.,心臟上主要血管的解剖,.,心的血液供應來自左、右冠狀動脈；回流的靜脈血，絕大部分經冠狀竇匯入右心房，一部分直接流入右心房；極少部分流入左心房和左、右心室。心本身的循環稱為冠狀循環。盡管心僅占體重的約05，而總的冠脈血流量占心輸出量的45。因此，冠狀循環具有十分重要的地位。,.,（一）冠狀動脈,1左冠狀動脈leftcoronaryartery起于主動脈的左冠狀動脈竇，主干很短，約510mm，向左行于左心耳與肺動脈干之間，然后分為前室間支和旋支。左冠狀動脈主干的分叉處常發出對角支diagonalbranch，向左下斜行，分布于左心動室前壁，粗大者也可至前乳頭肌。,.,（1）前室間支anteriorinterventricularbranch：也稱前降支，似為左冠狀動脈的直接延續，沿前室間溝下行，其始段位于肺動脈始部的左后方，被肺動脈始部掩蓋，其末梢多數繞過心尖切跡止于后室間溝下13，部分止于中13或心尖切跡，可與后室間支末梢吻合。前室間支及其分支分布于左室前壁、前乳頭肌、心尖、右室前壁一小部分、室間隔的前23以及心傳導系的右束支和左束支的前半。,.,前室間支的主要分支有：左室前支35支者多見，分別向心左緣或心尖斜行，主要分布于左室前壁、左室前乳頭肌和心尖部。右室前支很短小，分布于右心室前壁靠近前縱溝區域。右室前支最多有6支，第1支往往在近肺動脈瓣水平處發出，分布至肺動脈圓錐，稱為左圓錐支。此支與右冠狀動脈右圓錐交互相吻合形成動脈環，稱為Vieussens環，是常見的側支循環。室間隔前支anteriorseptalbranch以1217支多見，起自前室間支的深面，穿入室間隔內，分布于室間隔的前23。,.,2）旋支circumflexbranch：也稱左旋支。從左冠狀動脈主干發出后即走行于左側冠狀溝內，繞心左緣至左心室隔面，多在心左緣與后室間溝之間的中點附近分支而終。旋支及其分支分布于左房、左室前壁一小部分、左室側壁、左室后壁的一部或大部，甚至可達左室后乳頭肌，約40的人分布于竇房結。,.,旋支的主要分支有：左緣支于心左緣處起于旋支，斜行至心左緣。該支較恒定，也較粗大，分支供應心左緣及鄰近的左室壁。左室后支多數為1支，分布于左室隔面的外側部。較大旋支發出的左室后支也可分布至左室后乳頭肌。竇房結交branchofsinuatrialnode約40起于旋支的起始段，向上經左心耳內側壁，再經左房前壁向右至上腔靜脈口，多以逆時針方向從上腔靜脈口后方繞至前面，從尾端穿入竇房結。心房支為一些細小分支，分別供應左房前壁、外側壁和后壁。左房旋支leftatrialcircumflexbranch起于旋支近側段，與主干平行，向左后行于旋支上方，分布于左房后壁。,.,2右冠狀動脈rightcoronaryartery起于主動脈的右冠狀動脈竇，行于右心耳與肺動脈干之間，再沿冠狀溝右行，繞心銳緣至隔面的冠狀溝內。一般在房室交點附近或右側，分為后室間支和右旋支。右冠狀動脈一般分布于右房、右室前壁大部分、右室側壁和后壁的全部，左室后壁的一部分和室間隔后13，包括左束支的后半以及房室結（93）和竇房結（60）。,.,右冠狀動脈的分支有：右緣支rithtmarginalbranch較粗大、恒定，沿心銳緣左行，分布至附近心室壁。左、右緣支較粗大、恒定，冠狀動脈造影時可作為確定心緣的標志。后室間交posteriorinterventricularbranch亦稱后降支，約94的人該支起于右冠狀動脈，其余者起于旋支，自房室交點或其右側起始后，沿后室間溝下行，多數止于后室間溝下13，小部分止于中13或心尖切跡，可與前室間支的末梢吻合。該支除分支供應后室間溝附近的左、右室壁外，還發712支室間隔后支posteriorseptalbranch，穿入室間隔，供應室間隔后13。右旋支為右冠狀動脈的另一終支，起始后向左行越過房室交點，止于房室交點與心左緣之間也可有細支與旋支（左旋支）吻合。右房支分布于右心房，并形成心房動脈網。房室結交branchofatrioventricularnode約93的人房室結支起于右冠狀動脈。右冠狀動脈的右旋支經過房室交點時，常形成倒“U”形彎曲，房室結支多起于該彎曲的頂端，向深部進入Koch三角的深面，其末端穿入房室結，供應房室結和房室束的近側段。該支還向下分出細小分支供應室間隔上緣的小部分。右冠狀動脈的“U”形彎曲，出現率為69，一旦出現即為冠狀動脈造影的一個有用的辨認標志。,.,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病），可造成冠狀動脈所分布區域心肌壞死，即心肌梗死。