傷口處理概述,外科監(jiān)護(hù)室-凌華2016-5-3,一、傷口的定義,因物理、機(jī)械、熱力、低溫、化學(xué)物質(zhì)及生理異常（如局部血供障礙）等因素造成人體皮膚的缺損或破壞，伴有一定量正常組織的丟失及皮膚正常功能的受損，稱為傷口。,二、傷口的分類,急性傷口慢性傷口,按病程長短分,二、傷口的分類,急性傷口：人體的皮膚結(jié)構(gòu)在較短時間內(nèi)遭受外力破壞而突然形成的傷口突然形成、突發(fā)的、相對較新的傷口愈合較快或者經(jīng)過妥善處理后沒有并發(fā)癥，能在預(yù)期時間內(nèi)愈合的傷口，通常均為期愈合eg.擇期手術(shù)切口、淺表皮膚外傷、期壓瘡、淺二度燙傷等。,二、傷口的分類,慢性傷口無法通過正常有序而及時的修復(fù)過程達(dá)到解剖和功能上完整狀態(tài)的創(chuàng)面（“國際傷口愈合學(xué)會”）。臨床上多指因各種原因形成的創(chuàng)面經(jīng)1個月以上治療未能愈合，也無愈合傾向者。通常，當(dāng)創(chuàng)面每周不能縮小10%15%或超過1個月不能縮小50%，就被認(rèn)為成為慢性傷口。eg.期、期壓瘡、糖尿病足、下肢動脈潰瘍、下肢靜脈潰瘍、術(shù)后傷口開裂、巨大膿腫切開引流傷口等,二、傷口的分類,根據(jù)傷口顏色分（創(chuàng)面RYB分類）：紅色傷口黃色傷口黑色傷口混合傷口,二、傷口的分類,按致傷原因分物理損傷：外科手術(shù)切口、撕拖傷、擦傷、刀傷電源損傷：電擊傷、雷擊（傷口小、深度大、易出血）輻射線損傷：曬傷、放療后化學(xué)性損傷：強(qiáng)酸強(qiáng)堿灼傷、化療等藥物外滲后溫度損傷：凍傷、燙傷血管性病變損傷：靜脈潰瘍、動脈潰瘍,二、傷口的分類,按污染程度分一期愈合傷口：組織缺損少、創(chuàng)緣整齊無感染，切口對合嚴(yán)密。二期愈合傷口：切口大、創(chuàng)緣不整、無法對合或伴有感染的傷口。痂下愈合：見于較淺表的并有少量出血或血漿滲出的皮膚創(chuàng)傷。,三、傷口愈合過程,按時間先后發(fā)生分,每個階段的發(fā)生都彼此重疊，難以獨(dú)立清楚區(qū)分。,三、傷口愈合過程,四、傷口的評估,目的：描述傷口現(xiàn)狀，作為治療和評估傷口進(jìn)展的資料判斷傷情及預(yù)后，提供傷口真實的現(xiàn)狀治療以相同的方法及工具去評估傷口，避免主觀誤差，便于臨床工作人員的溝通與統(tǒng)計預(yù)知可能需要的治療時間和費(fèi)用發(fā)展出有系統(tǒng)且實用的臨床方法以供有效教學(xué)之用,四、傷口的評估,（一）患者的整體評估傷口的愈合很大部分取決于患者整體狀況，這種綜合評估是制定治療計劃以及進(jìn)展評價的重要依據(jù)！,四、傷口的評估,（一）患者的整體評估年齡因素：衰老影響傷口愈合組織中成纖維細(xì)胞的細(xì)胞周期明顯延長新血管和膠原蛋白合成減少皮脂腺分泌功能減少，皮膚干燥表皮與真皮的附著力降低，皮膚耐受性下降老年人的皮膚需特別評估和護(hù)理！