.,膝關節骨性關節炎,制作：,.,概述,膝關節骨性關節炎（KOA）是臨床上常見的以膝關節軟骨損害為特征，且病變累及軟骨下骨滑膜和關節周圍軟組織的慢性關節疾病。特點是關節軟骨變性，并在軟骨下及關節周圍有新骨形成。膝關節骨關節炎多見于50歲以上的女性。,.,概述,西醫學將骨性關節炎分為原發性骨性關節炎和繼發性骨性關節炎。原發性骨性關節炎：沒有明確病因者。原發性多見于老人，發生原因是遺傳和體質虛弱的影響。繼發性骨性關節炎：常繼發于關節的先天或后天畸形、關節損傷，多由骨缺血、創傷、神經病理性或其他原因引起。所有骨性關節炎的轉歸都是關節破壞。,.,概述,中醫學把膝關節骨性關節炎歸納在痹癥的范圍內，認為該病主要是由于氣血虛弱、辛苦失度和肝腎不足所致。骨性關節炎患者主訴疼痛。但是，并非所有具有明顯影像學改變的患者都出現疼痛。有些患者疼痛程度遠較影像學上的改變為輕。“治療患者而非X線片”的格言對于骨性關節炎患者特別貼切。,.,概述,針刀醫學認為，膝關節骨性關節炎產生的根本原因是在于膝關節內部的力平衡失調。依據這一理論來制定治療方案，取得了滿意的療效。,.,解剖,膝關節是人體關節中負重多、運動量大的關節，也是人體最復雜的關節，是下肢的活動中樞。,.,解剖,由3塊骨（股骨、脛骨、髕骨）、2個關節（脛股關節、髕股關節）、3個間隙（髕股間隙、脛股關節內側及外側間隙）及肌肉韌帶和滑液囊構成。,.,膝關節解剖,.,膝關節解剖,股直肌,股外側肌,股內側肌,股直肌,.,膝關節解剖,鵝足腱,股二頭肌,縫匠肌股薄肌半腱肌半膜肌,.,膝關節解剖,.,膝關節解剖,內側副韌帶,外側副韌帶,.,膝關節解剖,股骨與脛骨的髁部之間有半月板，半月板是半月形的纖維軟骨盤，外緣厚、內緣薄有減震與潤滑的作用。,.,膝關節解剖,髕韌帶后面，股骨與脛骨的間隙有脂肪墊填充，有襯墊和潤滑的作用股骨與脛骨之間尚有前、后交叉韌帶相連，前交叉韌帶防止脛骨向前滑，后交叉韌帶限制脛骨后移，防止膝關節過伸。,.,.,膝關節解剖,.,膝關節解剖,關節囊由纖維層和滑膜層構成，薄而堅韌，近側附于股骨關節面的近側緣與髁間線，遠側附著于脛骨。膝關節周圍有肌肉和韌帶保護。并有大量的滑液囊以減輕各組織間的磨擦和損傷。,.,膝關節解剖,.,膝關節解剖,.,關節軟骨,23mm厚穩定的膠元結構局部可承受14mpa(150600磅/吋2)每年活動次數約2百萬次終生軟骨與軟骨下骨不分離分為四層,.,關節軟骨,淺表面分兩層無細胞層扁平橢圓軟骨細胞中層（過渡層）細胞圓形，蛋白多糖高膠原粗大深層（放射層）軟骨呈圓狀、柱狀排列膠原纖維最粗，蛋白多糖最高鈣化層軟骨細胞小，軟骨處于鈣化基質中,.,病因,年齡,年齡是最明顯、最具決定性的危險因素之一隨年齡而增長，關節軟骨內的蛋白多糖和膠原逐漸丟失，這一過程導致關節軟骨軟化、進行性龜裂、脫落。,隨著年齡的增加,關節的生物力學發生改變,導致關節炎的發生。,.,病因,性別,50歲以上女性OA多見女性肌力不足女性膝內翻，外翻松弛度比男性大與雌激素不足有關：HRT后低OA發生率,.,病因,肥胖,OA與體重指數有關。每增加10磅體重，OA發生率增加近40；減肥可以降低OA發生率BMI（身高體重指數）增加與WHR（腰臀比）有關系。