Swan-Ganz導管及其臨床應用,ICU2011,血流動力學監測,無創心電圖無創血壓脈搏血氧飽和度無創心排量有創有創動脈血壓監測中心靜脈壓監測肺動脈漂浮導管監測PICCO監測儀,Swan-Ganz導管的歷史,1929年，德國醫生Forssmann在同事的協助下將1根導尿管經左肘前靜脈送入自己的右心房，并多次嘗試，通過注入濃碘化鈉溶液拍攝了右心造影片。他也因此受到譴責并被醫院解雇。1953年Seldinger創立了經皮血管穿刺技術。1956年，WernerForssmann因在心導管檢查方面的卓越成就和Cournand、Richards獲得了當年的諾貝爾生理和醫學獎。1970年，SwanH.J.C.和GanzW.推出了無需透視、頂端帶有球囊、可隨血流漂浮進入右心和肺動脈的Swan-Ganz導管。,Swan-Ganz導管,Swan-Ganz導管血流動力學監測的原理,血流動力學監測的目的,診斷：評價患者的血流動力學狀態判斷心肌的收縮與舒張功能監測患者肺循環與體循環的血流動力學狀態對治療的反應治療：指導臨床治療維持液體平衡合理應用血管活性藥物與正性肌力藥物監測全身氧代謝預后：可輔助評價患者的預后,Swan-Ganz導管的適應證,心力衰竭肺水腫的鑒別診斷呼吸衰竭、肺動脈高壓血流動力學不穩定的急性心肌梗死高危患者的術中和術后監測（開胸心臟手術）嚴重創傷、心包填塞休克的血流動力學分型診斷,Swan-Ganz導管的禁忌癥,絕對禁忌癥：在導管經過的通道上有嚴重的解剖畸形，導管無法通過或導管本身可使原發病加重。慎用：肝素過敏細菌性心內膜炎，活動性風濕病完全性左束支傳導阻滯嚴重心律失常，尤其是室性心律失常嚴重的肺動脈高壓各種原因所致的嚴重缺氧近期置起搏導管者嚴重出血傾向或凝血障礙心臟或大血管有附壁血栓疑有室壁瘤且不具備手術條件者,Swan-Ganz導管的術前準備,醫生根據患者的適應證和禁忌證作出臨床決策患者及家屬簽署書面的知情同意書患者的準備心理準備：向患者做適當的解釋（配合操作）備皮、采取適當的體位（Trendelenburg體位），即頭低腳高向右傾斜的體位（稱為特倫德倫伯(氏)臥位）等物品和器械的準備血流動力學監測設備、Swan-Ganz導管、鞘管、壓力套裝、無菌手套、手術衣、碘伏、無菌布巾藥物：利多卡因、肝素鹽水,Swan-Ganz導管的操作過程,選擇血管入路頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈局部消毒、鋪無菌巾、1%利多卡因局麻改良的Seldinger技術穿刺血管、置入鞘管Swan-Ganz導管球囊測試、肝素鹽水沖洗送入Swan-Ganz導管，調零，監測壓力根據壓力波形將Swan-Ganz導管送至肺動脈分支測肺動脈壓、固定、無菌貼膜覆蓋,血管入路的選擇,Swan-Ganz導管的操作過程,Swan-Ganz導管的操作過程,漂浮導管其實是在血流漂浮和壓力指導下送入目標位置,Swan-Ganz導管的操作過程,Swan-Ganz導管的壓力監測,肺動脈壓力曲線,肺動脈楔嵌壓曲線,Swan-Ganz導管的操作過程,術后胸部X-線片,注意事項,導管尖端應為位于左心房同一水平。導管最佳嵌入部位應在肺動脈大分支。呼吸影響PAWP，均在呼氣終末測量PAWP。導管維護,盡量縮短導管留置時間。嵌頓時間2-3呼吸周期，氣囊充氣時間不能持續超過30秒。傳感器故障導致測壓錯誤：（1）測壓系統中大氣泡未排除，可是測壓衰減，壓力值偏低（2）測壓系統中有小氣泡，壓力值偏高（3）傳感器位置不當（4）壓力定標錯誤,Swan-Ganz導管的操作過程,氣囊充氣嵌頓于肺動脈分支后，此肺動脈分支血流被阻斷，氣囊遠端：肺動脈分支-肺毛細血管-肺靜脈-左心房形成連通器，壓力接近相等，故導管頂端開口（肺動脈腔）此時的壓力反應左房壓。成為肺動脈嵌頓壓。,Swan-Ganz導管的術后記錄,醫生操作記錄血流動力學參數的測定和解釋血流動力學參數對病情評估的意義血流動力學參數對指導治療的意義拔除記錄,護士監測血流動力學參數液體穿刺部位并發癥,Swan-Ganz導管患者的護理,預防感染（-目前國內常規靜脈應用抗生素）穿刺部位的護理注意導管尖端的位置（出現嵌頓波形應通知醫生調整導管位置），如果導管長時間嵌頓于肺動脈分支，則會造成肺梗死。如果球囊充氣后長時間嵌頓于肺動脈分支（忘記放氣）造成后果的當屬醫療事故。球囊過度充氣可能造成肺動脈破裂如果球囊破裂后再充氣會造成氣體栓塞測完PAWP后，顯示要返回肺動脈壓檢測,壓力波形監測常出現的問題（一）,壓力衰減：表現：波形低振幅原因：導管不暢（血凝、扭曲、貼壁等）、管路中氣泡、血液回流至換能器處理方法：回吸壓力嵌頓：表現：肺動脈壓力波形出現嵌頓波形原因：導管過深、氣囊未放氣等壓力直線原因：換能器故障、導管堵塞、導管嵌頓、連接故障,不能獲得PAWP原因：氣囊過度充氣或充氣不足處理：回抽后重新充氣原因：氣囊破裂處理：回抽，切忌充氣（造成氣體栓塞）原因：導管移位處理：找醫生原因：設備問題處理：找技師（工程師）,壓力波形監測常出現的問題（二）,壓力波形監測常出現的問題（三）,壓力突然變化：原因：換能器位置變化處理：調整換能器位置，重新調零原因：導管位置變化，造成嵌頓處理：找醫生原因：患者病情突變處理：迅速通知醫生,血管穿刺：氣胸、血胸、誤穿動脈、損傷神經心律失常肺動脈損傷：肺動脈穿孔、栓塞、肺動脈瘤導管相關的感染心肌穿孔、心包填塞導管打結、斷裂,Swan-Ganz導管術的并發癥,異常壓力波形的診斷價值,嚴重二尖瓣返流V波異常高大,二尖瓣返流的血流動力學,異常壓力波形的診斷價值,心包填塞：右心房壓升高Kussmaul征左心和右心的舒張壓相等,異常壓力波形的診斷價值,縮窄性心包炎：心室壓力波形呈平方根號樣右房壓力曲線呈M或W形PCWP可高達20-25,總結,壓力分析不僅僅局限于數字正