.,第九章呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護理CaringforChildrenwithRespiratoryDisorders,尹志勤（溫州醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院）,目錄,肺炎,支氣管哮喘,1,2,學(xué)習(xí)目標(biāo),識記描述支氣管哮喘、哮喘持續(xù)狀態(tài)、咳嗽變異性哮喘的定義。理解舉例說明支氣管肺炎、支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)。解釋支氣管肺炎臨床表現(xiàn)的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。解釋支氣管肺炎、支氣管哮喘護理措施的依據(jù)。運用應(yīng)用護理程序?qū)χ夤芊窝住⒅夤芟純簩嵤┳o理。對長期吸入治療的支氣管哮喘患兒進行用藥指導(dǎo)。,核心名詞,DyspneaPneumoniaWetdetectralesBronchialasthma,呼吸困難肺炎濕啰音支氣管哮喘,分類,病理分類支氣管肺炎大葉性肺炎間質(zhì)性肺炎病程分類急性遷延性慢性病情分類輕癥重癥,病因分類感染性非感染性,典型與否典型性非典型性,發(fā)生地點社區(qū)獲得性院內(nèi)獲得性,一、肺炎（pneumonia）,支氣管肺炎（bronchopneumonia）,概述是小兒時期最常見的肺炎多見于3歲以下一年四季均可發(fā)生低出生體重、營養(yǎng)不良、VD缺乏、先心病易發(fā),一、肺炎,病因內(nèi)在因素CNS發(fā)育不完善、免疫功能不健全、RS特點環(huán)境因素居室擁擠、通風(fēng)不良、空氣污濁、陽光不足、冷暖失調(diào)病原體常見的是病毒和細菌，支原體肺炎增多,一、肺炎,支氣管肺炎,支氣管黏膜水腫、變窄呼吸膜增厚,病理生理,通氣換氣功能障礙,PaO2,PaCO2,呼吸心率增快鼻翼扇動、三凹征呼吸功能衰竭,毒素炎癥產(chǎn)物吸收,循環(huán)、消化、神經(jīng)形態(tài)改變及酸堿平衡失調(diào),肺炎鏈球菌,一、肺炎,支氣管肺炎,咳嗽,固定濕啰音,輕型肺炎,較頻刺激性干咳極期略減輕恢復(fù)期有痰口吐白沫,氣促,一、肺炎,臨床表現(xiàn),支氣管肺炎,消化系統(tǒng),酸堿平衡,重型肺炎,食欲不振、嘔吐、腹瀉中毒性腸麻痹消化道出血,神經(jīng)系統(tǒng),并發(fā)癥：膿胸、膿氣胸、肺大泡,一、肺炎,臨床表現(xiàn),支氣管肺炎,輔助檢查,血象,病原學(xué)檢查,X線檢查,一、肺炎,支氣管肺炎,輔助檢查外周血檢查病毒性肺炎白細胞，細菌性肺炎白細胞病原學(xué)檢查病毒分離鑒定，咽拭子、氣管分泌物、胸水、血液細菌培養(yǎng)，抗原檢測、抗體檢測。X線檢查雙肺下野中內(nèi)帶大小不等的斑片狀陰影。,一、肺炎,支氣管肺炎,治療要點控制感染：據(jù)菌選藥，重癥靜脈用藥。療程體溫正常后57天，癥狀消失后3天。對癥治療：退熱、祛痰、止咳，糾正低氧血癥。其他：糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、防治并發(fā)癥。,一、肺炎,支氣管肺炎,護理評估健康史反復(fù)呼吸道感染，麻疹、百日咳等呼吸道傳染病史；出生史；疫苗接種；生長發(fā)育史。身體狀況發(fā)熱、咳嗽、咳痰，呼吸心率增快、肺部啰音、氣促；循環(huán)、神經(jīng)、消化系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn)；血常規(guī)、胸部X線、病原學(xué)等檢查結(jié)果。