,四、傷口的評估,（一）患者的整體評估營養(yǎng)狀況：肥胖、消瘦基礎(chǔ)疾病：糖尿病：神經(jīng)、血管病變、血糖控制不佳影響傷口愈合腎病：血液中的廢物排除困難，凝血功能降低，傷口感染的機(jī)會增加，愈合困難,四、傷口的評估,（一）患者的整體評估神經(jīng)系統(tǒng)評估：感覺系統(tǒng)受損：對刺激無法感覺，無法自衛(wèi)性保護(hù)活動能力受損：易造成血流緩慢，依賴性肢體水腫大小便失禁：失禁性皮炎，皮膚潰爛,四、傷口的評估,（一）患者的整體評估組織血流灌流評估：組織的氧分壓足夠大時，保證傷口愈合所需要的氧氣和營養(yǎng)，以維持纖維細(xì)胞的增生，膠原蛋白的合成，以及白細(xì)胞的活性局部給氧并不能加速傷口愈合，只有提高血氧分壓才有利于傷口愈合四肢末梢血運(yùn),四、傷口的評估,（一）患者的整體評估凝血功能：血小板不全，使用抗凝藥物的患者，需評估肝臟及血流系統(tǒng)功能因長時間的凝血，會阻礙傷口愈合過程中的第一步驟：止血功能，使得后續(xù)性傷口愈合無法進(jìn)行，延遲傷口愈合清創(chuàng)及換藥時要特別注意免疫系統(tǒng)評估：癌癥、艾滋病、類風(fēng)濕等免疫系統(tǒng)疾病白細(xì)胞減少，傷口易感染,四、傷口評估,（一）患者的整體評估用藥情況：化療藥物：減少骨髓里白細(xì)胞，炎性細(xì)胞和血小板數(shù)量降低，生長因子不足類固醇藥物：穩(wěn)定溶酶體膜，阻止蛋白水解酶及其他促炎癥反應(yīng)物質(zhì)釋放，抑制傷口愈合的炎癥期，使血液中鋅含量減少，使傷口愈合每一過程都受阻抗炎藥物：超劑量時可能抑制愈合過程的炎癥期社會心理因素：患者依從性、經(jīng)濟(jì)能力、生活信仰、個人習(xí)慣、家庭支持系統(tǒng),四、傷口的評估,（二）傷口局部評估傷口的大小創(chuàng)面的解剖部位局部感染體征：紅腫熱痛/膿液/惡臭創(chuàng)面類型及所處階段：炎性期/增生期/成熟期黑色/黃色/紅色/混合創(chuàng)面局部臨床表現(xiàn)：濕潤/干燥/浸漬壞死組織量及肉芽生長情況滲出物的特點(diǎn)與多少異物：環(huán)境異物（灰塵）/敷料纖維/手術(shù)縫線創(chuàng)面周圍皮膚情況疼痛情況,四、傷口的評估,（三）傷口描述通常用傷口基底顏色所占百分比來描述傷口，采用四分法：大小：100%，75%，50%，25%顏色：紅色、黃色、黑色eg：紅色肉芽25%，黃色腐肉50%，黑色壞死25%也可將傷口比喻成圓餅，分4份來形容，用1/4、2/4、3/4、4/4描述,四、傷口的評估,（三）傷口描述創(chuàng)面大小、深度、組織丟失量的估計以患者的頭為中心傷口的長、寬、深和潛行二維面積評估：傷口尺測量傷口長和寬三維面積評估：用探針測量潛行的深度和長、寬，方向用時鐘描述體積測量：用無菌生理鹽水注滿傷口腔隙，用注射器吸出測體積,四、傷口描述,創(chuàng)面大小（二維）（）（）,這樣量法大家沒有共識哦！,量長寬交叉垂直呈90度,四、傷口描述,創(chuàng)面大小（三維）頭長寬深腳,四、傷口描述,傷口測量：竇道、瘺管、潛行竇道：是異常膿腫通道膿腫腔導(dǎo)致的通道和盲端瘺管：是兩個凹陷上皮組織之間的異常連接或一個凹陷上皮組織和皮膚之間的異常連接潛行：是傷口邊緣傷口與傷口床之間的袋狀空穴eg.六點(diǎn)到九點(diǎn)位置有1.5cm的潛行；四點(diǎn)有3cm的竇道,四、傷口描述,傷口拍照注意點(diǎn)：相機(jī)設(shè)定：使用近景模式對比光亮度，室內(nèi)開燈情況下不需使用閃光燈校對日期并顯示出來傷口準(zhǔn)備：保持拍攝區(qū)域無雜物拆除敷料后，傷口清潔后，貼附敷料后各拍一次傷口測量尺在傷口下方，產(chǎn)品標(biāo)簽在傷口上方拍攝注意：同一體位、角度、高度對準(zhǔn)傷口按快門定焦一秒后按快門拍攝后回顧檢索如果相片模糊需要重新拍照,四、傷口描述,