妊娠合并糖尿病的診斷與治療,妊娠期糖代謝特點 妊娠對糖尿病的影響 糖尿病對妊娠母體、胎兒、胎盤的影響 妊娠期糖尿病的診斷 妊娠期糖尿病的管理及治療 妊娠期糖尿病分娩處理,妊娠期糖代謝的生理與病理意義,生理意義：高血糖狀況有利于胎兒生長及胎盤 的高能量代謝 病理意義：胰島素處于臨界分泌狀態的“正常”孕婦及糖尿病合并妊娠的孕婦將在妊娠期發生糖代謝異常或病情明顯加重,糖尿病對胎兒的影響（1）,早期 ketosis and hyperglycemia- Congenital malformations (4 fold),心血管異常,大血管轉位,房室間隔缺損,左室發育異常,主動脈異常,中樞神經系統,無腦兒anencephalus,腦脊膜膨出,小腦畸形,泌尿生殖系,無腎 Potters syndrome,多囊腎,雙子宮,消化系統,氣管食管瘺,腸閉鎖rectal atresia,肛門閉鎖,骨骼肌肉系統,末端發育不良綜合征,脊柱裂spina bifida,糖尿病對胎兒的影響（2）,macrosomia， 25-42%，hyperglycemia hyperinsulinemia高胰島素血癥,糖、蛋白質、脂肪合成增加,胎兒肩、胸部脂肪異常沉著; 肝臟、心臟體積增大,糖孩,臉色紅潤、下頜脂肪層明顯、兩腿多呈屈曲和外展位的巨大兒。軟弱而缺乏 生氣。,妊娠合并糖尿病,包括：孕前糖尿病（PGDM）：在孕前已確診或在妊娠期首次被診斷。妊娠期糖尿病(GDM) ：妊娠期發生的糖代謝異常。妊娠期首次發現且血糖升高已達到糖尿病標準，應將起診斷為PGDM而非GDM。,診斷_PGDM,符合以下2項中其中任意一項者，可診斷1為PGDM:1.妊娠前已確診為糖尿病的患者。2.妊娠前未進行過血糖檢查的孕婦，尤其存在糖尿病高危因素者，首次產前檢查時需要明確是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高達到以下任何一項標準診斷為PGDM。,高危因素,1、肥胖（尤其是重度肥胖）2、一級親屬2型糖尿病3、GDM史或巨大兒分娩史4、多囊卵巢綜合征5、妊娠早期空腹尿糖反復陽性等6、多胎妊娠或高齡,診斷PGDM,1、空腹血漿葡萄糖（FPG）7.0mmol/L（126mg/DL）2/75g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）：服糖后2小時血糖11.1mmol/l（200mg/dl）3、伴有典型的高血糖癥狀或高血糖危象，同時隨機血糖11.1mmol/l。4、糖化血紅蛋白(HbAlc)6.5%，但不推薦常規用HbAlc進行糖尿病篩查。,診斷GDM,1、對所有尚未被診斷為PGDM或GDM的孕婦在妊娠24-28周以及28周后首次就診時應行OGTT。2、孕婦具有OGTT高危因素或者醫療資源缺乏地區，建議妊娠24-28周首選檢查空腹血糖（FPG）.3、孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT結果正常，也應在24-28周重復OGTT。,診斷GDM,4、孕早、中期隨孕周增加FPG水平逐漸下降，尤以孕早期下降明顯，因而孕早期FPG水平不能作為GDM的診斷依據。5、未定期檢查者，如果首次就診時間在孕28周以后，建議首次就診時或就診后盡早行OGTT或FPG檢查。,75gOGTT的正常值,類別 正常血糖空腹 5.1mmol/l1h 10.0mmol/l2h 8.5mmol/l任意一點血糖值異常者應診斷為GDM。,GDM的診斷,FPG5.1mmol/l可以直接診斷GDM，不必行OGTT。