康復需求基本情況調查表姓名性別男 女出生日期民族監護人姓名與殘疾人關系配 偶 父母 兄弟姐妹祖父母 鄰居 其 它聯系電話家庭住址殘疾人證有 無婚姻狀況未婚 已婚 離異 喪偶職業就業未就業務農文化程度文盲 小學 初中 高中（專） 大學 大學以上主要生活來源個人所得 家庭供養 不定期社會救助享受最低生活保障（城市） 享受五保供養（農村）醫療保障情況享受城鎮職工基本醫療保險 享受農村合作醫療 得到醫療康復救助有其它醫療保險 費用全部自理生活自理程度 完全自理 需他人部分幫助 完全依賴他人幫助主要殘疾 視力：（盲 低視力）聽力：言語：（失語 發音障礙 其他）肢體：（偏癱 截癱 腦癱 截/缺肢 兒麻后遺癥關節疾患 畸形 其他）智力：精神：殘疾等級一級 二級 三級 四級 未評定致殘原因 致殘原因：遺傳 先天 疾病 藥物中毒 創傷或意外損傷有害環境 原因不明 圍產期因素 接受熱輻射（桑拿睡熱炕等） 噪聲 其他 致殘時間： 年 月（精神病首次發病時間： 年 月）康復需求康復醫療 醫 療 診 斷 殘疾評定 白內障復明手術 人工耳蝸植入 肢體矯治手術 理 療 傳 統 醫 療 醫療、康復護理 精神病服藥 家庭病床 住 院 轉 診 功能訓練 視 力： 盲人定向行走訓練 日常生活技能訓練 社會適應訓練低視力視功能訓練 其它聽力語言：聽覺言語能力訓練 言語矯治 雙語訓練 手語指導 其它肢體： 運動功能訓練 生活自理訓練 社會適應訓練 其它智力： 運動能力訓練 感知能力訓練 認知能力訓練 其它 生活自理能力訓練 語言交流訓練 社會適應能力訓練 其它精神： 工（農）療 社會適應訓練 作業治療 娛（體）療 其它輔助器具 視 力： 助視器 盲杖 盲人書寫用具 盲人報時用具聽力語言： 助聽器 人工耳蝸 語言訓練器具 會話交流用具智 力： 認知圖片 認知玩具 啟智用具肢 體：生活自助器個 輔助坐、臥、翻身、站立器具 拐杖及助行器具輪椅、手搖三輪車等代步工具 防褥瘡墊 集尿器具坐便器具 閱讀書寫器具 操作電腦輔助器具 裝配假肢裝配矯形器 其它器具精神：文體用品其它服務：購買 租借 咨詢 信息 維修服務 家居環境無障礙改造指導制作輔助器心理服務 心理咨詢 心理治療 家庭成員心理支持 其它知識普及 培訓殘疾人 培訓親友 家庭學校 普及讀物知識講座 公益活動 社會宣傳 其它轉介服務 康復醫療 功能訓練 輔助器具 心理服務 信息服務知識普及 文化教育 職業培訓 勞動就業 生活保障家庭無障礙改造 參與社會生活 其它其它需求填寫日期： 年 月 日 填寫人：莘縣冠心病患者健康管理登記表村名： 年序號檔案號姓名性別出生日期聯系電話建檔日期隨訪日期及控制情況體檢日期是否規范終止管理備注第一季度第二季度第三季度第四季度日期原因日期日期日期日期123456789填表說明：1、本表由基層醫療機構在每年年初將本轄區本年度以村為單位將要管理所有腦卒中患者（包括新增）基本信息進行登記，并及時登記開展的健康管理內容，年底完成所有內容登記；2、檔案號一欄可填寫居民健康檔案號后4位；3、是否規范在年底時填寫，如果規范打“”，不規范打“”，是否規范是指該管理對象是否按莘縣推進基本公共衛生服務項目工作指導意見中冠心病患者健康管理的要求進行規范管理，即至少每3個月完成1次面對面隨訪服務，兩次間隔最短不小于2個月，最長不超過4個月，建檔滿1年者至少提供4次面對面隨防和1次健康體檢服務，隨訪與體檢的內容完整；4.終止管理原因是指結束管理的各種原因，如死亡、遷出等。莘縣腦卒中患者健康管理登記表村名： 年序號檔案號姓名性別出生日期聯系電話建檔日期隨訪日期及控制情況體檢日期是否規范終止管理備注第一季度第二季度第三季度第四季度日期原因日期日期日期日期123456789填表說明：1、本表由基層醫療機構在每年年初將本轄區本年度以村為單位將要管理所有腦卒中患者（包括新增）基本信息進行登記，并及時登記開展的健康管理內容，年底完成所有內容登記；2、檔案號一欄可填寫居民健康檔案號后4位；3、是否規范在年底時填寫，如果規范打“”，不規范打“”，是否規范是指該管理對象是否按莘縣推進基本公共衛生服務項目工作指導意見中冠心病患者健康管理的要求進行規范管理，即至少每3個月完成1次面對面