中山醫院內分泌科 28病房 雁行圈 品管圈(QCC)活動成果報告書改善主題：提高內分泌科病人滿意度活動單位：復旦大學附屬中山醫院內分泌科活動期間：2011年12月-2012年5月一、圈的介紹(一)圈的組成圈 名： 雁行 圈成立日期： 2011年 12月成員人數： 15 人平均年齡： 34 歲圈 長： 陸志強輔 導 員： 高 鑫所屬單位：復旦大學附屬中山醫院單位分機： -2928圈 員：周云峰 胡春艷 申范華 印敏 張易 曹萍 李曉牧 凌雁 卞華 林寰東 程彧彧 顏紅梅 夏明鋒 劉瑩 閆焱主要工作：以“一切服務于病人”為宗旨，著力提高醫療服務質量，提高內分泌科住院病人的滿意度。活動期間： 2011年12月至2012年5月具體指標：秉承“一切為了病人”的中山精神，完善內分泌科工作流程，方便患者檢查與治療，注重人文關懷，加強患者入院宣教和糖尿病教育，提高患者滿意度，帶動醫療質量改善。(二)圈名意義：“雁行圈”取自經典的“雁行理論”。借雁群“人“字南飛，暗喻團隊協作的的偉大力量。群雁目標一致，翻越窮山峻嶺，代表了一種同心協力、團結互助的決心。以合作取代孤立，一起創造整體最大的工作價值。“雁行圈”的每一位圈員，會像雁群一樣，懷著“全心全意為病人服務，提高住院患者滿意度”這同一目標共同努力。(三)圈徽意義：圈徽的背景取“朝霞染盡千層嶂，青山碧水映藍天”的意境，象征蓬勃向上的生命力和無限的可能和希望。人字形雁群：代表了每一名圈員，團結協作，互相扶持，向著共同的目前奮進。“雁行圈”同仁用自己的熱情、執著，團結一致，共同追逐 “為病人提供優質服務”的理想。(四)圈活動特點：雁行圈以群雁南飛、互利互助的理論為指導，在整個QCC的過程中，發揚團結協作，共同進步的精神。集團隊的智慧，達到最佳的結果。因團隊而自豪,以奉獻而己任！”二、主題選定(一) 選題過程： 主題評價題目上級政策重要性迫切性圈能力總分順序選定提高臨床路徑入徑率4.333.823.123.0014.273減少慢性病漏報率2.332.291.822.418.866提高糖尿病自我檢測依從性2.333.002.823.0011.165提高住院患者準時注射胰島素率3.003.713.473.5913.764提高住院病人滿意度3.674.294.183.9416.081提高醫護人員洗手依從性4.333.353.123.5914.392評價說明分數/人數重要性迫切性圈能力上級政策1次重要次迫切0-50%次相關3重 要迫 切51-75%相 關5極重要極迫切76-100%極相關注：以評價法進行主題評價，共 15 人參與選題過程，票選分數：5分最高、3分普通、1分最低。(二) 本期活動主題：（主題說明）提高住院病人滿意度(三) 名詞定義：滿意度：以住院病人出院時填寫的滿意度調查表為查檢表，將“非常滿意”作為10分，“滿意”作為5分，“一般”作為0分來量化滿意度這個指標，取每周平均滿意度分數。(四) 選題理由： 1.對同仁而言： 提升個人業務水平，提高服務質量，以患者的反饋為標準督促個人專業水平和醫德醫風的提升。 2.對院方而言： 提高患者對醫院的滿意度，保障醫院的品牌效應，利于醫院的長遠發展。 3.對患者而言： 方便患者住院各項檢查和治療，提高患者自我管理的意識和能力，更大程度解決患者的問題。 三、活動計劃擬定中山醫院內分泌科28病變雁行圈活動計劃擬定表12月1月2月3月4月5月品管手法主 要341234512341234123451234負責人品管圈課程介紹P選擇執行單位選出小組成員并推選圈長選出圈名及圈徽1主題選定紙片式頭腦風暴、評價法陸志強2活動計劃擬訂甘特圖、前期歷史資料陸志強3現狀把握流程圖、查檢表、柏拉圖黃慧群4目標設定柱狀圖曹萍5解析魚骨圖曼陀羅法林寰東6對策擬訂腦力激蕩卞華7對策實施與檢討D小組討論推移圖周云峰8效果確認C柏拉圖李曉牧9標準化小組討論凌雁10檢討及改進A小組討論胡春艷資料整理及發表小組討論顏紅梅注： 