FPG4.4mmol/l，發生GDM可能性極小，可以暫時不行OGTT。FPG4.4mmol/l，且5.1mmol/l，應盡早行OGTT。,標準（產科醫生診斷思維）,1 GDM的篩查和診斷1.1 首先排除DM（評價DM的風險） 1 肥胖 2 一級親屬患有2型糖尿病 3 GDM病史和大于胎齡兒分娩史 4 PCOS 5 反復尿糖陽性具有以上高危因素患者： 1 早期進行糖尿病的排查。 2 一步法（OGTT)(不再推薦使用50G糖篩查） 3 早干預,孕前糖尿病的排查如何確定糖尿病合并妊娠（DM）,第一種情況：有明顯的高糖癥狀（多飲，多尿，多食等） 不再檢測OGTT，任意血糖高于11.1mmol/L,可以診斷。,孕前糖尿病的排查如何確定糖尿病合并妊娠（DM）,第二種情況：沒有高血糖癥狀的患者或有癥狀主訴但隨機血糖不達標者遵循以下原則：化驗結果符合以下其中之一： 1 GHbA1c=6.5%(符合國家質控標準) 2 FPG =7.0 3 OGTT兩小時血糖檢查=11.1mmol/L在不同天復測核實后診斷。,孕期糖尿病的排查,篩查時間：孕24周-孕28周篩查范圍：所有孕檢的產婦篩查標準： 1 以空腹血糖為標準：FPG=5.1mmol/L，可以診斷 2 4.4mmol/LFPG5.1mmol/L,行OGTT檢查. 3 75G葡萄糖空腹服用后 空腹5.1 mmol/L 1小時血糖10.0mmol/L 2小時8.5mmol/L 孕期糖尿病的分級A1級：飲食運動控制 A2級：需要胰島素控制,OGTT的方法,1、OGTT前禁食至少8小時，試驗前連續3天正常飲食即每日進食碳水化合物不少于150g2、檢查期間靜坐，禁煙。3、檢查時5分鐘內口服含75g葡萄糖的液體300ml，分別抽取服糖前及服糖后1h、2h的靜脈血（從開始飲用葡萄糖水計時間），放入含有氟化鈉的試管中，采用葡萄糖氟化酶法測定血糖水平。,妊娠期監測,孕婦血糖監測妊娠期 孕婦并發癥的監測監測 胎兒的監測,孕婦血糖監測,1、血糖監測方法：（1）自我血糖監測：注意病房及病人的血糖儀的校驗。（2）連續動態血糖監測： 可用于血糖控制不理想的PGDM或血糖明顯異常而需要加用胰島素的GDM孕婦。 大多數GDM孕婦并不需要連續動態血糖監測，不主張將其作為臨床常規監測糖尿病孕婦血糖的手段。,孕婦血糖監測,新診斷的高血糖孕婦，血糖控制不良或不穩定者以及妊娠期應用胰島素治療者，應每日監測血糖7次，包括三餐前30分，三餐后2小時和夜間血糖。血糖控制穩定者，每周應至少行血糖輪廓試驗一次，根據血糖監測結果及時調整胰島素用量。不需要胰島素治療的GDM（A級）孕婦，在隨時建議每周至少監測1-2次全天血糖，包括末梢空腹血糖及三餐后2小時末梢血糖共4次。,妊娠期血糖控制目標,GDM患者妊娠期血糖控制目標：餐前及餐后2小時血糖值分別5.3 6.7 mmol/l特殊情況下可測餐后1h血糖7.8mmol/l夜間血糖不低于3.3mmol/l妊娠期HbAlc宜5.5%,妊娠期血糖控制目標,PGDM患者妊娠期血糖控制目標：妊娠早期血糖控制勿過于嚴格，以防低血糖發生妊娠期餐前、夜間血糖及FPG宜控制在3.3-5.6mmol/l，餐后峰值血糖5.6-7.1mmol/l，HbAlc6.0%HbAlc反映取血前2-3月的平均血糖水平，可作為評估糖尿病長期控制情況的良好指標，多用于GDM初產評估用于胰島素治療的糖尿病孕婦，推薦每2個月檢測1次,尿酮體的監測,尿酮體有助于及時發現孕婦碳水化合物或能量攝取的不足。尿酮體時早期糖尿病酮癥酸中毒(DAK)的一項敏感指標，孕婦出現不明原因惡心、嘔吐、乏力等不適或者血糖控制不理想時應及時監測尿酮體。