心理社會狀況住院的經(jīng)歷，家庭經(jīng)濟情況，焦慮和恐懼，是否有哭鬧、易激惹等表現(xiàn)。,一、肺炎,支氣管肺炎,常見護理診斷/問題氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)。清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多、痰液黏稠、體弱、無力排痰有關(guān)。體溫過高與肺部感染有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體的需要量與攝入不足、消耗增加有關(guān)。潛在并發(fā)癥心力衰竭、中毒性腦病、中毒性腸麻痹。,一、肺炎,支氣管肺炎,護理措施環(huán)境調(diào)整與休息氧療保持呼吸道通暢維持體溫正常營養(yǎng)及水分的補充病情觀察健康教育,一、肺炎,支氣管肺炎,護理措施環(huán)境調(diào)整與休息保持室內(nèi)的空氣新鮮。室溫1822，濕度55%60%為宜。囑患兒臥床休息，減少活動。被褥要輕暖，穿衣不要過多。勤換尿布，保持皮膚清潔。各種處置應(yīng)集中進行。,一、肺炎,支氣管肺炎,護理措施氧療氣促、發(fā)紺患兒應(yīng)及早給氧；一般采用鼻前庭導(dǎo)管給氧，氧流量為0.5L1L/min；缺氧明顯者用面罩給氧，氧流量2L4L/min；出現(xiàn)呼吸衰竭時，應(yīng)使用人工呼吸器；吸氧過程中經(jīng)常檢查導(dǎo)管是否通暢，患兒缺氧癥狀是否改善，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。,一、肺炎,支氣管肺炎,護理措施保持呼吸道通暢體位：可取半臥位或高枕臥位，胸痛的患兒可鼓勵其患側(cè)臥位。有效的咳嗽和體位引流：超聲霧化吸入：用上述方法不能有效咳出痰液者，可用吸痰器吸出痰液。密切監(jiān)測生命體征和呼吸窘迫程度。,一、肺炎,支氣管肺炎,護理措施維持體溫正常每4小時測量體溫一次，超高熱或有高熱驚厥史者須l2小時測量一次。體溫超過38.5時給予物理降溫或藥物降溫。加強口腔護理。多飲水。皮膚護理。,一、肺炎,支氣管肺炎,護理措施營養(yǎng)及水分的補充高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，少量多餐，避免給油炸食品及易產(chǎn)氣的食物。耐心哺喂，每次喂食必須將頭部抬高或抱起，以免嗆入氣管發(fā)生窒息。進食確有困難者，可按醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)。鼓勵患兒多飲水。重癥患兒記錄24小時出入量。嚴(yán)格控制靜脈點滴速度，最好使用輸液泵，保持液體均勻滴入，以免發(fā)生心力衰竭。,一、肺炎,支氣管肺炎,護理措施病情觀察有心衰表現(xiàn)時，聯(lián)系醫(yī)師，減慢輸液速度，準(zhǔn)備強心劑、利尿劑；有肺水腫的表現(xiàn)時，吸入經(jīng)乙醇濕化的氧氣，每次吸入不宜超過20分鐘；有顱內(nèi)高壓表現(xiàn)時：立即聯(lián)系醫(yī)師，并與醫(yī)師共同搶救；觀察有無中毒性腸麻痹及胃腸道出血。,一、肺炎,支氣管肺炎,護理措施健康教育指導(dǎo)家長加強患兒的營養(yǎng)，增強體質(zhì)，多進行戶外活動。及時接種各種疫苗。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。有營養(yǎng)不良、佝僂病、貧血及先天性心臟病的患兒應(yīng)積極治療。教會家長處理呼吸道感染的方法，使患兒在疾病早期能得到及時控制。