綜合醫院分級管理標準（試行草案） 醫院分級管理標準是我國醫院實現標準化管理的客觀依據。實施醫院分級管理，可加強醫療衛生服務的宏觀管理和醫院微觀管理的雙重機制，完善各級醫院功能，健全、鞏固三級醫療預防體系，更好地發揮整體效應，達到充分合理利用有限衛生資源，促進科技發展，加強醫德醫風建設，不斷提高醫療質量，更好的為人民健康服務。同時還可調動各方面的積極性，支持醫療衛生事業的發展。醫院分級管理是醫院管理體制的一項重大改革。 綜合醫院分級管理標準是從我國的實際情況出發，以現代科學管理的理論指導，總結我國三級醫療衛生網建設和創建“文明醫院”活動的經驗，由衛生部醫政司組織十一省、市及中國醫學科學院、北京醫科大學等單位經過充分調查研究和論證起草的。現將有關問題說明如下：各級醫院基本標準：本標準是各級醫院都必須達到的標準，也是醫院開業資格的認定標準。基本標準單獨考核評定，與分等標準考核打分分開。如達不到“基本標準”的要求，不予通過，定為不合格醫院，新申請開業的醫院則不予批準。各級醫院分等標準：根據任務和功能的不同，把醫院分為三級，即一級醫院、二級醫院和三級醫院。還根據各級醫院的技術水平、質量水平和管理水平的高低，并參照必要的設施條件，分別劃分為甲、乙、丙等，三級醫院增設特等。評審判定標準：在數學模型評分辦法建立前暫采取千分制辦法評定。在評審中，合格醫院按所得總分的分數段來評定等次。甲等：分等標準考核須達900分以上（含900分）。乙等：分等標準考核須達750分至899分。三級特等醫院除達到三級甲等醫院的標準外，還必須達到醫院所必備的條件。 4.醫院評審申請書：是醫院向評審委員會申請的必備手續，也是評審委員會認定醫院評審資格的主要依據。要求各醫院必須嚴肅認真，實事求是地逐項填寫、申報。標準的其他有關附件：是標準的具體指標，要求和考核檢查要點等的說明。 這次所形成的綜合醫院分級管理標準還很不完善，只能作為草案在全國試行。希望各地在試行中對本標準提出修訂意見，使之逐步完善。 衛生院、基層醫院（一級醫院）標準 一級醫院是直接向具有一定人口（10萬）的社區提供醫療、預防、保健和康復服務的基層醫療衛生機構，是在我國實施初級衛生保健，實現“人人享有衛生保障”全球目標的基層醫療機構。 一級醫院基本標準 本標準是審定一級醫院資格的必備條件，達到本標準合格線才能參加等級評審。基本標準包括以下七個方面：1、 醫院規模 應具有與一級醫院功能、任務及管理要求相適應的醫院規模。 1. 病床數不得少于20張。如果不足上述限度，必須做出合理解釋。2. 病房每床單元必備設施達到規定要求（見附件六）。3. 每床建筑面積不少于45平方米。4. 病床與醫院正式職工人數之比為：11-1.4。5. 衛生技術人員占全院職工總數之比為80-85%（非衛生技術人員，不得從事醫療、醫技和護理技術工作。）2、 醫院功能與任務 一級醫院應承擔本社區的各項醫療衛生服務和一定的衛生行政管理工作。（1） 預防保健1. 做好社區衛生防疫工作，包括計劃免疫、傳染病、寄生蟲和地方病防治，在上級衛生防疫部門指導下，實施衛生監督管理工作。 2. 積極開展婦幼保健工作，開展婦女、嬰幼兒多發病的普查普治，開展婚、育、產系統保健，推廣科學接生等工作。 3. 做好計劃生育手術和技術指導工作。 4. 采取多種形式開展健康教育，針對危害社區人群健康的因素，普及衛生知識，提高人群的自我保健能力和整體健康水平。（2） 醫療服務 1. 完成社區內常見病、多發病的門診、住院（含家庭病床）診治任務，進行急、重、危病人的維持生命體征的救護，并組織轉診。 2. 向群眾普及急救知識與技術，院內醫務人員必須掌握有效的徒手心肺復蘇術。 3. 根據條件開展社區康復醫療、精神衛生服務、慢性非傳染性疾病的人群防治。（3） 衛生行政管理1. 在當地政府和上級衛生行政部門領導下，依據當地社會經濟發展規劃，協助制定和實施社區的初級衛生規劃。 2. 配合有關部門動員組織群眾開展愛國衛生活動，逐步改善社區衛生狀況。 3. 貫徹執行國家各種衛生法規，對社區內有關行業實行監督管理。 4. 負責村級衛生組織和個體開業醫生的管理和技術指導，培訓鄉村醫生、衛生員和接生員。 三、醫院管理 醫院應有健全的管理體系，有相應的制度、措施、監督、考核與評價。有人分工負責行政管理。業務管理和思想政治工作。（1） 必備制度 根據1982年衛生部發布的全國醫院工作條例、醫院工作制度與醫院工作人員職責有關規定，結合醫院實際，必須認真制訂和嚴格執行各項規章制度，主要包醫院工作制度。除一般醫院工作制度，應包括婦幼保健、衛生防疫、家庭病床工作制度，指導鄉村醫括：醫生等工作制度。 （各級護理人員崗位責任制 護理工作制度 查對制度 值班、交接班制度 分級護理制度 執行醫囑制度 消毒隔離制度 護理文件書寫制度 護理差錯、事故登記報告制度 物品、藥品、器械管理制度 衛生宣教制度 飲食管理制度 病房管理制度 有條件的應包括門診、急診室、手術室、供應室管理制）1. 各級各類人員崗位責任制。 2. 各項技術操作規程。 3. 職工繼續教育制度。（2） 信息管理1. 按衛生部衛生統計工作制度（試行）的規定配合綜合信息管理專（兼）職人員。 2. 對信息及時收集、儲存、分析、反饋與利用，且有成效。 3. 有圖書管理制度，訂有適量的醫學圖書和期刊。（3） 財務管理1. 設有財務機構或專職財會人員。 2. 會計憑證、帳薄、報表符合會計制度。 3. 建立會計檔案和管理制度。 4. 會計監督審計制度健全，嚴格遵守財經、物價紀律，不準亂收費。（4） 設備管理 1 .設專人或兼職人員對全院設備進行管理2.有醫療設備保管、使用、保養、定期維修制度，保證醫療工作的需要。3.對重要設備建立的檔案。(5) 總務管理 1. 一般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發放、報廢等制度。2. 主動、及時為全院服務，保證水、電、被服、膳食供應，各種設施及時維修。 （5） 建筑管理 1. 醫院建筑符合衛生學要求，對舊建筑有維修制度，對不合理建筑有改造計劃。 2. 不得使用危房，尤其不得在危房中從事醫療活動。四、質量管理（1） 有專（兼）職人員負責全院質量管理，建立健全逐級質量保證體系。 （2） 有全院質量管理方案，并認真落實。（3） 院內感染的控制： 1. 控制感染組織應符合1988年衛生部建立健全醫院感染管理組織的暫行辦法的規定。2. 有全院性控制感染方案3. 建立嚴格消毒隔離和傳染病登記報告制度與無菌操作規定。 4. 有院內感染控制教育制度，醫護人員必須樹立無菌觀念和進行正確的無菌技術操作。 5. 有合理使用抗生素的管理方法。 6. 有特殊區域（如手術室、治療室、供應室、分娩室等）的保治措施。 7. 消毒供應室應達到衛生部醫院消毒供應室驗收標準（試行）的要求。五、思想政治工作與醫德醫風建設 1. 貫徹執行黨的路線、方針、政策，黨政工團齊抓共管，制定有關思想工作和醫德醫風建設的計劃，并組織實施。 2. 具有思想政治工作管理體系和相應的工作制度。 3. 認真貫徹執行醫務人員醫德規范及實施辦法，開展和堅持崗位前教育制度。 4. 建立群眾監督制度。 5. 根據調查，患者、社區或合同單位對醫院的滿意度達到規定。 6. 有健全的廉潔行醫措施。 六、醫院安全1. 建立健全醫院安全保衛管理制度，并有專人或兼職人員負責。 2. 制訂平時的和緊急情況下的安全管理方案，并定期檢查。 3. 有對高壓力系統、手術室、放射室、配電室等高危設備與區域的特殊安全管理措施。 4. 配備必要的消防設備。 5. 有劇毒、麻醉、精神藥品管理制度，并嚴格執行。 6. 照明系統發生意外情況時，有安全的替代光源，保證應急的需要。 七、醫院環境 1.重視醫院清潔衛生，有保潔制度及措施，有專人負責 2.門診、病房等醫療區禁止吸煙。 3.重視院內綠化，有與醫院占地相適應的綠化面積（包括室內外花木種植、立體綠化）。 4.對污物、污水進行無害化處理，處理后符合衛生學標準。 5.門診噪音不高于50分貝，病房、手術室噪音不高于38分貝。 6.手術室一般照明為100米燭，工作面積綜合照明2000-3000米燭。 一級醫院分等標準 本標準是一級醫院建設和發展的標準，也是其水平和質量的評價依據。1、 科室設置 科室設置應與一級醫院的功能、任務和社區實際需要適應。 1.臨床科學：應設置內科、外科 ，婦產科、急診室。有條件的設兒科、五宮科、中醫科，家庭病床科（組）等。 2.醫技科室：應設置藥劑室（含調配室）、化驗室（檢驗中心有統一安排者可不要求）、放射室、手術室、處置室、供應室、病案統計室、圖書室等。 3.行政科室：設置院辦公室（負責醫療、護理、人事、秘書、保衛、財務、后勤工作等）。 4.預防保健（科）室：設置衛生防疫室、婦幼保健室（含計劃生育技術指導）。 二、人員配備 要達到基本要求中病床與人員的比例。其中各類人員的比例如下表： 各 種 人 員 行政工勤人員15-20 % 衛生技術人員80-85 % 其 中 各 類 衛 生 技 術 人 員 中西醫師（士）38 % 護理38 % 檢驗4% 放射4 % 藥劑8 % 其它8 % 其中分工從事預防保健人員占衛生技術人員的25%以上。 2、 技術水平 技術建設要從實際出發，能開展社區各科常見病、多發病的診治，一般危重病人的救護服務。