,尿糖的監測,妊娠期間尿糖陽性并不能真正反映孕婦的系統水平。不建議將尿糖作為妊娠期常見監測手段。,孕婦并發癥的監測,1、妊娠期高血壓疾病的監測：每次檢查時應監測孕婦的血壓及尿蛋白。一旦發現并發子癇前期2、羊水過多及其并發癥的監測：注意孕婦的宮高曲線及子宮張力。如宮高增長過快或子宮張力增大，及時行B超檢查，了解羊水量。,孕婦并發癥的監測,3、DKA癥狀的監測：孕期出現不明原因的惡心、嘔吐、乏力、頭痛甚至昏迷者，注意檢查系統和尿酮體水平，必要時行血氣分析，明確診斷。4、感染的監測：白帶有無增多，外陰瘙癢，尿急、尿頻等表現，定期行尿常規監測5、甲狀腺功能監測：必要時行甲功檢測，了解孕婦的甲狀腺功能。6、其他并發癥的監測：糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應在孕早，中，晚期分別行腎功，眼底檢查和血脂的監測。,胎兒監測,1、胎兒發育的監測：孕早期血糖未得到控制者，尤其需要注意應用超聲檢查胎兒中樞神經系統和心臟的發育。有條件者推薦行胎兒超聲心動圖檢查。2、胎兒生長速度的監測：孕晚期應每4-6周進行1次超聲檢查，監測胎兒發育，尤其注意監測胎兒腹圍和羊水量的變化等。3、胎兒宮內發育狀況的評價：用胰島素或口服降糖藥物者，應自妊娠32周起每周行1次NST,可疑FGR尤其應嚴密監測。,胎兒監測,4、促胎兒肺成熟：孕期血糖控制不滿意，以及需要提前終止妊娠者，應在計劃終止妊娠前48小時促胎肺成熟，同時羊膜腔內注射地塞米松10mg或肌肉注射。后者使用后應監測孕婦血糖。注意地塞米松可生高血糖。故促胎肺成熟應監測血糖后進行，如無早產傾向可不必用。,咨詢與治療-妊娠前,（一）一般建議所有計劃妊娠的糖尿病、糖耐量受損（IGT）或空腹血糖受損(IFG)的婦女，應進行孕期咨詢。,（二）糖尿病并發癥的評價,1、DR（糖尿病視網膜病變）：(1)糖尿病患者計劃妊娠或明確妊娠時應進行一次眼科檢查并評價可能加重或促使DK進展的危險因素。（2）、孕期應密切隨訪眼底病變直至產后1年。（3）、孕期及孕期良好的血糖控制，可避免病情發展。,（二）糖尿病并發癥的評價,2、DN（糖尿病腎病）（1）妊娠可造成輕度DN患者暫時性腎功能減退。（2）較嚴重的腎功能不全患者（血肌酐265umol/l或肌酐清除率50ml/min。1.73）時，妊娠可對部分患者的腎功能造成永久性損害，不建議這部分患者妊娠。（3）DN腎功能正常者，如果孕期血糖控制理想，對腎功能影響較小。,（二）糖尿病并發癥的評價,3、糖尿病的其他并發癥：（1）糖尿病神經相關病變包括胃痙攣，尿潴留及體位性低血壓等，可進一步增加孕期糖尿病管理的難度。（2）潛在的心血管疾病未被發現和處理，妊娠可增加患者的死亡風險。計劃的糖尿病婦女的心功能應達到能夠耐受運動試驗的水平。,（三）妊娠前藥物的合理應用,1、PGDM婦女妊娠前應停用妊娠期禁忌藥物，如血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素II受體拮抗劑等。2、如果妊娠前應用ACEI治療DN,一旦發現妊娠，應立即停用。產前咨詢時應告知患者，妊娠前或妊娠期停用ACEI后蛋白尿可能會明顯加重。ACEI類藥物在孕早期應用，不增加胎兒先心病的發生風險。但孕中，晚期禁忌使用ACEIJI及血管緊張素II受體拮抗劑,（三）妊娠前藥物的合理應用,3、糖尿病合并慢性高血壓的孕婦，妊娠期血壓控制目標為110-129/65-79mmhg。孕早期應用拉貝洛爾，鈣通道阻滯劑等藥物，均不明顯增加胎兒致畸風險，可在孕前及孕期應用。4、糖尿病患者妊娠前和妊娠早期應補充含葉酸的多種維生素。