作者：lcf,高血壓的用藥指導,主講人：郜紅燕,.,作者：lcf,案例,請為患者推薦用藥并給予用藥指導？,患者，男，56歲，退休干部。既往有高血壓病史10余年，偶有頭痛、頭暈、心慌，一直在服用降壓藥，現藥用完，到藥店購藥。,.,作者：lcf,高血壓病的用藥指導,1.了解高血壓病的分期、臨床表現及并發癥，熟悉其診斷標準2.熟悉高血壓病的治療原則3.掌握高血壓病的用藥選擇和合理用藥指導,學習目標,.,作者：lcf,.,作者：lcf,高血壓病的定義,血壓升高（收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg）為主要臨床表現，伴或不伴有多種心血管危險因素的綜合征，簡稱為高血壓。,新定義,高血壓是一個有許多病因引起的處于不斷進展狀態的心血管綜合征，可導致心臟和血管功能和結構的改變新定義把高血壓從單純的血壓讀數擴大到了包括總的心血管危險因素,.,作者：lcf,教學內容,一分類和分級,二臨床表現及并發癥,三治療,四常用制劑與用法,五用藥注意事項,六非藥物治療,.,作者：lcf,概述,高血壓在我國是最常見的心血管疾病，也是威脅人類健康的頭號殺手。高血壓發病隱蔽，它在不知不覺中升高，病程緩慢發展，卻又沒有感覺。高血壓患者最后主要死于并發癥，人們往往只看到腦卒中、冠心病、心肌梗死、心力衰竭、腎衰竭等死因，而看不到高血壓本身的危害。大量資料表面，血壓越高，“靶器官”損害的發病率越高。“靶器官”是指某種疾病長期發展所能損害到的一些器官，高血壓的靶器官主要包括心臟、大腦、腎臟以及大血管。10月8日全國高血壓病防治日,.,作者：lcf,中國人群不同年齡高血壓患病率,2002年,衛生部心血管病防治研究中心，中國心血管病報告2007,.,作者：lcf,目前我國高血壓患者存在“三低”“三高”特點,“三高”：患病率高（每5個成年人中就有1個患高血壓，全國高血壓患者約2億人）病死率高（居心血管死亡的首位每年約120萬人死于高血壓引起的并發癥）殘疾率高（我國每年有高血壓引起的腦卒中約150萬人，其中約40%不同程度致殘）“三低”：知曉率低（僅占30.2%）治療率低（僅占24.7%）達標率低（僅在6.1%左右）,.,作者：lcf,中國大陸人群高血壓控制率(2002年抽樣調查資料),ReynoldsK,etal.JHypertens2003;21:1273,.,作者：lcf,中國臺灣地區人群高血壓控制率(2003年抽樣調查資料),.,作者：lcf,高血壓對人體的危害,.,作者：lcf,分類,目前按病因的不同，高血壓被分為：原發性高血壓（即高血壓病占90%95%）繼發性高血壓（即高血壓癥）在臨床診斷中，必須除外各種疾病引起的繼發性高血壓，才能確診為原發性高血壓。,.,作者：lcf,中國高血壓防治指南2004年修訂版,血壓水平的定義和分類,分期和分級,休息后可恢復正常血壓無心、腦、腎并發癥,休息不能恢復正常，并有下列一項者：有左心室肥大征象有顱底動脈變窄有蛋白尿或血漿肌酐濃度升高,有下列一項者：有腦血管意外或高血壓腦病有左心衰有腎衰有眼底出血或滲出,.,作者：lcf,進行高血壓分級應注意,無論收縮壓還是舒張壓，只要其中有一項達到標準即可診斷為高血壓。患者的收縮壓與舒張壓居于不同的級別是，應按兩者中較高的級別分類。患者既往有高血壓史，目前已服抗高血壓藥，血壓雖已低于140/90mmHg,亦應診斷為位高血壓；單純性收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。,.,作者：lcf,.,作者：lcf,病因,遺傳因素：可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關聯遺傳，父母有高血壓，其子女發病率可達46%以上，約60%高血壓病人可詢問有高血壓家族史。環境因素：飲食喜食高脂肪食物及攝鹽較多的易感人群；鉀攝入與血壓呈負相關；多數認為低鈣與高血壓發生有關；吸煙及酒精攝入過多人群,.,作者：lcf,病因,精神應激腦力勞動者發病率高于體力勞動者；精神緊張的職業發病率高；噪聲。其他因素體重、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。