.,1,血液透析用血管通路VascularaccessforHemodialysis,金其莊,.,2,是各種血液凈化技術得以成功的必要條件之一，是病人的生命線。隨著各種透析技術的進步，病人存活時間越來越長，老年病人、各種心腦血管合并癥、內分泌及代謝性疾病比例逐漸升高，因血管通路問題住院的比例也越來越高，美國已高達72%，每年耗費約10億美元。因此，血管通路已經成為血液凈化技術中的一個難點、熱點。,.,3,血管通路的選擇血管通路的制作血管通路的評價,.,4,急性血管通路（臨時性血管通路）慢性血管通路（永久性血管通路）,血管通路的選擇,.,5,急性血管通路一適應癥1急性腎衰的血液透析2慢性腎衰但無永久性血管通路3其他臨時性血液凈化措施,.,6,一類型1動靜脈外瘺2留置導管3直接穿刺,.,7,動靜脈外瘺1960年Scribner和Quinton首創，稱A-VShunt,.,8,一制作方法橈動脈頭靜脈脛動脈大隱靜脈切開皮膚，暴露動靜脈，分別插管，結扎遠端，中間連接，皮下潛行，包扎固定。二使用時注意事項看、聽、無菌操作,.,9,.,10,一并發癥及處理1凝血或血栓形成原因：全身因素：高凝、低血容量、局部因素：扭曲、壓迫處理：擠壓、抽吸、疏通。重在預防2出血原因：脫開、破裂處理：重新手術或更換3感染,.,11,留置導管單腔、雙腔動脈、靜脈股靜脈、鎖骨下、頸靜脈,.,12,靜脈雙腔導管（venousdual-lumencatheters）最常用的急性血管通路,.,13,適應癥：急性腎功能不全的透析治療慢性腎功能不全瘺未做或未成熟，病人需立即透析血液灌流和血漿置換CRRT,.,14,禁忌癥嚴重的出血傾向嚴重的高血壓病人不能配合,.,15,K/DOQI指南少于3周的血液透析插管后可立即使用，所以僅在決定透析后再插管可在床旁實施股靜脈頸內靜脈鎖骨下靜脈擬做內瘺的病人，不要做鎖骨下插管頸內、鎖骨下插管后立即做X線檢查，確定導管的尖端在上腔靜脈或上腔靜脈與右心房的連接處有條件應行超聲引導置管術股靜脈最少要達到19cm以減少再循環可通過導絲更換無感染的失功能導管存在出口、管腔或全身感染時應拔除導管,.,16,置管方法頸內靜脈鎖骨下靜脈股靜脈,.,17,.,18,血液透析用臨時血管通路,頸內靜脈插管最常用的中心靜脈置管保留時間：72小時至三周優點：不影響患者活動，可重復使用很少發生嚴重并發癥導管感染機會少缺點：操作相對較復雜，須平臥，端坐體位的病人不適合,.,19,血液透析用臨時血管通路,股靜脈插管保留時間：通常23天，最長可達兩周優點：操作簡便，安全可靠，血流充分適用于絕對臥床，不能搬動的搶救的病人缺點：導管不易固定，易感染，病人活動不便,.,20,血液透析用臨時血管通路,鎖骨下靜脈插管保留時間：數周至數月優點：穿刺部位易固定，不易感染，病人活動不受限缺點：技術要求高，并發癥多（氣胸、血胸，中心靜脈狹窄）,.,21,血液透析用臨時血管通路,選擇臨時血管通路部位時，一定要注意保護內瘺通路的血管K/DOQI指南：對于可能行內瘺手術的病人，應注意保護其肢體靜脈，肢體靜脈特別是慣用肢體的對側頭靜脈應當盡量避免使用，不要行靜脈穿刺或靜脈插管。對于慢性腎臟病病人需要靜脈穿刺輸液時，應使用手背靜脈，不得不使用肢體靜脈時要注意變換穿刺點ESRD病人，Scr3mg/dl后，應當避免在肢體的靜脈穿刺和插管操作對于所有的慢性腎衰竭病人都應當避免鎖骨下插管，因為有可能引起中心靜脈狹窄,.,22,血液透析用臨時血管通路,插管部位選擇1st：右側頸內靜脈2nd：左側頸內靜脈3rd：股靜脈4th：鎖骨下靜脈中心靜脈狹窄的發生率：頸內靜脈0-10%鎖骨下靜脈40-50%,.,23,血液透析用臨時血管通路,B超引導下中心靜脈置管優點：成功率高，可克服血管變異帶來的穿刺失敗，并發癥少缺點：需要B超設備，操作相對復雜目前推薦使用B超做中心靜脈置管,.,24,.,25,.,26,.,27,并發癥早期：心律失常氣胸血胸誤穿動脈空氣栓塞血管穿孔晚期：感染栓塞中心靜脈狹窄穿孔,.,28,血液透析用臨時血管通路,感染并發癥血透患者最主要和最常見的并發癥之一，僅次于心血管并發癥死亡率為1538%血管通路相關的感染占血透病人所有菌血癥的4873%因此，血管通路感染是造成血液透析患者感染的最主要因素,.,29,血液透析用臨時血管通路,發生率股靜脈臨時導管1周菌血癥10%鎖骨下及頸內靜脈3周菌血癥8%2個月50%內瘺2.06/1000次透析永久置管8.3/1000次透析臨時置管16.75/1000次透析,.,30,血液透析用臨時血管通路,診斷和處理出口處感染無全身癥狀，局部紅腫痛，有分泌物