5、應用二甲雙胍的患者，需要考慮藥物的可能益處或不良反應。如果患者愿意，可在醫師指導下繼續應用。,（四）妊娠前血糖控制,1、計劃妊娠的糖尿病患者應盡量控制血糖，使HbAlc6.5%。2、使用胰島素患者HbAlc7%。,咨詢與治療-妊娠期,（一）醫學營養治療醫學營養治療的目的：使糖尿病孕婦的血糖控制在正常范圍，保證孕婦和胎兒的合理營養攝入，減少母兒并發癥的發生。,（二）營養攝入量推薦,1、每日攝入總能量：孕早期不低于1500kcal/d，孕晚期不低于1800kcal。2.碳水化合物：占總能量的50-60%為宜，不低于150g/d。3、蛋白質：占總能量的15-20%為宜。4、脂肪：占總能量的25-30%為宜。,（二）營養攝入量推薦,5、膳食纖維：推薦每日攝入量25-30mg。6、維生素及礦物質：妊娠期有計劃地增加富含維生素B、鈣、鉀、鐵、鋅、銅的食物。7、非營養性甜味劑的使用：美國FDA批準的非特異性甜味劑孕婦才可以使用，并適度推薦。,（二）營養攝入量推薦,注：平均能量（kcal）=能量系數（kcal/kg）x理想體質量（kg）；1kcal=4.184kj。我國常見身高的孕婦（150-175cm），可以參考：理想體質量（kg）=身高-105；身材過矮或過高孕婦需要根據患者的狀況調整膳食能量推薦。妊娠中晚期在上述基礎上平均依次再增加約200kcal/d。妊娠早期平均體質量增加0.5-2.0kg。多胎妊娠者，應在單胎基礎上每日適當增加200kcal能量攝入。,（三）餐次的合理安排,1、少量多餐、定時定量進餐對血糖控制非常重要。2、早、中、晚三餐的能量應控制在每日攝入總能量的10-15%，30%，30%。3、每次加餐的能量可以占5-10%，有助于防止餐前過度饑餓。,（四）GDM的運動療法,1、作用：降低孕期基礎胰島素抵抗，每餐30min后行中等強度的運動對母兒無不良影響。2、方法：低至中等強度的有氧運動（即耐力運動）主要指機體肌肉群參加的持續性運動。步行時常用的簡單有氧運動。3、頻率：適宜的頻率3-4次/周。,（四）GDM的運動療法,4、注意事項：必要的間歇，建議餐后運動（1）運動前ECG檢查。（2）禁忌癥：I型糖尿病合并妊娠，心臟病，視網膜病變，脫胎妊娠，宮頸機能不全，先兆早產或流產，FGR，前置胎盤，妊娠期高血壓疾病等。（3）防止低血糖和延遲性低血糖。建議進食30分鐘后再運動，時間30-40分鐘，運動后休息30分鐘。血糖小于3.3mmol/l或大于13.9mmol/l者停止運動。隨身攜帶餅干或糖果食用。,（四）GDM的運動療法,（4）運動期間有以下情況時及時就醫：腹痛，陰道流液流血，憋氣，頭暈眼花，嚴重頭痛，胸痛，肌無力等。（5）避免清晨空腹未注射胰島素之前進行運動。,（五）胰島素的治療,1、常用的胰島素制劑及特點：（1）超短效人胰島素類似物：門冬胰島素。特點：起效迅速，藥效維持時間短，具有最強或最佳的降低餐后血糖的作用，不易發生低血糖，用于控制餐后血糖水平。（2）短效胰島素：特點：起效快，劑量易于調整，可皮下，肌肉和靜脈注射。靜脈注射胰島素后能使血糖迅速下降，半衰期5-6min，故可用于搶救DAK。,（五）胰島素的治療,（3）中效胰島素：含魚精蛋白、短效胰島素和鋅離子的混懸液，只能皮下注射而不能靜脈使用。特點：起效慢，藥效持續時間長，其降低血糖的強度弱于短效胰島素。（4）長效胰島素類似物：地特胰島素已被批準用于妊娠期，用于控制夜間血糖和餐前血糖。,2、胰島素應用時機,糖尿病孕婦經飲食治療3-5天后，如空腹或餐后血糖5.3mmol/l或餐后2h血糖6.7mmol/l或調整飲食后出現饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖有超過妊娠期標準者，應及時加用胰島素治療。