從18歲時BMI可以預測以后的WHR,.,膝關節骨性關節炎的發病過程從膝關節軟骨面開始。正常的軟骨面外觀是淺藍色，潤滑而光澤，壓之堅韌。開始發病時，軟骨面的一部分變為淺黃色，粗糙失去光澤，壓之較軟，以后該部分骨面出現裂隙，或呈絨毛狀外觀(稱為膠原纖維變性)，成絨毛狀外觀變性的軟骨面軟化、碎裂和脫落而消失。,病理,.,軟骨板就暴露在關節腔內，裸露的軟骨下骨板直接接受到反復應力的沖擊后，出現反應性骨質增生。肉眼下呈現牙樣的外觀，附著于骨端周圍的韌帶亦因關節軟骨面消失而松弛，關節的各種活動可刺激軟骨膜，故骨端邊緣往往有骨刺形成似牙樣骨板有許多裂孔，關節運動的壓力波可通過這些裂孔傳導至骨端質骨的髓腔內，使骨小梁因受壓萎縮而被吸收，骨端因而呈囊腫樣改變。,病理,.,囊腫的內容物是關節液，有些是纖維組織和纖維軟骨組織，本病早期關節滑膜都無明顯改變，晚期可見滑膜成絨毛狀樣增生，關節囊肥厚，關節內有時還出現游離體。,病理,.,西醫學認為，骨性關節炎有繼發性和原發性兩種。針刀醫學則認為，膝關節骨性關節炎根本的病因是繼發性的，原發性的是很少的。為什么呢?因為膝關節的骨性關節炎是受外在因素的影響而形成的。,病理,.,一是膝關節周圍的軟組織損傷引起粘連，牽拉、破壞了膝關節的力平衡，使關節內產生了高應力點。二是由于某種疾病，比如類風濕性關節炎，破壞了關節周圍的軟組織，從而使關節內力平衡失調，才出現了骨刺。,病理,.,為了說明膝關節骨性關節是由于力平衡失調引起的，我們先來分析一下關節正常的力學表現過程。膝關節是由股骨和脛骨形成的，脛骨關節在矢狀面上的活動幅度最大，它在矢狀面從完全伸直到完全屈曲的幅度為0-140。從膝關節完全伸直到90屈曲，脛骨關節在橫斷面上的活動增加。完全伸直時，它在橫斷面上基本上沒有活動，而屈曲90時，外旋幅度從0-45，內旋幅度從0-30左右，膝關節屈曲90以后，橫截面的活動幅度減少，這主要是由于軟組織的制約作用引起的，在冠狀面上也有類似的情況。,病理,.,膝關節完全伸直時，幾乎不可能有外展或內收活動，其屈曲到30時，冠狀面活動增加，這時最大值被動外展和被動內收均僅幾度屈曲超過30后，同樣是由于軟組織的制約作用，冠狀面上的活動減少。,病理,.,以上通過對膝關節內部力學狀態的分析知道，在伸直狀態，膝關節無論是旋轉還是內收和外展時都是穩定的，軟組織把它牢牢地控制住了，而在屈曲時，從0-90，它的活動的幅度就越來越大，所以，膝關節在我們走路時一屈一伸，而屈的幅度完全在30以內。在伸直時，關節不能承受壓力，當軟組織損傷后，就失去對膝關節的控制能力，膝關節就失去穩定，關節面的壓力的分布就不平衡，這就是骨性關節炎形成的根本原因。,病理,.,病理,病理特點為關節軟骨破壞，軟骨下骨硬化或囊性變，關節邊緣骨質增生，滑膜增生，關節囊攣縮，韌帶松弛或攣縮，肌肉萎縮無力等。,.,病理,.,疼痛深在、定位不佳早期關節活動后疼痛；晚期休息時關節亦痛；僵硬局限于受累關節很少超過15-30分鐘與天氣變化有關摩擦音關節活動受限負重關節突然打軟腿,臨床表現,.,診斷要點,膝關節骨關節炎的癥狀主要是由于關節磨損、并發滑膜炎癥、關節周圍的韌帶變性和炎癥而引起的。