傷口滲液的評估量：少量（5ml/24h）（沾濕敷料25%以下）中量（5-10ml/24h）（沾濕敷料25-75%）大量（10ml/24h）（沾濕敷料75%）性狀：血清性、血性、漿液、膿液氣味：傷口感染所產(chǎn)生的惡臭味除去不透氣敷料是會有異味,四、傷口描述,傷口感染征象：局部：紅腫熱痛、膿液、惡臭全身：發(fā)熱、WBC升高傷口延遲愈合細(xì)菌培養(yǎng)：細(xì)菌數(shù)105/cm3傷口周圍皮膚：顏色質(zhì)地溫度完整性有無色素沉著硬化水腫皮炎.,四、傷口描述,疼痛評估：溝通障礙者：表情、身體語言無溝通障礙者：疼痛標(biāo)尺（長海痛尺）換藥過程中的疼痛控制：動作輕柔、嫻熟超聲技術(shù)和噴霧清創(chuàng)技術(shù)合適敷料的選擇清洗液的選擇適當(dāng)提高清洗液的溫度控制感染止痛藥的使用：布洛芬緩釋的泡沫敷料局麻藥的混合物利多卡因和丙胺卡因凝膠,五、傷口清洗液的選擇,生理鹽水：經(jīng)濟(jì)實惠與機(jī)體組織等滲不含任何防腐劑對組織肉芽、上皮細(xì)胞溫和無刺激平衡液:等張靜脈注射液，富含鈉離子、氯離子、鉀離子、鈣離子、乳酸。用其清洗傷口更利于組織的修復(fù)清水：院前急救中應(yīng)用較多，往往在一些意外創(chuàng)傷如燒燙傷、爆炸傷、重度污染車禍傷時使用，使得創(chuàng)傷或感染降到最低。,六、傷口敷料的選擇,濕性愈合理論的誕生20世紀(jì)50年代以后關(guān)于傷口愈合的研究發(fā)現(xiàn)：傷口環(huán)境對傷口愈合起著至關(guān)重要的作用其中有2個重要發(fā)現(xiàn)：1958年Odland發(fā)現(xiàn)，水皰完整的傷口比水皰破漬的傷口愈合速度快。1962年Dr.George.Winter在“幼豬皮膚的淺表性上皮形成速度和瘢痕形成”的研究中心發(fā)現(xiàn)，用聚乙烯膜覆蓋的傷口，其上皮化速率比暴露于空氣中干燥傷口快1倍。1963年，Hinman和Maibach進(jìn)入人體研究，報道了同樣的發(fā)現(xiàn)1972年，Robee教授通過實驗再次證實了清潔無痂的濕潤傷口其上皮細(xì)胞移行、增生的速度比結(jié)痂的傷口要快很多。因為上皮細(xì)胞無法移行于干燥結(jié)痂的傷口表層，需要花費(fèi)時間向痂皮下的濕潤床移行。濕性療法的觀點(diǎn)開始被臨床廣泛接受，新型功能性敷料自此誕生。,濕性愈合理論的病生研究,1.濕性療法有利于壞死組織與纖維蛋白的溶解，促進(jìn)自溶性清創(chuàng)。傷口愈合時，必須清楚其中的壞死組織及傷口中的纖維蛋白濕性愈合時，滲出物中含有組織蛋白溶解酶，可促進(jìn)這些組織的溶解與吸收2.調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管形成濕性低氧環(huán)境下，成纖維細(xì)胞生長速度最快，并刺激巨噬細(xì)胞釋放多種生長因子，使血管形成加速，從而加速促進(jìn)肉芽組織的形成，促進(jìn)傷口愈合1981年，美國加州大學(xué)舊金山分校外科系的Knighton等3人首次發(fā)現(xiàn)在無大氣氧存在下的血管增生速度是大氣氧存在時的6倍，新血管的增生隨大氣氧含量的降低而增加。,濕性愈合理論的病生研究,3.促進(jìn)多種生長因子的釋放：傷口滲液中含有多種生長因子如血小板衍生生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子、表皮生長因子、成纖維細(xì)胞生長因子、白介素1等，上述生長因子在創(chuàng)面愈合過程中起著重要的作用。