,3、胰島素治療方案,應根據血糖監測結果，選擇個體化的胰島素治療方案中效胰島素睡前皮下注射，適用于空腹血糖高的孕婦。餐前血糖控制不佳者，可選擇餐前注射短效或超短效胰島素。加餐前不需要用胰島素中效胰島素和超短效胰島素聯合，是目前應用最普遍的一種方法。即三餐前注射短效胰島素，睡前注射中效胰島素。由于孕期餐后血糖升高顯著，一般不推薦常規應用預混胰島素。,4、妊娠期胰島素應用的注意事項,（1）胰島素初始使用應從小劑量開始。每天計劃應用的胰島素總量應分配到三餐前使用。分配原則是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中，每次調整后觀察2-3天判斷療效，每次增減2-4u或不超過胰島素每天用量的20%為宜，直到達到血糖控制目標。小劑量：4u,4、妊娠期胰島素應用的注意事項,（2）胰島素治療期間清晨或空腹高血糖的處理：夜間胰島素作用不足。黎明現象和somogyi現象均可導致高血糖的發生。前2中情況必須在睡前增減中效胰島素用量，而出現somogyi現象時應減少睡前中效胰島素的用量（但這兩種情況不易發現）黎明現象：夜間血糖控制良好，無低血糖發生。僅于黎明短時間內出現高血糖，可能由于清晨皮質醇，生長激素等胰島素拮抗激素分泌增加所致。,4、妊娠期胰島素應用的注意事項,Somogyi現象：夜間曾有低血糖，在睡眠中未被察覺，導致體內胰島素拮抗激素分泌增加，繼而發生低血糖后的反跳性高血糖。,入院前治療,1 早期診斷（孕前或孕期）2 納入產科日間門診管理： a 營養代謝監測（營養師或專科護士負責制） b 健康宣教（認識妊娠期血糖穩定調控的重要性以及血糖的控制范圍。） c 認識食物交換份 d 學會自我檢測血糖 e 學會孕期運動（開具運動處方）,入院前管理,血糖管理：自我監測為主，配合醫生定期監測空腹以及餐后兩小時靜脈血糖（建議根據血糖情況調整抽血頻率。） 控制范圍：空腹3.3-5.3mmol/L 餐前3.3-5.6mmol/L 餐后兩個小時20%-消瘦=標準體重13.9mmol/L易發，但妊娠期可以在血糖小于11.1時也出現。 酮體生成 ：尿酮體陽性，血酮體升高 酸中毒：血PH值7.3 ；CO2CP=6.7mmol/L。需加用胰島素調整血糖。B級：顯性糖尿病，20歲以后發病，病程=20年，或合并單純性視網膜病。F級：糖尿病性腎病。R級：眼底有病變。H級：冠脈硬化心臟病。T級：有腎移植史。,糖尿病酮癥酸中毒的治療原則,多科合作立即補液：持續小劑量應用胰島素糾正代謝性酸中毒以及電解質紊亂對癥支持治療,惡性高血糖的處理,1 大于13.9mmol/L2 生理鹽水加胰島素靜脈泵入，初始劑量2- 4單位每小時，根據血糖監測調控維持劑量（目標血糖6-9mmol/L）。3 30分鐘測血糖的監測延遲效應，避免出現低血糖。（越接近目標血糖速度越慢）4 當血糖控制在13.9以內后加用低劑量葡萄糖對沖。5 當血糖小于11.1后停用靜脈胰島素，改用皮下注射。,難控型糖尿病的對策,1 對于血糖難以控制的高血糖患者，雙管治療，葡萄糖和胰島素分別靜脈點滴： 50ml生理鹽水加50單位胰島素左手靜泵，5%葡萄糖右手靜脈點滴，根據血糖監測水平分別調控葡萄糖以及胰島素的速度。 初始劑量：根據血糖升高的情況以及既往胰島素的敏感度以及糖尿病的類型靈活調控。,分娩時機選擇,（1）無需胰島素治療而血糖控制達標的孕婦，如有并發癥，可在39周收入院，嚴密觀察下待至預產期，無任何并發癥的GDM A1級，到預產期仍未臨產者，可引產終止妊娠。