表示計劃線， 表示實施線 表示召開品管會議（地點：8號樓3樓示教室）四、現況把握(一)與主題相關之工作流程圖 (二)數據收集結果之分析2012年1月 日2012年1月中山醫院內分泌科28病房患者滿意度調查情況如下：2012年1月 日2012年1月中山醫院內分泌科28病房患者滿意度調查項目缺點數累計百分比0%醫生對治療方法的解釋1937.25%護士健康宣教和解釋1974.50%醫護人員對隱私權等權益的維護380.39%護士的護理技術284.31%醫生的醫療技術288.23%護士巡視病房情況292.15%醫生的服務態度194.11%醫生巡視病房196.07%護士的服務態度198.03%護士即使應答處理1100.00%否是是是病人出院保存病史掌握反饋護士出院宣教結賬指導宣教出院指導宣教交代注意事項及隨訪時間藥物指導執行出院醫囑準備完整的出院小結醫生告知出院(三)改善前柏拉圖中山醫院內分泌科28病房患者滿意度改善前柏拉圖（四）結論1月份的基線調查數據顯示，醫生對治療方法的解釋不足、護士健康宣教和解釋不足是構成我科住院患者滿意度不理想的主要原因。因此根據80/20法則，本圈將加強醫生對治療方法的解釋以及護士健康宣教和解釋確定為提高我科住院患者滿意度的改善重點。五、目標設定(一) 目標值設定： 改善前內分泌科滿意度分值為87.9，即不滿意缺失分數為12.1 目標值缺失分數為4.8 改善幅度=60.3%(二)設定理由目標值=現況值改善值 =現況值(現況值累計百分比 圈能力)降幅58.7% = 12.1( 12.174.5% 78.8% ) = 5中山醫院內分泌科住院患者滿意度現況和目標值的比較六、解析 醫生對治療方法解釋的魚骨解析護士健康宣教和解釋的魚骨解析七、對策擬定針對醫生對治療方法的解釋不足的對策擬定問題主要原因分析對策方案對策擬定人全部平均分采納執行醫生對于治療方式的解釋治療治療效果的問題不理解(同位素等)治療的并發癥建立常見疾病治療指針和副反應的書面告知陸志強李曉牧林寰東12.6入院前充分告知并簽署知情同意書顏紅梅林寰東凌 雁14顏紅梅不能接受治療并發癥者勸其采用其他治療方式程彧彧凌 雁9.4入院后及時告知并作解釋顏紅梅卞 華13治療意愿與實際現狀的差異入院前充分告知目前的醫療水平和可能的治療效果陸志強顏紅梅卞 華李曉牧12.4顏紅梅不收治治療要求過高的患者凌 雁9.2入院后各級醫生加強對患者的宣教使其了解實際醫療現狀（具體治療方法，效果及其局限性）李曉牧卞 華林寰東10.8治療方法患者和家屬對治療方案的認知存在偏差建立常見疾病治療指針和治療效果的書面告知顏紅梅卞 華程彧彧13.4顏紅梅入院前告知治療的優缺點卞華陸志強11.6主治醫師和主任醫師共同與患者和重要家屬談話林寰東程彧彧凌 雁10.8選擇關鍵家屬詳細告知治療方案的優缺點程彧彧10.8加強各級醫生對患者和家屬的宣教，撰寫疾病科普文章供患者和家屬閱讀顏紅梅9.8人員輪轉醫生輪轉時間短，來不及熟悉專科知識適當增加輪轉時間夏明鋒7.6加強入科教育劉瑩13.2安排小講課幫助醫生熟悉和掌握專科知識陸志強卞華13.4卞華打印相關指南供輪轉醫生學習李曉牧凌 雁10.6對輪轉醫師制定系統培訓計劃林寰東9.6宣教入院前宣教入院前未能具體告知入院的目的、費用和住院時間統計經常收治病種（如糖尿病、甲亢）的費用和住院時間陸志強顏紅梅程彧彧李曉牧13顏紅梅入院前告知并簽署知情同意書卞華10.8入院患者門診病史寫明入院目的（擬解決的問題），并與患者做好溝通林寰東12.8滿意度評分患者不了解滿意度評分標準病區宣傳欄展示各級滿意度評分表陸志強凌 雁11.8陸志強（患者入院給予評分表時）充分解釋滿意度評分方法，取得患者的理解和認同卞 華11外部因素電子醫囑界面不合理，影響醫囑準確性安排專人與網絡中心協調和改進顏紅梅李曉牧11.2及時匯總常見的錯誤，定期培訓劉 瑩11.6及時通過中山信息微博向網絡中心反映夏明鋒8.2在醫囑流程中增加雙人核對程序閆 焱8.2定期與網絡中心協調和改進凌 雁10.2注：全體圈員就每一評價項目，依可行性、經濟性、圈能力等指標進行對策選定；評價方式：優5分、可3分、差1分；根據80/20法則，選取分值最高的6項對策，其中入院告知書的對策包括了收治病種的費用和住院時間、充分告知目前的醫療水平和治療效果以及疾病治療指針。