,.,作者：lcf,發病機制,交感神經活性亢進,皮層下神經中樞功能變化,神經遞質濃度與活性異常,交感神經系統活性亢進,血漿兒茶酚胺濃度升高,小動脈阻力增加,高血壓,各種病因,.,作者：lcf,腎性水鈉潴留,各種病因,腎性水鈉潴留,為避免組織過度灌注機體代償,小動脈阻力增加,高血壓,.,作者：lcf,腎素血管緊張素醛固酮（RAAS）系統激活,血管緊張素原,血管緊張素,腎素,血管緊張素,ACE,AT1,小動脈收縮,醛固酮分泌,激活交感神經,高血壓,心、血管重構,.,作者：lcf,細胞膜離子轉運異常,細胞膜通透性增強,鈣泵活性降低,鈉泵活性降低,細胞內Na+、Ca2+升高,血管收縮,心、血管重構,高血壓,.,作者：lcf,胰島素抵抗（insulinresisitance,IR),胰島素抵抗,高胰島素血癥,交感神經活性亢進,腎臟鈉水潴留,高血壓,.,作者：lcf,.,作者：lcf,癥狀:大多起病緩慢、漸進，一般缺乏特異性臨床表現頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關可出現視力模糊、鼻出血等較重癥狀約1/5患者在測量血壓和發生并發癥時才發現體征：血壓隨季節、晝夜、情緒等因素有較大波動聽診時可有：主動脈瓣區第二心音亢進收縮期雜音少數在頸部或腹部可聽到血管雜音,臨床表現,.,作者：lcf,并發癥,高血壓危象高血壓腦病心臟：心絞痛，心肌梗塞，心力衰竭腦:短暫性缺血性發作，腦出血，腦血栓形成腎:腎血管病，腎小動脈硬化，腎功能衰竭（加重高血壓）動脈:動脈阻塞性病變，主動脈夾層（相應靶器官損害的表現）,.,作者：lcf,.,作者：lcf,并發癥-高血壓危象,誘發因素（緊張、寒冷、停服藥、嗜鉻細胞瘤）小動脈痙攣，血壓急劇上升臟器血供下降頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、視力模糊、心悸、氣急等嚴重癥狀,.,作者：lcf,并發癥-高血壓腦病,血壓過高突破腦血流調節范圍腦組織過度灌注、腦水腫頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐、精神錯亂、昏迷,.,作者：lcf,并發癥動脈粥樣硬化,由于高血壓的影響，血液中膽固醇和其他碎片容易沉積在動脈壁上，造成動脈粥樣硬化同時由于高血壓造成的血管平滑肌增殖也可以使管壁增厚，血管狹窄,.,作者：lcf,并發癥心肌肥厚、心衰,人體長期血壓增高，左心室逐漸發生肥厚心肌肥厚引起和加重心肌缺血，心絞痛、心肌梗塞、心律失常由于長期過高負荷，心臟失代償；或者長期缺血缺氧，久而久之就會發生心力衰竭，這可以導致患者死亡高血壓病是引發冠心病的主要危險因素之一,.,作者：lcf,并發癥腦溢血、梗死,微小動脈瘤形成、破裂、出血腦出血腦動脈粥樣硬化，血栓形成腦梗死，腔隙性腦梗死,.,作者：lcf,并發癥腎衰,腎小球纖維化、萎縮；腎小動脈硬化；動脈增生性內膜炎及纖維素樣壞死；終致腎衰。,.,作者：lcf,并發癥眼底出血,視網膜小動脈痙攣、硬化、視網膜滲出、出血、視乳頭水腫。,.,作者：lcf,實驗室檢查,常規檢查尿常規、血糖、血電解質、血膽固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白膽固醇、腎功能、血尿酸和心電圖,有條件可以行眼底檢查、超聲心動圖特殊檢查24小時動態血壓檢測、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動脈內膜中層厚度、動脈彈性功能測定、血漿腎素活性等（發現相關危險因素、評估靶器官損害程度）,.,作者：lcf,診斷：,診斷依據：安靜休息、坐位、非降壓藥物狀態下2次2次以上非同日測定的血壓平均值高于正常。鑒別原發性還是繼發性高血壓分級危險分層依據：血壓升高水平；其他心血管病危險因素；靶器官損害情況；并發癥,.,作者：lcf,至少安靜休息5分鐘取坐位，測右上臂，上臂與心臟同一水平；首診時測雙臂血壓；必要時加測立位血壓使用標準的水銀柱式血壓計和大小合適的袖帶測量時快速充氣，以恒定速率緩慢放氣（2-6mmHg/秒）收縮壓讀數取柯式音第時相，舒張壓讀數取柯氏音第時相（消失音）血壓單位用毫米汞柱（mmHg）一般取2次血壓讀數的平均值記錄,診斷：診所測量規范,.,作者：lcf,診斷：注意事項,收縮壓與舒張壓水平屬不同級別時，根據高級別來診斷；用藥后血壓達標，仍應診斷為高血壓病；高血壓的診斷需二次以上的測量；應排除“診所”或“白大衣”性高血壓；鑒別原發性還是繼發性原發性高