,一、肺炎,支氣管肺炎,呼吸道合胞病毒肺炎respiratorysyncytialviruspneumonia,1歲內(nèi)嬰兒多見輕者發(fā)熱及呼吸困難等癥狀不重，重者出現(xiàn)：中低度發(fā)熱或高熱、喘憋明顯肺部體較：中、細濕啰音X線表現(xiàn)為兩肺可見小點片狀、斑片狀陰影，部分患兒有不同程度的肺氣腫白細胞總數(shù)大多正常,一、肺炎,腺病毒肺炎adenoviruspneumonia,多見于6個月2歲嬰幼兒起病急驟，全身中毒癥狀明顯，稽留熱咳嗽較劇，陣發(fā)性喘憋、呼吸困難、發(fā)紺肺部體征出現(xiàn)晚，可出現(xiàn)喘憋胸片改變較肺部體征早易并發(fā)肺氣腫,一、肺炎,金黃色葡萄球菌肺炎staphylococcalpneumonia,多見于新生兒及嬰幼兒起病急，病程重，發(fā)展快中毒癥狀明顯肺部體征出現(xiàn)早皮膚可見猩紅熱樣皮疹或蕁麻疹樣皮疹易并發(fā)膿胸、膿氣胸,一、肺炎,肺炎支原體肺炎mycoplasmalpneumoniaepneumonia,各年齡段的小兒均可發(fā)病刺激性干咳為突出表現(xiàn)肺部體征不明顯，中毒癥狀不重咽、胸、肌痛多系統(tǒng)損害X線4種改變,一、肺炎,定義：是由嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞等多種細胞參與的氣道慢性炎癥，具有氣道高反應(yīng)性特征。臨床特點：反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀。常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇，可自行緩解或治療后緩解。發(fā)病情況：以5歲前患病較多，大多在3歲以內(nèi)起病。,二、支氣管哮喘（bronchialasthma）,發(fā)病機制免疫因素Th1/Th2細胞功能失衡，使B細胞產(chǎn)生大量的IgE和炎癥性因子過敏原再次進入體內(nèi)，與體內(nèi)特異性IgE結(jié)合，引起肥大細胞和嗜堿細胞脫顆粒，嗜酸性粒細胞局部浸潤，釋放毒性物質(zhì),二、支氣管哮喘,發(fā)病機制神經(jīng)、精神、內(nèi)分泌素-腎上腺素能受體的功能低下、-腎上腺素能神經(jīng)的反應(yīng)增強情緒劇變可激發(fā)小兒哮喘的發(fā)作。遺傳因素哮喘的發(fā)病與相關(guān)的基因多態(tài)性有關(guān)。患兒以往多有濕疹、變應(yīng)性鼻炎、食物、藥物過敏或家族史,二、支氣管哮喘,危險因素與遺傳、免疫、神經(jīng)內(nèi)分泌有關(guān)，受環(huán)境影響常見因素：感染食物接觸或吸入物強烈情緒變化其他,二、支氣管哮喘,臨床表現(xiàn)起病情況：嬰幼兒起病較緩，年長兒起病較急。典型癥狀：發(fā)作前常有鼻癢、刺激性干咳、噴嚏、流淚等先兆癥狀，接著咳大量白色黏痰，伴有呼氣性呼吸困難和喘鳴音。重者煩躁不安，被迫采取端坐位。,二、支氣管哮喘,臨床表現(xiàn)體征：可見胸廓飽滿，叩診鼓音，聽診全肺布滿哮鳴音。重癥患兒呼吸困難加劇時，呼吸音明顯減弱，哮鳴音亦隨之消失。呼氣性呼吸困難和三凹征為典型體征,二、支氣管哮喘,臨床表現(xiàn)發(fā)作特點：咳嗽和喘息呈陣發(fā)性發(fā)作，以夜間和晨起為重，一般可自行或用平喘藥物后緩解。兒童慢性或反復(fù)咳嗽有時可能是支氣管哮喘的唯一癥狀，即咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma，CVA），常在夜間和清晨發(fā)作，運動可加重咳嗽。哮喘持續(xù)狀態(tài)：若哮喘嚴(yán)重發(fā)作，經(jīng)合理應(yīng)用擬腎上腺素藥仍不能在24小時內(nèi)緩解者。,二、支氣管哮喘,預(yù)后本病的預(yù)后較好到成年期后，約70%80病例癥狀體征完全消失部分患者可留有輕度肺功能障礙。