,利用實驗室間的比對來確定實驗室能力的活動，實際上它是為確保實驗室維持較高的檢測水平而對其能力進行考核、監督和確認的一種驗證活動參加室間質評活動，可作為該實驗室所出具的數據是否可靠和有效提供客觀的證據,產前篩查質量控制完整,41,實驗室檢測的質量控制室間質評,評價實驗室是否具有勝任其所從事檢測工作的能力作為實驗室的外部措施，來補充實驗室內部的質量控制程序是對權威機構進行的實驗室現場檢查的補充增加患者對實驗室能力的信任度,產前篩查質量控制完整,42,實驗室檢測的質量控制室間質評,由權威機構組織，提供多個不同的被測標本和相關資料，提供給多家實驗室進行臨床常規檢測規定時限內反饋檢測結果由權威機構對各家實驗室的測定結果進行統計，得出可接受范圍，據此對各家實驗室的檢測結果進行評價,產前篩查質量控制完整,43,產前篩查質量控制完整,44,實驗室檢測的質量控制室間質評,目前中孕期產前篩查可參加的室間質評：國內：衛生部臨檢中心組織，一年一次國外：美國病理學會（CAP）英國國家實驗室質控網絡（NEQAS）,產前篩查質量控制完整,45,實驗室檢測的質量控制-結果報告,篩查診斷必須以書面形式報告篩查報告應包括以下信息1.選用的實驗方法、篩查指標及其中位數參考值范圍2.孕婦出生日期,婦的年齡相關風險3.孕齡以及孕齡推孕算方法4.血清標本編號5.應報告MOM值6.包括進一步的建議,產前篩查質量控制完整,46,實驗室檢測的質量控制-結果報告,報告發放要及時：一般孕中期為5個工作日對于篩查結果為極高風險的要及時電話通知孕婦要確保每個孕婦都會及時接到篩查結果及進一步的建議,產前篩查質量控制完整,47,產前篩查方法的選擇,有滿意的準確性和精密度有合適的靈敏度和特異性有適合中國人群的中位數，風險計算方法以及陽性切割值有完善的室間質評的項目可接受的設備及試劑費用,產前篩查質量控制完整,48,實驗室檢測的質量控制方法學的選擇,時間分辨免疫熒光技術（國際上推薦）準確度及精確性高，中位數準確（須修正），風險計算權威，篩查成本較高酶聯免疫技術化學放光法準確度及精確性也較好，但變異系數較時間分辨免疫熒光技術為高，中位數及風險計算有待評價，篩查成本較低其它金標法等（不推薦）,產前篩查質量控制完整,49,篩查后咨詢的質量控制,由具備相應資質及能力的產前咨詢醫師對產婦進行結果的解釋，闡明篩查的意義。提出下一步的處理的建議，但尊重孕婦本人的意愿在患者知情同意的基礎上簽署知情同意書對篩查出的高危病例，在未作出明確診斷前，不得隨意為孕婦做終止妊娠的處理。鼓勵篩查結果懷疑神經管缺陷（NTD）的孕婦進行羊水產前診斷時，建議進行超聲監測。鼓勵對唐氏兒高風險的孕婦建議行介入性產前診斷檢查。,產前篩查質量控制完整,50,高風險：DS風險率1/27018三體風險1/350NTD陽性中等風險：DS風險率：1/2701/80018三體風險：1/3501/1000單項指標風險：AFP0.4MoM-HCG0.25MoM或5.0MoM值,篩查后咨詢的質量控制-篩查風險判定,產前篩查質量控制完整,51,唐氏綜合征:檢測數值“兩低一高”即AFP、uE3，f-HCG,產前篩查質量控制完整,52,母血清篩查重點注意的問題,胎兒孕齡或者孕周:母血清AFP隨孕齡增加而增高；而hCG隨孕齡增加而降低；PAPP-A隨孕齡增加而增高正確的孕周至關重要！,產前篩查質量控制完整,53,母血清篩查重點注意的問題,雙胎由于2個胎兒發育不同步，風險計算不可靠體外受精群體與自然受孕者不同，風險值偏高,產前篩查質量控制完整,54,高風險結果的臨床處理流程,重新核對臨床資料是否準確對于資料不準確者需要B超檢查：復核孕周，檢查胎兒有無病理妊娠情況、是否多胎等孕18-23周-羊膜腔穿刺+胎兒染色體分析24周后-臍血管穿刺+胎兒染色體分析,產前篩查質量控制完整,55,中風險結果的處理,復核孕周:臨床資料是否準確B超檢查：復核孕齡，檢查胎兒有無病理妊娠情況、是否多胎、有無某些超聲軟性指標等重新核算風險值:如DS復查為高危或B超檢查胎兒畸形或超聲軟性指標有改變，則進行胎兒染色體分析如DS復查為低危，并且B超檢查無任何發現，則作為低危處理,產前篩查質量控制完整,56,與染色體病相關的超聲異常指標,產前篩查質量控制完整,57,與染色體病相關的超聲異常指標,產前篩查質量控制完整,58,NTD高風險結果的處理,B超檢查：90%以上的NTD患兒通過B超可以診斷如AFP2.5MoM，則行羊膜腔穿刺+胎兒染色體分析+羊水AFP仍未發現異常，則隨訪超聲每4周復查B超，直至出生）,產前篩查質量控制完整,59,早孕期唐氏綜合征篩查簡述,1992年，Nicolaide等首先開展孕11-13+6周NT測量結合孕婦年齡進行早孕篩查。在篩查陽性比率為5%時，21三體檢出率達75%；隨后加入了PAPP-A、f-HCG生化測定，結合NT厚度，陽性檢出率可高達70%-80%聯合鼻骨測量，檢出率可達80%以上,產前篩查質量控制完整,60,在假陽性率為5%時，不同方法篩查21三體征檢出率比較,產前篩查質量控制完整,61,隨訪工作的重要性,計算篩查質量評估的重要指標：檢出率假陽性率假陰性率陽性預測值陰性預測值等正確評估篩查質量的高低，發現問題，解決問題，提高篩查的水平理想的中孕期二聯/三聯篩查的假陽性率為5%左右，檢出率在60-70%,產前篩查質量控制完整,62,隨訪工作的質量控制,隨訪工作由接受專業培訓的人員進行醫師填寫產前篩查申請單時須包括被篩查人的電話號碼或聯系地址，以便隨訪。對于高危孕婦，若患者同意進一步進行產前診斷，應追蹤診斷結果。若孕婦不同意產前診斷，應繼續追蹤隨訪至分娩后，了解孕期是否順利及胎兒或新生兒是否正常。對于篩查結果為非高危孕婦也應進行隨訪至分娩后，以便了解篩查試驗的假陰性率隨訪的形式可以為走訪/返