.,1,樂山市人民醫院腎科,高通量透析與血液透析濾過,.,2,目錄,血液透析簡介（血液透析）HD高通量透析（HFD）及臨床研究血液透析濾過（HDF）臨床研究金寶HDF機器介紹,.,3,腎功能主要是排泄和分泌,清除廢物清除多余的水分調節酸堿平衡調節電解質平衡,分泌功能,調節血壓(腎素,高血壓蛋白原酶)控制紅細胞的生產(促紅素)調節鈣質的攝取(激活維生素D),排泄功能,.,4,血液透析血液透析的目標是取代腎臟的排泄功能。通過人為方式從人體中清除多余的液體和不需要的溶質（廢物）在血液透析治療中，患者的血液通過人造腎臟（透析器）在體外循環。透析器包含兩個腔，二者有濾膜分隔，其中一個腔灌注血液，另一個腔灌注透析液。濾膜具有半透性，可以允許水和不超過一定大小的溶質通過。體外循環由血液透析機器控制，機器也負責配制透析液。,.,5,體外循環,此流程圖顯示了血液透析治療中的體外循環。在血液循環（左側）中，血液在泵推動作用下通過透析器。在液體循環（右側）中，配制好的透析液在泵推動作用下通過透析器。,.,6,血液凈化的治療模式,根據原理血透（HD）血濾（HF）透析濾過（HDF）血漿置換(PE)血液灌流（HP）全血/血漿吸附,根據治療時間：間隙性持續性,HD,.,7,血液透析治療模式,.,8,血液透析,血液透析：主要通過彌散清除小分子溶質,.,9,血液透析（HD）：彌散,影響彌散的因素：濃度梯度血液流速（QB）透析液流速（QD）分子體積過濾器特征膜的類型、厚度、表面積,血泵,溶質從高濃度區域向低濃度區域的移動,透析液,.,10,透析液流向與彌散清除率,反向流動以獲得有效的彌散過程確保代謝廢棄物從血液有效地轉運至透析液,透析流的流動方向與血流相反,.,11,高通量透析(HFD),一、高通量透析優點高通量膜的生物相容性好，能夠減少機體炎癥反應，降低機體氧化應激反應，減少心血管疾病發生，保護殘腎功能延遲透析相關淀粉樣變性的發生降低PTH并改善高轉化型腎性骨病改善營養改善脂代謝降低死亡風險美國疾病控制中心(CDC)認為高通量透析即是所用膜的超濾系數20ml/(hmmHgm2）的透析,.,12,透析器分類,.,13,.,14,高通量透析的臨床研究,高通量透析與透析相關淀粉樣變血清2MG升高可增加死亡風險HFD與死亡風險關系的觀察性研究HFD與死亡風險關系的隨機對照研究,.,15,方法,日本東京的一個透析室的隨訪資料19681994的新病人819例，低通量透析1984年60%患者換高通量透析,KidneyInternational,Vol.52(1997),pp.10961101,.,16,改HFD后透析前2MG顯著下降,KidneyInternational,Vol.52(1997),pp.10961101,.,17,HFD組腕管綜合征危險降低50%,KidneyInternational,Vol.52(1997),pp.10961101,.,18,HFD降低淀粉樣變危險,GroupI：低通量低生物相容性GroupII：低通量高生物相容性GroupIII：高通量高生物相容性,NephrolDialTransplant.2000.15(6):840-5.,.,19,HFD延遲透析相關淀粉樣變性,日本東京的一個血透中心的隨訪資料：19681994的新病人819例,低通量透析；1984年60%患者換高通量透析改為高通量透析后，透析前血2微球蛋白明顯降低，腕管綜合征危險下降50%,KidneyInternational,Vol.52(1997),pp.10961101,.,20,高通量透析的臨床研究,高通量透析與透析相關淀粉樣變血清2MG升高可增加死亡風險HFD與死亡風險關系的觀察性研究HFD與死亡風險關系的隨機對照研究,.,21,方法,日本的一個透析室1999年10月份的514名患者測量基線2MG根據中位數把病人分為兩組隨訪到2003年主要終點：死亡,NephrolDialTransplant(2009)24:571577,.,22,較高組非心血管死亡危險增加5%,2MG分界線32.3mg/L：,NephrolDialTransplant(2009)24:571577,.,23,透析前2MG是全因死亡危險因素,死亡風險（RR）,N=1813p=0.001,JAmSocNephrol17:546555,2006,HEMO研究的再分析,.,24,透析前2MG是感染死亡危險因素,ClinJAmSocNephrol3:6977,2008,HEMO研究的再分析,.,25,高通量透析的臨床研究,高通量透析與透析相關淀粉樣變血清2MG升高可增加死亡風險HFD與死亡風險關系的觀察性研究HFD與死亡風險關系的隨機對照研究,.,26,HFD降低死亡風險39%,KidneyInternational,Vol.52(1997),pp.10961101,.,27,方法,新加坡1991年到1996年新進入透析的患者715例分為低通量組和高通量組最多隨訪5年終點：死亡,NephrolDialTransplant.2000.15Suppl1:36-42,.,28,HFD降低死亡率40%,NephrolDialTransplant.2000.15Suppl1:36-42,.,29,方法,1996年法國106個透析中心參加的營養橫斷面研究20個中心參加了營養與預后的隨訪研究11個中心的650例有透析器資料：HFD=46%隨訪兩年終點：死亡,AmJKidneyDis2005;45:565-571.,.,30,HFD降低死亡風險38%,AmJKidneyDis2005;45:565-571.,.,31,高通量透析的臨床研究,高通量透析與透析相關淀粉樣變血清2MG升高可增加死亡風險HFD與死亡風險關系的觀察性研究HFD與死亡風險關系的隨機對照研究,.,32,HFD與死亡風險關系的隨機對照研究,HEMO研究MPO研究,.,33,試驗設計：定義,通量定義HFD：2MG20mL/minLFD：2MG1.2排除存在可能影響結果的情況的患者近期準備腎移植惡性腫瘤，預期生命短嚴重心力衰竭、心絞痛、心肌梗塞大量蛋白尿,JAmSocNephrol.2009.20(3):645-54,.,42,MPO：HFD(LFD)透析器定義,高通量組（低通量組）高通量合成膜或改良的纖維素膜Kuf20mL/h/mmHg（500ml/min（0.6(=0)蒸汽或ETO消毒,JAmSocNephrol.2009.20(3):645-54,.,43,MPO：患者分組,A=未開始B=違反方案C=提前終止D=Kt/V1.2,JAmSocNephrol.2009.20(3):645-54,.,44,HFD和LFD死亡危險無差別,JAmSocNephrol.2009.20(3):645-54,.,45,Alb20L(CONTRAST);23L(ESHOL),CONTRAST,10,20,30,ESHOL,TurkishHDF,后稀釋對流量(L),與HD治療相比更少的全因死亡,與HD治療相比類似的全因死亡,后稀釋HDF治療中的對流量與HDF較HD生存獲益的影響,.,高容量的后稀釋HDF治療并不那么容易達到,首先，高容量的后稀釋HDF治療需要高的血流量350ml/min(cf.ESHOL)并不是每個病人每次治療都能夠實現其他，高通量的后稀釋HDF治療需要醫護操作人員高超技術確保對流量的持續穩定后稀釋HDF經常被不斷的跨膜壓報警打斷并需要醫護人員的不停的手動調整自動化系統控制對實現高對流量后稀式HDF治療將更加必要UltraControl是非常有效的工具,.,89,什么是UltraControl？,一個生物反饋系統,自動跨膜壓掃描系統,自動跨膜壓掃描UltraControl功能能夠自動識別最佳的跨膜壓并且防止凝血風險以及跨膜壓報警為每一次治療、每一個病人自動實現最佳對流量,最佳TMP,超濾率,治療開始,治療中,治療結束,TMP,ULTRACONTROLperformsautomaticTMPscanstofindtheoptimalTMP,自動掃描TMP,TheplateauisacriticalTMPareaandshouldbeavoided,.,90,不同的方法來控制在HDF的對流,VINF,TMP,Treatmenttime,壓力控制模式,set,VINF,TMP,Treatmenttime,容量控制模式,變數,set,設定值VINF無法實現的風險高TMP失控地漂向上TMP報警和中斷治療在高血液濃縮時增加凝血風險對流量少于最大,更易于運行更大的對流量需要手動檢查,變數,.,91,避免血壓過大波動預防透中并發癥（低血壓）使治療不穩定患者更安全幫助評估干體重,標配血容量監測系統,.,92,現象：在血液透析過程中，血容量會減少原因：超濾導致體液減少，從而血管內血容量減少結果：患者出現低血壓癥狀,細胞內液,細胞外液,血管內血液,透析器,含毒素的超