,二、支氣管哮喘,輔助檢查肺功能測定呼氣流速峰值及一秒用力呼氣量降低，殘氣量增加。X線檢查急性期胸片正常或呈間質(zhì)性改變，可有肺氣腫或肺不張。外周血檢查嗜酸性粒細胞增高(300106L)。過敏原試驗,二、支氣管哮喘,診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽多與接觸過敏原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、病毒性呼吸道感染、運動等有關(guān)發(fā)作時雙肺可聞及以呼吸相為主的散在或彌漫性哮鳴音，呼氣時間延長支氣管擴張劑有明顯療效除外其他引起哮喘的疾病結(jié)合體征及肺功能檢查,二、支氣管哮喘,診斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma）咳嗽反復(fù)或持續(xù)發(fā)作1個月以上，常在夜間或清晨發(fā)作，痰少，運動后加重；臨床無感染征象，或經(jīng)長期抗生素治療無效；抗哮喘藥物診斷性治療有效；有個人或家族過敏史，或氣道呈高反應(yīng)性，或過敏原試驗陽性等可作輔助診斷；除外其他原因引起的慢性咳嗽。,二、支氣管哮喘,治療要點去除病因避免接觸過敏原，清除感染病灶。,二、支氣管哮喘,治療要點急性發(fā)作期治療糖皮質(zhì)激素首選藥，一般的病例首選吸入療法，病情重者口服或靜脈給藥。支氣管擴張劑2-受體激動劑：沙丁胺醇（舒喘靈）、特布他林（喘康速）等。茶堿類藥物：常用氨茶堿、緩釋茶堿（舒氟美）。抗膽堿藥物抗生素疑伴呼吸道細菌感染時，選用抗生素。,二、支氣管哮喘,治療要點哮喘慢性持續(xù)期治療吸入型糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿長效2-受體激動劑肥大細胞膜穩(wěn)定劑全身性糖皮質(zhì)激素,二、支氣管哮喘,治療要點哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療保持安靜，必要時用水合氯醛灌腸。給予吸氧、補液、糾正酸中毒。早期、較大劑量應(yīng)用地塞米松等靜脈滴注。吸入或靜脈滴注2-受體激動劑，靜滴氨茶堿。嚴(yán)重的持續(xù)性呼吸困難者可給予機械呼吸。,二、支氣管哮喘,治療要點預(yù)防復(fù)發(fā)避免接觸過敏原，祛除各種誘發(fā)因素吸入維持量糖皮質(zhì)激素特異性的免疫治療,二、支氣管哮喘,常見護理診斷/問題低效性呼吸型態(tài)與支氣管痙攣、氣道阻力增加有關(guān)。清理呼吸道無效與呼吸道分泌物黏稠、體弱無力排痰有關(guān)。焦慮與哮喘反復(fù)發(fā)作有關(guān)。知識缺乏缺乏有關(guān)哮喘的防護知識。,二、支氣管哮喘,護理措施環(huán)境與休息病室空氣清新，溫濕度適宜，安靜維持氣道通暢，緩解呼吸困難體位及吸氧：坐位或半臥位；給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，保持PaO2在7090mmHg用藥：遵醫(yī)囑用藥。暢通呼吸道：霧化吸入、胸部叩擊或震蕩，吸痰。保證攝入足夠的水分教會并鼓勵患兒作深而慢的呼吸運動,二、支氣管哮喘,護理措施密切觀察病情變化監(jiān)測生命體征，注意呼吸困難的表現(xiàn)。做好心理護理哮喘發(fā)作時，守護并安撫患兒，允許患兒及家長表達情感。健康教育指導(dǎo)呼吸運動，以加強呼吸肌的功能：腹部呼吸運動方法；向前彎曲運動方法；介紹用藥方法及預(yù)防知識。,二、支氣管哮喘,思考題及參考答案,思考題1歲小兒，持續(xù)高熱78天，精神萎靡，時有煩躁不安，頻繁咳嗽，喘憋。左下肺叩診稍濁，呼吸音降低，聞及小水泡音，血白細胞9109/L。胸部X線片示兩肺紋理增多，