1,.,盆底重建手術的并發癥及防治,河南省人民醫院婦產科王悅,2,.,概述近期并發癥及防治遠期并發癥及防治小結,3,.,概述,4,.,盆底功能障礙性疾病(FPFD)，又稱盆底缺陷或盆底支持組織松弛，是多種病因導致的盆底支持薄弱，進而盆腔臟器移位連鎖引發其他盆腔器官的位置和功能異常,5,.,女性盆底結構解剖的三腔室概念,從垂直方向盆底結構分為前盆腔中盆腔后盆腔,6,.,前盆腔包括陰道前壁、膀胱、尿道,前盆腔功能障礙主要是指陰道前壁的膨出，同時合并或不合并尿道及膀胱膨出,膀胱膨出,7,.,中盆腔包括陰道頂部、子宮,中盆腔功能障礙表現為盆腔器官膨出性疾病，主要以子宮或陰道穹隆脫垂以及腸膨出、道格拉斯窩疝形成為特征,子宮脫垂,8,.,后盆腔包括陰道后壁、直腸,后盆腔功能障礙主要表現為指直腸膨出和會陰體組織的缺陷,直腸膨出,9,.,女性盆底功能障礙主要有壓力性尿失禁(SUI)、盆腔器官脫垂（POP)和女性性功能障礙(FSD)。,10,.,中老年常見病，發病率約為40全球尿失禁就診率為8%我國尿失禁就診意識不到1/3為威脅婦女健康的5種最常見慢性疾病之一,11,.,盆腔器官脫垂嚴重影響患者的生活質量,對于癥狀較明顯,脫垂程度較重的患者多采用手術方式進行盆底解剖學重建和功能恢復。,12,.,盆底重建術是一種新的手術方式,主要用于盆腔多器官聯合缺陷,應用不可吸收網片替代盆底支持組織,從而加固支撐盆腔器官到正常的解剖位置,達到緩解癥狀,改善生活質量的目的。,13,.,14,.,近期并發癥及防治,15,.,出血或血腫周圍臟器損傷術后疼痛下肢靜脈血栓形成感染,16,.,出血或血腫,原因穿刺解剖路徑不熟預防措施解剖清楚，穿刺路徑熟悉；掌握穿刺要點處理方法局部壓迫；動脈栓塞；適用膀胱充盈壓迫；手術治療,17,.,周圍臟器損傷-膀胱、尿道損傷,原因分離陰道前壁與膀胱間隙時,解剖層次不清,損傷膀胱、尿道進行第一、二穿刺點穿刺時,膀胱分離不充分,或穿刺方向不正確,由穿刺針損傷膀胱、尿道處理方法保守治療：留置導尿管、應用抗生素，大多痊愈；手術治療：根據術后時間、瘺孔大小和部位決定是否行二次手術修補,18,.,周圍臟器損傷-膀胱、尿道損傷,預防措施穿刺前充分排空膀胱穿刺前可以緊貼恥骨上緣在恥骨后方注入含有腎上腺素的生理鹽水，暫時“外推”膀胱而減少膀胱穿孔的風險。術中弧形鋼針的走向應盡量貼近恥骨后方，同時以導引針控制膀胱頸及尿道的位置穿刺鋼針未拔出之前，應常規行膀胱鏡檢查,19,.,周圍臟器損傷-腸道損傷,原因直腸陰道分離過程中造成的損傷：多為直腸近端前壁或側壁漿膜損傷放置拉鉤造成的損傷：多發生在直腸旁間隙的下部縫針穿透直腸治療術中發現直腸損傷要及時請外科醫生進行修補,術后禁食水、靜脈高營養1014d；術后發生直腸陰道瘺,需要二次手術修補甚至造瘺,20,.,周圍臟器損傷-腸道損傷,預防措施直腸陰道間隙注入生理鹽水可減少分離時發生直腸損傷機會后路穿刺時,游離直腸肛提肌間隙要充分,穿刺時可用食指在陰道內推開直腸或用拉鉤拉開直腸穿刺后一定要行肛查,21,.,術后疼痛,原因血腫形成壓迫神經、穿刺損傷神經、肌肉等有關,大部分會逐漸減輕或消失,少數患者疼痛持續對策與治療可行理療或對癥處理,若持續不緩解,必要時需要二次手術去除網片。,22,.,下肢靜脈血栓形成,原因由于盆底手術的患者多數年齡較大,又需要臥床休息較長時間,易形成下肢靜脈血栓形成。治療如果發現下肢血栓形成,要及時行溶栓治療,并適當制動,避免血栓脫落,必要時放置下腔靜脈濾網,23,.,下肢靜脈血栓形成,對策如術中出血不多,手術結束時沒有明顯的滲血,則在術后12h開始預防性應用抗凝藥物鼓勵適當活動,下肢按摩及雙下肢穿防血栓彈力帶等必要時可以使用下肢加壓按摩器2-3d,24,.,感染,原因無菌操作不嚴格;組織損傷過大滲液、出血引流不暢原發感染灶及易感體質對策及治療短期內積極使用抗生素和對局部清潔、消毒處理；經處理后無效或反復發作者則需拆除網片，充分引流,25,.,遠期并發癥及防治,26,.,網片侵蝕/暴露性交困難新發膀胱過度活動及排空障礙排便困難網片排異,27,.,網片侵蝕/暴露,原因陰道壁黏膜分離過薄張力過大感染陰道壁萎縮性生活過早其他：營養不良；手術穿刺時已經發生外露,28,.,網片侵蝕/暴露,對策與治療術前治療陰道炎癥。對于陰道黏膜薄的老年患者術前局部應用雌激素軟膏2周以上積極治療糖尿病、便秘、慢性咳嗽等疾病手術時要分離陰道壁全層,這樣既可減少出血,又可減少網片侵蝕不要剪掉多余的陰道壁,可減小張力。,29,.,性交困難,原因主要與術后陰道黏膜攣縮、僵硬有關網片太接近肛提肌復合體導致肛提肌痙攣,也可引起性交困難,30,.,性交困難,預防與治療術前充分準備,陰道清洗和局部使用雌激素軟膏2周以上,增加黏膜血供和厚度,提高清潔度網片要展平,盡量避免皺褶,同時全盆底重建術網片張力不能過大,手術結束后,要使網片充分伸展,可減少術后網片攣縮和陰道僵硬的發生預防感染是防治陰道僵硬的重要因素。術中要減少出血和血腫,術后常規預防應用廣譜抗生素,31,.,新發膀胱過度活動及排空障礙,原因術后感染術后異物反應尿道解剖學梗阻,32,.,新發膀胱過度活動及排空障礙,對策及治療主要是對癥處理、膀胱訓練及抗膽堿能藥物的治療由于術后疼痛、神經血管損傷,部分患者可出現尿潴留,可采用留置尿管、擴張尿道來治療如持續性尿潴留,則最可能的原因是前盆腔網片放置位置靠近膀胱頸,造成出口梗阻引起,可二次手術調整網片,33,.,排便困難,原因發生主要與術者的手術技巧有關,往往后盆腔網片放置過緊會影響排便功能。對策及治療手術時一定要保證網片在無張力狀態。輕癥可注意飲食及排便習慣,大多可自行緩解,癥狀嚴重者需要再次手術調整網片,