4.有利于細(xì)胞增殖分化與移行細(xì)胞增殖分化以及酶活性的發(fā)揮都需要水作為介質(zhì)濕潤環(huán)境下能保持細(xì)胞和酶的活性保持創(chuàng)面恒溫，有利于組織生長，細(xì)胞再濕潤環(huán)境下能更快速移行,濕性愈合理論的病生研究,5.降低感染機(jī)會濕性環(huán)境是由閉合性敷料建立起來的，閉合性敷料所固有的特點(diǎn)對外界環(huán)境微生物具有阻隔作用細(xì)菌可通過64層濕紗布6.減輕疼痛保護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛減少換藥次數(shù)避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷,濕性愈合理論的應(yīng)用,2000年8月，美國食品與藥品管理局FDA在新頒布的行業(yè)指南中特別強(qiáng)調(diào)：保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境是傷口標(biāo)準(zhǔn)處理方法。此指南為傷口濕性療法奠定了有力的基礎(chǔ)和發(fā)展方向。濕性傷口愈合的理念在歐美國家已被廣泛接受；在我國仍處于起步階段，逐漸為中國廣大護(hù)理人員接受并應(yīng)用于臨床,濕性療法的概念,在傷口濕潤環(huán)境愈合理論的指導(dǎo)下，運(yùn)用敷料和（或）藥液保持傷口濕潤，給傷口提供一個濕性愈合的環(huán)境，利于促進(jìn)傷口愈合的手段或方法敷料和創(chuàng)面用藥是濕性治療的關(guān)鍵需要特別指出的是“濕潤的環(huán)境”并不意味著“潮濕的愈合環(huán)境”，過量滲出液會造成肉芽組織過度生長，并造成傷口周圍皮膚浸漬。“傷口愈合=濕潤環(huán)境+密閉環(huán)境”適用于非感染性傷口,理想的傷口敷料,吸收多余的滲液和毒素敷料表面具有高含水量允許氣體交換易于使用和揭除使用和揭除敷料時無痛防止繼發(fā)感染不懼折疊節(jié)約成本不需要頻繁更換防水透氣，可以沐浴無有毒有害成分,傳統(tǒng)敷料的缺陷,粘連傷口揭除時疼痛吸收滲液能力有限頻繁更換對正常組織的機(jī)械性損傷,濕性敷料的種類,水凝膠類敷料水膠體敷料油紗類敷料藻酸鈣敷料銀離子敷料泡沫敷料液體敷料,水凝膠類敷料主要成分：羧甲基纖維素鈉+純凈水,優(yōu)點(diǎn)：提供濕性、微酸的愈合環(huán)境保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛促進(jìn)肉芽組織生長溶解黑痂及壞死組織填充竇道及腔隙類傷口保護(hù)外露骨膜、肌腱、內(nèi)臟器官等，防止壞死缺點(diǎn)：涂抹過多易造成傷口浸漬不能涂抹在正常皮膚上需要二級敷料固定,水凝膠類敷料,適應(yīng)癥：部分皮層及全皮層損傷的傷口黃色腐肉或黑色壞死的傷口燒傷或電擊引起的損傷產(chǎn)品：清得佳、清創(chuàng)膠、多愛膚水解膠.,水膠體敷料主要成分：明膠/果膠+羧甲基纖維素鈉,優(yōu)點(diǎn)：提供濕性愈合環(huán)境保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛吸收少到中量滲液促進(jìn)自溶性清創(chuàng)促進(