心肌梗死的范圍基本上與動脈的分布區一致。如左室側壁和后壁心肌梗死主要是由于阻塞了左旋支。前壁和室間隔前部。心肌梗死主要是由于阻塞前室間支。冠狀動脈任何一支阻塞，還可能引起心傳導系不同部分的血供障礙，從而導致相應的心絞痛或心律失常。,.,3冠狀動脈的分布類型左、右冠狀動脈在心胸肋面的分布變異不大，而在心膈面的分布范圍則有較大的變異。按Schlesinger分型原則，以后室間溝為標準，將國人冠狀動脈的分布類型分為3型。（1）右優勢型（657）：右冠狀動脈在心室隔面的分布范圍，除右室隔面外，還越過房室交點和后室間溝，分布于左室隔面的一部或全部。后室間支來自右冠狀動脈。（2）均衡型（287）：左、右心室的隔面各由本側的冠狀動脈供應，互不越過房室交點。后室間支為左或右冠狀動脈的末梢支，或同時來自左右冠狀動脈。（3）左優勢型（56）：左冠狀動脈較粗大，除發分支分布于左室隔面外，還越過房室交點和后室間溝分布于右室隔面的一部分，后室間支和房室結動脈均發自左冠狀動脈。,.,4壁冠狀動脈冠狀動脈主干及主要分支，大部分走行于心外膜下脂肪中或心外膜深面。有時動脈的主干或分支中的一段，被淺層心肌，即心肌橋所掩蓋，稱該段動脈為壁冠狀動脈。壁冠狀動脈好發于前、后室間支，有一處者為多，也可出現多處，最多可達7處。壁冠狀動脈的長度一般有250mm不等，其表面心肌橋的厚度不一。一般認為，壁冠狀動脈受心肌橋的保護，局部承受的應力較小，心舒張時亦可控制血管，使之不過度擴張，較少發生動脈的硬化。在冠狀動脈手術時，應注意壁冠狀動脈的存在。,.,5心室壁內血管構筑冠狀動脈的主干行于心的表面，在心外膜下反復分支。心室表面這些動脈支的深面發出分支進入心肌，并在心內膜下分支成網。左室和右室由于各自室壁結構不同，血管構筑各有其特點。,.,（二）心的靜脈,心的靜脈可分為淺靜脈和深靜脈兩個系統。淺靜脈起于心肌各部，在心外膜下匯合成網、干，最后大部分靜脈血由冠狀竇收集入右心房。冠狀竇的主要屬支有心大、中、小靜脈，此外，冠狀竇還收集一些零星的小靜脈屬支；亦有些小靜脈可以直接注入心腔。深靜脈也起于心肌層，直接匯入心腔，以回流入右心房者居多。,.,1冠狀竇及其屬支（1）冠狀竇coronarysinus：位于心膈面，左心房與左心室之間的冠狀溝內，從左心房斜靜脈與心大靜脈匯合處作為其起點，最終注入右心房的冠狀竇口，冠狀竇口往往有一個半月形瓣膜。冠狀竇起始部的壁較薄，而大部分冠狀竇壁遠較一般靜脈壁為厚，其表面由左右心房來的薄層肌束覆蓋，有類似瓣膜的作用。當心房收縮時，肌束的收縮能阻止血液流入右心房；當心舒張時，可使血液流入右心房。,.,（2）冠狀竇的主要屬支：心大靜脈greatcardiacvein在前室間溝，伴左冠狀動脈前室間支上行，斜向左上進入冠狀溝，繞心左緣至心隔面，于左心房斜靜脈注入處移行為冠狀竇。心大靜脈借其屬支，收納左心室前面，右室前壁的小部，心左緣、左心房前外側壁、室間隔前部、左心耳及大動脈根部的靜脈血。心大靜脈匯入冠狀竇的開口處，約70的心可出現瓣膜，多為單瓣，雙瓣者亦不少見。心大靜脈接受屬支的開口處也有瓣膜，以防止血液逆流。心中靜脈middlecardiacvain起于心尖部，伴右冠狀動脈的后室間支上行，注入冠狀竇的末端。心中靜脈收納左、右心室后壁，室間隔后部、心尖部和部分心室前壁的靜脈血。心小靜脈smallcardiacvein起于銳緣，接受銳緣及部分右室前、后壁的靜脈血，在冠狀溝內，伴右冠狀動脈向左注入冠狀竇右端或心中靜脈。,.,2心前靜脈anteriorcardiacvein起于右室前壁，可有l4支，向上越過冠狀溝直接注入右心房。有些心前靜脈與心小靜脈吻合。3心最小靜脈smallestcardiacveins又稱Thebesius靜脈，是位于心壁內的小靜脈，自心壁肌層的毛細血管叢開始，直接開口于心房或心室腔，直徑約1mm。心最小靜脈沒有瓣膜。冠狀動脈阻塞時，心最小靜脈可成為心肌從心腔獲得血液供應的一個途徑，對心肌內層具有一定的保護作用。心靜脈之間的吻合非常豐富，冠狀竇屬支之間以及屬支和心前靜脈之間均在心表面有廣泛的吻合。,.,（三）冠狀血管的側支循環,冠狀動脈的側支循環的途徑概括起來，可分為壁內側副血管、冠狀動脈分支間吻合以及冠狀動脈與心外動脈的吻合3類。1壁內側副血管是心壁內特殊血管與心臟之間的交通，包括：心最小靜脈；動脈心腔血管是冠狀動脈與心腔之間直接交通的血管，直徑2001000urn，組織結構上與動、靜脈吻合一致。心肌竇狀隙myocardialsinusoids呈不規則網狀，由小動脈分支和毛細血管分出的薄壁血管構成。心肌竇狀隙之間可