（疼、腫、僵、畸、屈伸受限、磨擦音）。1、疼痛：以輕微到嚴重，特點為關節開始活動時疼痛明顯，活動一會減輕，然而負重和活動過多時，疼痛加重。（所以稱“休息痛”。特別強調的是疼痛的嚴懲程度和X改變無關。因為疼痛是由于并發關節內炎性病變，關節攣縮，骨內充血，可使髓腔內壓力增高）2、膝關節可有腫脹：由于關節內并發滑膜炎癥、滑膜水腫，滲出增多，浮髕試驗（+）。,.,3、僵硬或僵直：關節僵硬：休息后可使膝關節變得僵硬，不靈活，故又稱“膠化”，似乎膝關節內粘住感覺，這是一種彈性僵硬，患者常主訴坐一會后起動困難。關節僵直：早期可有晨起關節僵直，或久坐起立時感覺關節僵直；晚期關節受限甚至強直。4、膝關節活動范圍受限：（伸0屈140，旋轉：屈膝時自動旋轉范圍15-25之間，被動旋轉范圍35-40）膝關節伸屈受限，伸不直膝關節，下蹲困難，關節內可有摩擦音。這是由于關節囊纖維化骨贅開成，關節面不平，成游離體嵌入所致。,診斷要點,.,5、大腿肌肉萎縮：特別是股四頭肌更為明顯，肌肉萎縮，肌力下降，但不發生肌病。此與類風濕不同。6、畸形：關節對線不良，為膝外內翻，主要是由于關節面不平所致。7、X線拍片：早期改變不大。晚期可呈關節間隙變窄，并有骨贅形成。軟骨下骨質硬化，骨內有囊性改變，有時關節內可見游離體，數量少。8、實驗室檢查：類風濕性因子陰性、血沉、抗“O”正常。,診斷要點,.,診斷要點,膝關節畸形骨性關節炎X線片,.,西醫治療,美國醫師執照考試考核指導用書：骨科教程-肌肉骨骼疾病（P110）內科治療骨性關節炎沒有已知的可以治愈的治療手段。藥物治療的目的是緩解疼痛。維持關節活動功能、防治疾病惡化、非藥物治療包括患者教育、減輕體重、理療、職業訓練、全面的心血管適應性鍛煉。,.,減輕體重對于減輕關節負荷及減輕疼痛非常有益。鍛煉計劃必須強化關節周圍肌肉、減輕體重并提升身體素質。鍛煉也可以轉移骨性關節炎引起的疼痛反應的注意力。正常肌肉可以對關節提供保護作用，協調的肌肉收縮可以減輕關節不穩定程度。肌肉收縮可以吸收負重應力。因而，反應性良好的強壯肌肉可在一定程度上替代失去功能的韌帶和軟骨。,.,有時支具可用于非負重的疼痛關節，尤其在力線明顯異常或相關韌帶不穩定時。理療如熱療或冷療、超聲波治療或導入治療可用于緩解疼痛。非甾體消炎藥（NSAIDs）被普遍用于治療骨關節炎，特別是阿司匹林。NSAIDs既可以緩解疼痛又能控制炎癥，但有明顯副作用，包括腎功能損害和胃腸道出血。因此，長期使用時要求認真監測。,.,治療骨性關節炎疼痛，近期的指導方針是推薦使用乙酰氨基酚作為一線藥物。文獻表明，對于輕微的骨性關節炎引起的疼痛，乙酰氨基酚的藥效相當于布洛芬，但前者更安全。如果單用乙酰氨基酚藥效不足，可聯合使用NAISD。,.,其他非手術治療關節內注射激素或透明質酸鈉可緩解癥狀。激素潛在副作用是降低局部抗感染能力，這限制了該方法的廣泛使用。替代治療（如葡萄糖胺或硫酸軟骨素）經常使用，但其對骨性關節炎的療效有待于進一步研究。,.,外科治療膝骨性關節炎患者常尋求外科治療，其目的是緩解疼痛或改善功能。關節置換（關節成形）對緩解疼痛相當有效，對疼痛緩解的成功率超過90%。