jìn)肉芽及上皮組織生長防水、防兩便污染，隔絕細(xì)菌缺點(diǎn)：不適用于滲液較多的傷口不適用于周圍皮膚脆弱或感染傷口不適用于骨骼、肌腱暴露的傷口,水膠體敷料主要成分：明膠/果膠+羧甲基纖維素鈉,優(yōu)點(diǎn)：提供濕性愈合環(huán)境保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛吸收少到中量滲液促進(jìn)自溶性清創(chuàng)促進(jìn)肉芽及上皮組織生長防水、防兩便污染，隔絕細(xì)菌缺點(diǎn)：不適用于滲液較多的傷口不適用于周圍皮膚脆弱或感染傷口不適用于骨骼、肌腱暴露的傷口,水膠體敷料主要成分：明膠/果膠+羧甲基纖維素鈉,優(yōu)點(diǎn)：提供濕性愈合環(huán)境保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛吸收少到中量滲液促進(jìn)自溶性清創(chuàng)促進(jìn)肉芽及上皮組織生長防水、防兩便污染，隔絕細(xì)菌缺點(diǎn)：不適用于滲液較多的傷口不適用于周圍皮膚脆弱或感染傷口不適用于骨骼、肌腱暴露的傷口,適應(yīng)癥：淺表或部分皮層損傷的傷口傷口的紅色或粉色期少量滲液的傷口、期壓瘡小面積、度燒傷產(chǎn)品：安普貼、康惠兒潰瘍貼.,水膠體敷料,油紗類敷料包括：化學(xué)成分油紗、藥物性油紗敷料,優(yōu)點(diǎn)：不粘連肉芽組織和新生表皮保濕順應(yīng)性好允許分泌物從網(wǎng)眼流出可裁剪缺點(diǎn)：不能吸收滲液需要二級敷料固定,適應(yīng)癥：化學(xué)成分油紗用于擦傷、挫傷、燙傷等藥物性油紗用于對該藥敏感的細(xì)菌感染的淺表傷口產(chǎn)品：優(yōu)拓、倍替格,油紗類敷料,藻酸鹽敷料主要成分：天然海藻中提取的纖維,優(yōu)點(diǎn)：吸收滲液后呈凝膠狀，可保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛吸收中到大量滲液溶解壞死組織促進(jìn)肉芽組織生長鈉鈣交換，促進(jìn)凝血功能填充死腔、潛行缺點(diǎn)：不適用于干痂及滲液少的傷口需要二級敷料固定,藻酸鹽敷料,適應(yīng)癥：黃色腐肉、壞死的傷口中到大量滲液的傷口輕度出血的傷口有竇道、潛行的傷口產(chǎn)品：優(yōu)賽、德濕康,銀離子敷料主要成分：敷料內(nèi)含銀離子,優(yōu)點(diǎn)：釋放銀離子殺菌，控制感染吸收中到大量滲液溶解壞死組織促進(jìn)肉芽組織生長填充死腔、潛行用于感染傷口缺點(diǎn)：使用時間不能超過2月可能有輕微著色現(xiàn)象不能用在對銀過敏或需MRI檢查時的患者非粘性產(chǎn)品需要二級敷料固定不建議用于健康肉芽組織,銀離子敷料,適應(yīng)癥：各類感染性傷口黃色腐肉、壞死組織的傷口中到大量滲液的傷口深部竇道引流產(chǎn)品：優(yōu)拓SSD、愛康膚銀,泡沫敷料主要成分：高分子材料發(fā)泡而成,優(yōu)點(diǎn)：半透膜阻隔性能，預(yù)防交叉感染快速、大量吸收滲液輕便、使用方便、順應(yīng)性好、適合各部位泡沫墊緩解外界壓力抑制過度生長的肉芽組織缺點(diǎn)：不透明，不方便觀察傷口非粘性產(chǎn)品需要二級敷料固定不用于焦痂傷口,泡沫敷料,適應(yīng)癥：部分皮層或全皮層損傷，如小面積的淺度燒傷、期壓瘡中到大量滲液的傷口上皮增生期傷口肉芽過度生長的傷口肉芽、上皮形成的傷口