（2）PGDM及應用胰島素控制的GDM孕婦，血糖控制良好且無母兒并發癥，在嚴密監測下，妊娠39周后可終止妊娠；血糖控制不滿意或出現母兒并發癥，應及時收入院觀察，根據病情決定終止妊娠時機。（3）糖尿病伴發微血管病變或既往不良產史者，需嚴密監護，36周后終止妊娠時機應個體化，。,分娩方式,1、糖尿病本身不是剖宮產指征。2、決定陰道分娩者，應制定分娩計劃，產程中密切監測血糖，宮縮、胎心率，避免產程過長。3、擇期剖宮產指征：糖尿病伴嚴重微血管病變，或其他產科指征。4、妊娠期血糖控制不好，胎兒偏大（尤其估計胎兒體重4250g者）或既往有死胎、死產史者，應適度放寬剖宮產指征。,妊娠糖尿病產程中，圍手術期處理,1 擇期剖宮產：手術前一天停用晚中效胰島素以及手術當日所有胰島素。2 手術安排在早晨或上午，縮短空腹時間。3 臨產后停用所有胰島素，監測產程中的血糖2H一次，維持血糖在4.4-9mmol/L。,A1 型GDM順產后病人不需補液以及使用胰島素，監測產后空腹血糖以及三餐后血糖1-2天后決定是否停測。 使用胰島素的病人胰島素量減少至產前1/3-2/3量，產后早進食。 剖宮產術后每兩個小時監測血糖，禁食期間使用葡萄糖加胰島素靜滴，12小時內補充葡萄糖100-150克。,特殊情況下的處理,一、分娩期及圍手術期胰島素的使用原則：手術前后、產程中、產后非正常飲食期間應停用所有皮下注射胰島素，改用胰島素靜脈滴注。以避免高血糖或低血糖。產程中或手術前的檢查：必須監測血糖，尿酮體水平。手術當天給予5%GS1000ml中加入胰島素1:4或1:6，預防產后出血。手術放在上午第一臺，擇期手術還需檢查電解質，血氣分析和肝腎功。,特殊情況下的處理,給孕婦提供足夠的葡萄糖，以滿足基礎代謝需要和應激狀態下的能量消耗。供給胰島素，防止DAK的發生，控制高血糖，利于葡萄糖的利用，保持適當血容量和電解質代謝平衡。,特殊情況下的處理,胰島素的使用方法：引產前一天睡前正常使用中效胰島素；引產當日停用早餐前胰島素，給予0.9%氯化鈉注射液靜脈內滴注。正式臨產或血糖水平3.9mmol/l，將靜脈滴注的0.9%氯化鈉注射液改為5%葡萄糖/乳酸林格液，并以100-150ml/h速度滴注，以維持血糖水平在5.6mmol/l ，如血糖水平5.6mmol/l，則采用5%葡萄糖液加短效胰島素，按1-4u/h的速度靜脈滴注。,特殊情況下的處理,血糖水平采用快速血糖儀監測1次/h，用于調整胰島素或葡萄糖輸液速度，也可按照以下表格的方法調控血糖。,產程或手術中小劑量胰島素的應用標準,血糖水平 胰島素 靜脈輸液 配伍原則mmol/l） 用量u/h 種類 （液體+胰島素5.6 0 5%GS/林格 不加胰島素5.6-7.8 1.0 5%GS/林格 500ml+4u7.8-10.0 1.5 0.9%Nacl 500ml+6u10-12.2 2.0 0.9%Nacl 500ml+8u12.2 2.5 0.9%Nacl 500ml+8u 1-2h監測一次血糖,二、 妊娠合并DKA的處理,1、妊娠合并DKA的臨床表現及診斷：惡心、嘔吐、乏力、口渴、多飲、多尿，少數伴腹痛。皮膚黏膜干燥，眼球下陷，呼氣有銅臭味，病情嚴重者出現意識障礙或昏迷。高血糖13.9mmol/，尿酮體陽性，學PH7.35，二氧化碳結合力13.8mmol/l，血酮體5mmol/l，電解質紊亂。2、發病誘因：孕期漏診，未及時診治者；胰島素治療不規范；飲食控制不理想；產程中和手術前后應激狀態；合并感染；使用糖皮質激素等。,二、 妊娠合并DKA的處理,3、原則：（1）給予胰島素降血糖（2）糾正代謝和電解質紊亂（3）改善循環（4）去除誘