然而，在改善功能方面療效稍差。關節成形術的主要不足是假體不能長期耐用。而且，手術并發癥雖然罕見，但卻是災難性的。關節破壞導致疼痛或功能喪失的晚期患者，關節成形術是一種良好的手術方式。然而，對于那些對關節功能有過高要求的患者，關節成形術并不理想。,.,針刀治療,治療方案一：主要治療部位的操作要點：一、髕下脂肪墊損傷：患者伸膝，左手拇食指放于髕骨底骨緣用力下壓使髕骨尖翹起，同時將髕骨向遠端推擠，右手持針刀，刀口線與下肢縱軸一致，針刀與皮膚呈30角從髕韌帶中點斜向髕骨尖方向刺入，達髕骨尖并探至髕骨下小粗面，將刀口線旋轉90，使之與髕骨內面平行，鏟切小粗面上的粘連、疤痕等變性軟組織，然后縱行疏通，使髕骨下小粗面與脂肪墊分離為止。二、股四頭肌內側頭處壓痛：患者仰臥，膝關節屈曲，刀口線與下肢縱軸平行，針體垂直于皮膚刺入達股骨面后，略提針刀并切割23下，最多不超過5刀，然后縱行疏通剝離，出針。,.,治療,三、腘肌滑囊壓痛點：患者俯臥位，刀口線與下肢縱軸一致。針體垂直于皮膚，左手拇指下掐并推開周圍的神經、血管，針體緊貼左手拇指甲下刺，達骨面，略上提針刀將增厚的滑囊切開，然后令針刃在骨面左右剝動23下出針，常規壓迫針孔1分鐘。四、內側副韌帶附著點壓痛：患者仰臥位屈膝。刀口線與下肢縱軸一致。針體垂直于皮膚進針，刺達骨面縱行疏通剝離，橫行擺動針體，有硬結者，略上提針刀并刺入硬結內切開剝離，出針。屈、伸、旋轉活動膝關節幾下，有滑囊液流出者，應反復屈伸膝關節，將其擠壓出來。創可貼覆蓋保護針孔，注意防水，兩天后即可除去創可貼。,.,治療方案二一、髕股關節松解髕周軟組織,.,治療（方案二）,二、脛股關節（一）內側間隙變窄內側副韌帶攣縮切割術內收肌結節鵝足腱（二）外側間隙變窄外側副韌帶攣縮切割術股二頭肌腱髕外側支持帶,.,治療（方案二）,三、膝前痛股四頭肌腱內外側支持帶髕韌帶髕下脂肪墊腘窩靜脈瘀積處,.,治療（方案二）,四、膝后痛腘肌松解脛骨外上髁,.,治療（方案二）,五、朱漢章老師經驗方髕上囊膝眼內側副韌帶,.,手法治療,朱氏手法郝氏手法推拿手法,.,臨床體會,一、髕股關節與脛股關節二、內側間隙與外側間隙三、脛腓骨近端關節與KOA的關系四、膝關節針刀治療點的選擇五、分期治療六、中醫辨證治療腎虛髓虧、陽虛寒凝、瘀血阻滯三型,.,體會,七、針刀手法八、針刀治療與康復鍛煉九、局部治療和整體治療結合十、關節腔積血十一、松解過度十二、信心與堅持,.,注意事項,一、術后患者應注意休息，可短距離行走，勿負重，宜防寒保暖。6個月內不可長途行走或負重行走。二、有肌肉萎縮者，囑患者仰臥位做直腿抬高鍛煉，每天100次。三、熟悉膝關節解剖，操作時要穩、準、輕、巧。四、有骨質疏松者，應積極補鈣，給予破骨抑制劑，補充羥化維生素D3等治療或配合中藥調節。五、針刀治療后，癥狀不一定馬上消除或減輕，還需要一定時間讓機體自身修復調節。,.,附：膝關節四步練功法（漸進性抗阻練習法）第一步：直腿抬高。患者仰臥，患膝伸直位抬高30厘米-40厘米，足跟相當于健側的足尖高度，股四頭肌用力收縮，盡量維持在這一體位，同時數數記時，實在堅持不住時，可放下休息同樣的時間，這為1次，每組10-15次