血壓需做相關檢查，評估靶器官損害和相關危險因素，以進行高血壓分級和危險分層,.,作者：lcf,收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓65歲；吸煙；血膽固醇5.72mmol/L；糖尿病；早發心血管疾病家族史（發病年齡女性65歲，男性55歲）,靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177mol/L）；超聲或X線證實有動脈粥樣硬化；視網膜動脈局灶或廣泛狹窄,并發癥：心臟疾病；腦血管疾病；腎臟疾病；血管疾病；重度高血壓性視網膜病變,.,作者：lcf,高血壓患者的心血管風險分層,MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害,2007歐洲高血壓指南,.,作者：lcf,洪昭光談心血管病防治2002年10月第一版38頁,.,作者：lcf,.,作者：lcf,治療,.,作者：lcf,高血壓治療的基本原則,高血壓是一種以動脈血壓持續升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預。抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數患者需長期、甚至終身堅持治療。定期測量血壓；規范治療，改善治療依從性，盡可能實現降壓達標；堅持長期平穩有效地控制血壓。,提出了高血壓是“心血管綜合征”的概念,中國高血壓防治指南2010修訂版,.,作者：lcf,高血壓治療策略的轉變,每日一次使用能夠控制24h血壓的降壓藥物，使血壓達到治療目標,在非藥物治療的基礎上，使用指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物,高血壓治療目標,高血壓治療主要目標是血壓達標，最大程度降低心腦血管病發病率及死亡率,中國高血壓防治指南2010修訂版,.,作者：lcf,標準目標：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時血壓的降壓藥物，使血壓達到治療目標，同時，控制其他的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預。基本目標：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎上，使用國家食品與藥品監督管理局審核批準的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達到治療目標，同時，盡可能控制其它的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預。,高血壓的治療目標,根據我國國情，設定標準與基本兩個治療目標,.,作者：lcf,長期、有效、平穩控制血壓水平,預防(逆轉)心、腦、腎等靶器官的損害,減少心、腦血管疾病的發病和死亡,改善生活質量,高血壓治療四大目標,.,作者：lcf,治療目的,1.降低血壓在正常范圍；2.控制癥狀，改善和提高生活質量；3.防止靶器官損害，減少和防止并發癥；4.減少腦血管意外及心肌梗死；5.延長病人生命、降低死亡率，提高生存率。,.,作者：lcf,.,作者：lcf,.,作者：lcf,.,作者：lcf,血壓目標,針對不同人群，細化降壓目標值,高血壓患者的主要治療目標是降壓達標，從而最大程度地降低心血管并發癥發生與死亡的總體危險,.,作者：lcf,血壓目標,140/90mmHg普通患者（低、中危）；130/80(DM)高危患者：糖尿病、腎病腎功能不全、已有心血管疾病（冠心病）老年SBP難于降至140，可適當靈活些(尤低危者)，老年收縮壓可降至150mmHg以下,2007年歐洲心臟病學會(ESC)-歐洲高血壓學會(ESH)推薦目標血壓,.,作者：lcf,.,作者：lcf,.,作者：lcf,控制體重,.,作者：lcf,防治高血壓宣傳教育知識要點，中國疾病預防控制中心2006年1月16日（）,.,作者：lcf,防治高血壓宣傳教育知識要點，中國疾病預防控制中心2006年1月16日（）,.,作者：lcf,CCEP項目：高膽固醇與冠心病防治知識手冊,.,作者：lcf,CCEP項目：高膽固醇與冠心病防治知識手冊脂肪從哪里來？