基本要求：（1） 醫療1. 急診醫療： 對社區內急診病例能24小時應診（包括出診）。2. 內、兒科： 正確處理常見病，并能對疑難病癥進行恰當處理與轉診。 能對循環、泌尿、呼吸系統功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初診斷并進行維持生命的搶救處理。 掌握當地傳染病的治療和消毒隔離技術。 3. 外科、婦產科： 能對外科急腹癥做出臨床診斷和及時、正確的處理。 能開展一般上腹部手術。 能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定等處理。 能完成生理產科、部分常見病病理產科的處理及剖腹產手術。 五官科： 能診斷治療本科常見病及部分急癥。 開展防盲、防齲、防聾工作。 4. 中醫科： 能辯證施治內、外、婦、兒科的常見病與部分疑難雜癥。 開展針灸、按摩等。 5. 護理 熟練掌握各種疾病的護理，嚴格執行各項技術操作規程。 做好病房管理和分級護理，正確書寫五種護理表格（體溫單、醫囑單、醫囑記錄、護士交班、護理記錄）。 6. 醫技科室： 能開展心電圖、超聲波檢查。 能開展血、尿、便常規檢驗和部分生化檢驗。 （檢驗中心化地區，有關安排要有合同） 能開展透視、攝片、一般胃腸道造影等檢查。（2） 預防保健1. 能開展計劃免疫、疫情處理，對“兩管五改”進行技術指導。 2. 能開展圍產期保健、兒童系統保健，掌握計劃生育四項技術。 3. 能開展社區慢性非傳染病防治、老年保健、精神衛生和社區康復醫療。（3） 教學1. 能對鄉村醫生、衛生員和接生員進行培訓。 2. 能接受衛校學生部分臨床學習。3、 醫院管理1. 院長應熟悉一級醫院的管理，經過醫院管理專業短期培訓。 2. 醫院有長遠發展規劃和具體實施步驟。 3. 醫院職工對院領導工作滿意度80%。 4. 社區、合同單位和病人對醫院滿意度80%。 5. 信息管理： 掌握人群各種傳染病發病情況，建立健全傳染病登記報告制度。登記合格率95%，漏報率0.5%。 做好醫院統計工作，配備統計人員掌握社區人口、生命、疾病（多發病、慢性病、地方病）的動態資料，及時分析和提出對策；按規定及時準確完成各種衛生統計報表。 建立病案管理制度，有專人或兼職人員負責，逐步按國際疾病分類（ICD）進行管理，要求門診有病歷，住院書寫完整病歷；按標準書寫，甲級病歷80%，杜絕丙級病歷。4、 主要科室基本設備詳見（附件七）。5、 各項統計指標 1.入院診斷與出院診斷符合率85% 2.手術前后診斷符合率95% 3.門診轉診率20% 4.單病種治愈好轉率：與同級醫院相比，在平均水平上 5.單病種病死率：與同級醫院相比，在平均水平上 6.單病種重危病人搶救成功率：與同級醫院相比，在平均水平上 7.住院病人轉院率3% 8.護理技術操作合格率85% 9.昏迷、癱瘓病人褥瘡發生次數：0 10.院內感染率3% 11.無菌手術切口感染率1% 12.一人一針一管執行率100% 13.常規器械消毒菌合格率100% 14.病床使用率60% 15.年病床周轉次數32次 16.平均住院日6天 17.門診處方合格率98% 18.門診病歷書寫合格率90% 19.住院病歷書寫合格率98% 20.甲級X光片率40% 21.護理五種表格書寫合格率85% 22.二級以上醫療責任事故發生次數 0 23.設備利用率80% 24.特殊診斷設備檢查陽性率20%（主要指B超） 25.07歲兒童建卡率 農村98% 城市100% 26.麻疹活疫苗接種率 農村90% 城市95% 27.脊髓灰質炎活疫苗接種率 農村90% 城市95% 28.白百破疫苗接種率 農村90% 城市95% 29.卡介苗接種率 農村90% 城市95% 30.四苗全程覆蓋率 農村85% 城市92.5% 31.婦女病查治率 農村60% 城市90% 32.圍產兒死亡率 農村20% 城市90% 33.產前檢查率 農村80% 城市95% 34.新法接生率95% 35. 產后訪視率農村70% 城市80% 36.衛生技術人員三基考核合格率100% 37.急救物品完好率100% 38.基礎護理合格率80% 39.一級護理合格率80% 一級醫院分等判定標準 醫院應對其建設、管理、技術水平、工作質量、文明服務、成本效益等定期進行自我評價，并制定改進措施。地（市）醫院評審委員會對醫院質量按本標準進行院外評價。根據評審結果將一級醫院分為甲、乙、丙三個等次。 1、 一級甲等醫院 醫院建設成績顯著，科室設置、人員配備、管理水平、技術水平、工作質量和醫院基本設施等結合水平，經考核達到900分及以上。 2、 一級乙等醫院