局部護理，換藥，抗生素軟膏，靜脈抗生素23周管腔內感染寒顫，發熱，與透析相關拔除導管，抗生素3周抗生素封管,.,31,.,32,.,33,護理嚴格消毒，特別是管內的感染預防，是影響管路壽命的主要因素正確抗凝，純肝素抗凝，量要適當局部護理，每次透析后要換藥，觀察縫線,.,34,導管的護理和使用（K/DOQI）只有經過訓練的血透工作人員才可以進行導管的護理和使用每次透析都應注意導管出口有無感染跡象每次透析都應對導管出口進行換藥換藥時最好使用碘伏，然后用干紗布覆蓋接通透析時要嚴格無菌操作,.,35,導管使用的注意事項（K/DOQI）1導管的管帽或血路連接裝置在操作前應當在碘伏中浸泡至少3-5分鐘，并干燥后再使用2管腔應當保證無菌3管腔不能直接暴露在空氣中，使用前應當用管帽或注射器封閉4在取下管帽或接通透析時，病人應帶口罩5在取下管帽或接通透析時，工作人員應戴手套、手術口罩或面罩6導管換藥時，醫護人員和病人均應帶口罩或面罩,.,36,血液透析用臨時血管通路,導管功能不良在常規的治療時間內導管不能提供足夠的血流量來達到充分的透析（K/DOQI）HillemanBFR150ml/min或200ml/min但靜脈壓250mmHgDograBFR200ml/min超過3次Little無論是否使用溶栓劑，BFR250ml/minK/DOQI工作組BFR300ml/min,.,37,血液透析用臨時血管通路,導管功能不良的原因早期，機械因素位置不好，扭曲，纖維鞘形成晚期，血栓形成導管內血栓，導管周圍血栓，右心房血栓,.,38,.,39,血液透析用臨時血管通路,導管功能不良的處理調整位置：旋轉導管，改變病人體位動靜脈反接測定再循環400ml/min的血流量2靜脈回路不引起靜脈高壓3有足夠長度，以便連接血管4病人感到舒適,.,46,長期留置導管,20世紀80年代問世臨時-永久-半永久帶袖套、建立隧道的雙腔中心靜脈插管長久性經皮下隧道留置帶滌綸套導管（帶滌綸套隧道導管）中心靜脈長期插管VascathPermcathTesio,.,47,長期留置導管,優點K/DOQI指南適用于任何病人可以在多部位留置不需要成熟時間不需要穿刺對血流動力學沒有影響插管的置入和更換簡單易行可以使用數月，插管后可立即使用容易糾正血栓形成的并發癥,.,48,長期留置導管,缺點K/DOQI指南由于感染和血栓形成導致的高發病率穿刺部位靜脈的狹窄或梗阻外表不美觀也不舒適比其它（永久）血管通路使用時間短血流速可能不足，需要延長透析時間,.,49,長期留置導管,適應癥長久瘺管尚處于成熟期而急需血透的患者腎移植前過渡期的患者對于一小部分生命期有限的尿毒癥患者不能建立瘺管并不能進行腎移植的患者患有嚴重的動脈血管病的患者低血壓而不能維持瘺管血流量的患者心功能衰竭不能耐受內瘺的患者,.,50,.,51,.,52,長期留置導管,置管方法部位頸內靜脈鎖骨下靜脈股靜脈頸外靜脈腰-下腔靜脈方法直視下插管撕脫鞘方式,.,53,.,54,.,55,.,56,.,57,.,58,長期留置導管更換的指征,導管功能不良不能糾正導管相關感染保守治療無效導管自身損傷導管意外脫落出現上述情況，病人仍無法建立其他血管通路，應重新更換長期留置導管,.,59,.,60,.,61,.,62,.,63,.,64,.,65,.,66,.,67,.,68,.,69,.,70,.,71,.,72,動靜脈內瘺最常用，3年55-82%,.,73,方式動靜脈直接吻合鈦輪釘吻合,.,74,血管通路的建立時機,1.當病人1年內需要血液透析治療或Ccr4mg/dl時，就應當建立自體AV內瘺。在建立AV內瘺之前，應當根據腎臟專家的意見，制定終末期腎臟病病人最合適的治療方案，包括血液透析、腹膜透析、腎移植等。（觀點）2.一個新自體AV瘺的成熟時間最少1個月，最好3-4個月后再開始使用。（觀點）3.對于不準備做自體AV內瘺的病人，移植物建AV內瘺應當在開始血液透析前3-6周置入。（觀點）4.如果使用雙腔導管作為血管通路，不要提前置入，應當在使用時才置入。（證據/觀點）,.,75,手術方法端-端端-側側-側切口腕瘺：橈動脈-頭靜脈（含鼻煙窩瘺）前臂尺側瘺：尺動脈-貴要靜脈上臂內瘺：肱動脈-上臂頭靜脈或貴要靜脈小腿內瘺：足背動脈-小隱靜脈,.,76,并發癥栓塞1外科手術不當，內膜損傷，吻合口對位不良，瘺管扭曲2血管本身有病變，如血管炎、動脈硬化3瘺管過早使用4全身因素：高凝、低血容量，低血壓5藥物：促紅素感染心衰回心血量增加,.,77,移植血管合成材料尸體動脈,.,78,.,79,.,80,.,81,再循環（重復循環）經過透析器的血液部分重