中國營養學會營養與保健食品分會（）,.,作者：lcf,洪昭光談心血管病防治2002年10月第一版49頁,.,作者：lcf,洪昭光談心血管病防治2002年10月第一版52頁,.,作者：lcf,防治高血壓宣傳教育知識要點，中國疾病預防控制中心2006年1月16日（）,.,作者：lcf,.,作者：lcf,.,作者：lcf,.,作者：lcf,詹姆斯里帕心臟健康之路2004年3月第一版101頁防治高血壓宣傳教育知識要點，中國疾病預防控制中心2006年1月16日（）,.,作者：lcf,洪昭光談心血管病防治2002年10月第一版67頁,.,作者：lcf,.,作者：lcf,.,作者：lcf,.,作者：lcf,降壓藥物應用的基本原則,小劑量,應用長效制劑,聯合用藥,個體化,增加降壓效果又不增加不良反應,根據患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物,小劑量開始，根據需要，逐步增加劑量,使用每日1次給藥而有持續24h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓,用藥原則,.,作者：lcf,.,作者：lcf,.,作者：lcf,郭冀珍，介紹常用降壓藥聯合用藥的組合（）郭冀珍，從ASCOT研究看循證醫學指導降壓聯合用藥方案（),.,作者：lcf,2007ESH/ESC降壓聯合用藥的推薦,首選聯合,2007GuidelinesforthemanagementofhypertensionJHypertens2007;25:110587,利尿劑（DIU）,血管緊張素受體拮抗劑(ARB),鈣通道阻滯劑(CCB),血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI),-阻滯劑（BB）,-阻滯劑,其它可能的聯合,糖尿病禁用,.,作者：lcf,聯合治療,越來越多的證據表明.聯合應用兩種或以上降壓藥物可以有效控制血壓；兩種藥物聯合應用方案：DIU+ACEIDIU+ARBDIU+CCBACEI/ARB+CCB-阻滯劑和利尿劑聯合應用可能加重糖尿病，因此在易感患者中應避免應用。2009文件,.,作者：lcf,抗高血壓藥物的聯合治療,大部分高血壓患者，尤其是老年患者，需要聯合用藥使血壓達標降壓治療應逐漸開始，在數周內逐漸達到目標血壓以低劑量的單一藥物或低劑量的兩種藥物合用開始治療均是合理的以低劑量的聯合用藥開始治療而血壓不能控制，可用大劑量的聯合用藥或加用小劑量的第三種藥物推薦使用每天服用一次的長效藥物或療效持續24小時的制劑,.,作者：lcf,治療策略啟動高血壓的治療條件,2005年高血壓指南,檢查病人、危險評估，進行臨床判斷,低危,觀察數月，再決定治療,中危,如病情允許，先觀察血壓及危險因素數周由醫生決定何時開始藥物治療,高危、很高危,立即藥物治療,所有患者均全程進行生活方式治療,.,作者：lcf,高血壓藥物治療的新概念,有效治療終生治療保護靶器官平穩降壓聯合用藥,.,作者：lcf,降壓治療的實施過程,1.對高血壓患者臨床評價后，首先進行危險性水平分層（低危、中危、高危、很高危）2.所有患者都應采用非藥物治療措施3.制定降壓藥治療計劃，確定血壓控制目標值很高危、高危患者：開始藥物治療中危：隨訪監測3-6個月，如果血壓仍然升高開始藥物治療低危：隨訪監測6-12個月，如果血壓仍然升高開始藥物治療4.治療隨訪，調整治療方案,.,作者：lcf,.,作者：lcf,高血壓治療藥物選擇,治療對象是否存在心血管病危險因素。治療對象是否已有靶器官損害，心血管疾病（尤其是冠心病）、腎病、糖尿病的表現。治療對象是否合并有受降壓藥影響的其他疾病。與治療合并疾病所使用的藥物之間有無可能發生的相互作用；選用的藥物是否已有減少心血管病發病率與死亡率的證據及其力度；所在地區降壓藥物品種供應與價格狀況及治療對象的支付能力。,.,作者：lcf,一線抗高血壓藥物,利尿劑-阻滯劑鈣拮抗劑ACE抑制劑血管緊張素II受體拮抗劑1-阻滯劑固定劑量復方降壓制劑,.,作者：lcf,常用降壓藥種類的臨床選擇,ARBBP130/85mmHg，或有高血壓病史;TG1.7mmol/L;HDL-c1.04mmol/L;空腹血糖6.1mmol/L,糖負荷2h血糖7.8mmol/L,或有糖尿病史。滿足上述3項者即可作出診斷。我國代謝綜合征主要類型以肥胖合并高血壓和血脂異常最為常見，占53.7%，其次為肥胖合并糖代謝異常和高血壓，占30.5%。,.,作者：lcf,特殊人群高血壓的藥物治療,鈣拮抗劑（二氫吡啶及尼群地平）利尿劑ACEI-阻滯劑,一、老年高血壓,二、妊娠高血壓,不宜使用的藥物可使用的降壓藥：ACEI，ARB拉貝洛爾利尿劑-阻滯劑-1受體阻滯劑直接血管擴張劑鈣拮抗劑,.,作者：lcf,特殊人群高血壓的藥物治療,三、高血壓合并腦血管病（慢性）,四、冠心病：,高血壓合并心絞痛阻滯劑鈣拮抗劑(長效)心肌梗死后ACEI阻滯劑,鈣拮抗劑：（長效二氫吡啶等）利尿劑ACEI(ARB),.,作者：lcf,特殊人群高血壓的藥物治療,五、高血壓合并心力衰竭治療,六、高血壓合并糖尿病,血壓應控制在130/80mmHg下ACEI，ARB（不能耐受ACEI）鈣拮抗劑（長效）小劑量利尿劑-受體阻滯劑（二線）,ACEI，ARB利尿劑必要時可加-阻滯劑如上述藥物無效，長效鈣拮抗劑，可以小心使用：氨氯地平、非洛地平緩釋片,.,作者：lcf,特殊人群高血壓的藥物治療,七、高血壓腎臟損害,高血壓控制在130/80mmHgACEIARBACEI+鈣拮抗劑,.,作者：lcf,兒童與青少年高血壓,診斷：兒童測量坐位右上臂肱動脈血壓。選擇合適袖帶對于兒童血壓的準確測量非常重要。建議實際測量中同時記錄K4和K5。治療：絕大多數高血壓兒童通過非藥物治療即可達到血壓控制目標。高血壓兒童如果合并下述1種及以上情況，則需要開始藥物治療：出現高血壓臨床癥狀，繼發性高血壓，出現高血壓靶器官的損害，糖尿病，非藥物治療6個月后無效者。兒童高血壓藥物治療的原則是從單一用藥、小劑量開始。ACEI或ARB和CCB在標準劑量下較少發生不良反應，通常作為首選的兒科抗高血壓藥物。,.,作者：lcf,難治性高血壓,定義：使用了3種以上合適劑量降壓藥物聯合治療，血壓仍未能達到目標血壓。,常見原因：,血壓測量錯誤降壓治療方案不合理（如無利尿劑）藥物干預降壓作用容量超負荷胰島素抵抗繼發性高血壓,.,作者：lcf,常見高血壓急癥的處理原則,腦出血：當血壓極度升高（200/130mmHg）時才考慮嚴密血壓監測下進行降壓治療，目標值不能低于160/100mmHg；腦梗死：一般不做降壓處理；急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標是疼痛消失，舒張壓100mmHg；急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時應靜注袢利尿劑。,.,作者：lcf,常用降壓藥制劑與用法,氫氯噻嗪片：規格10mg，25mg。口服每日25-100mg，分1-2次服用，并按降壓效果調整劑量。鹽酸普萘洛爾片：規格10mg。口服，初始劑量10mg，每日3-4次，可單獨使用或與利尿藥合用。劑量應逐漸增加，日最大劑量200mg。美托洛爾片：規格50mg，100mg。口服一次50-100mg，一日一次。卡托普利片：規格12.5mg，25mg。口服，開始每次12.5-25mg，漸增至每次50mg，一日2-3次，每日最大劑量為450mg。,.,作者：lcf,常用降壓藥制劑與用法,鹽酸拉貝洛爾片：規格50mg。口服，常用量每次100-200mg，每日2-3次于飯后服用。嚴重高血壓時劑量可增至每次400mg，每日3-4次，每日劑量不超過2400mg。硝苯地平緩釋片：規格10mg。口服：一次10-20mg，一日2次。極量，一次40mg，一日0.12g。,拜新同控釋片,.,作者：lcf,長期治療隨訪實施過程,繼續治療血壓控制一年以上可減少劑量,增加劑量改用另一類降壓藥聯合治療,改用另一類降壓藥減少劑量,治療3個月后達到降壓目標值,治療3個月后未達到降壓目標值,有明顯副作用,.,作者：lcf,2010年中國高血壓防治指南9項要點,1我國人群高血壓患病率仍呈增長態勢，每5個成人中就有1人患高血壓；估計目前全國高血壓患者至少2億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低。2高血壓是我國人群腦卒中及冠心病發病及死亡的主要危險因素。控制高血壓可遏制心腦血管疾病發病及死亡的增長態勢。3我國是腦卒中高發區。高血壓的主要并發癥是腦卒中，控制高血壓是預防腦卒中的關鍵曉率、治療率和控制率的根本。,4降壓治療要使血壓達標，以期降低心腦血管病的發病和死亡總危險。一般高血壓患者降壓目標為