診斷護士對健康宣教和解釋不足的對策擬定問題主要原因分析對策方案對策提出人平均分采納執行護士健康宣教和解釋治療醫護間胰島素治療溝通缺乏責任護士對所負責的患者治療要了解周云峰6.4辦公室護士在胰島素注射前5分鐘提醒醫生提交胰島素治療申范華胡春艷9.3當患者提出疑問時，護士及時與醫生聯系申范華9.3檢查患者對檢查目的和地點不清責任護士主動向所負責的患者介紹檢查的目的、告知地點，并用筆劃出曹 萍黃慧群印 敏12.7周云峰自制醫院各檢查地的簡易地圖曹 萍周云峰14.4宣教護理宣教不及時規范患者從入院到出院的宣教流程曹萍10.7制定胰島素注射宣教流程并按流程執行黃慧群周云峰14.4黃慧群人員患者不熟悉醫護人員規范的自我介紹：介紹時不帶口罩，展示胸卡，自報姓名張 易胡春艷14.1胡春艷每天責任護士主動與患者溝通，做到與所負責的每位患者都介紹到胡春艷周云峰8.7外部因素患者（個體）差異對無法溝通或文盲的患者，對家屬進行宣教曹 萍申范華7.9對年紀大，記憶差的患者，宣教盡量簡明扼要，提供書面宣教資料周云峰張 易5.6注：全體圈員就每一評價項目，依可行性、經濟性、圈能力等指標進行對策選定；評價方式：優5分、可3分、差1分；根據80/20法則，選取分值最高的3項，其中檢查目的地不清的兩項措施可合并為一項。八、對策實施與檢討（一）對策一對策名稱：制作內分泌科各檢查地點的醫院簡易地圖問題點：患者對檢查地點不清楚主要原因：檢查項目多；地點分散；患者來回往返；醫護人員較少向患者介紹檢查地點改善前：1、無地圖；2、部分醫護人員在檢查單上將檢查地點、時間劃出；3、較少主動向患者介紹檢查地點。對策內容：1、制作簡易地圖，張貼在每個病房的門背后，發放簡易地圖給檢查項目多的患者；2、用粗線在簡易地圖上圈出檢查地點；P3、主動向患者介紹檢查地點及時間安排。對策實施負責人： 周云峰、張易實施時間： 2012-03-122012-03-18D實施地點： 28病房A對策處置：1、責任護士主動了解患者的檢查項目；2、使用簡易地圖，更清晰具體地向病人介紹檢查地點；3、簡易地圖實施效果良好，方便患者找到檢查地點，合理安排路線減少往返。對策效果確認：C（統計數據時間：2012-03-192012-03-25）1、患者對檢查地點了解情況的不滿意率，由改善前的23%下降至改善后的8.7%。2、患者的滿意度失分，由改善前的12.1分下降至改善后的10.3分八、對策實施與檢討（二）對策二對策名稱：幫助輪轉醫生盡快掌握專科知識問題點：輪轉醫生專科知識掌握不熟練主要原因：輪轉醫生輪轉周期短，專科知識掌握周期長改善前：輪轉醫生輪轉周期短，頻繁更換，專科知識掌握周期長，導致輪轉醫生最初輪轉時，專業知識不熟練，不能提供患者優質的服務對策內容：DPCA制作內分泌輪轉醫生手冊，內容包括內分泌科住院醫師的工作制度，內分泌科輪轉要求掌握的專科知識點，各種常見疾病的入院常規，已經在內分泌科開展的臨床路徑等，幫助輪轉醫生盡快熟悉專業知識。對策實施負責人：卞華 林寰東實施時間：2012-3-122012-3-15實施地點：內分泌病房對策處置：1、制作內分泌輪轉醫生的手冊（如附件一）2、對輪轉醫生發放手冊，幫助其盡快掌握專科知識點3、定期考核4、輪轉手冊對策實施效果良好，經過考核輪轉醫生對內分泌科專科知識掌握程度上升。對策效果確認：（統計數據時間為2012年3月至2012年4月）1、 內分泌科輪轉醫生自我評估分（總分50分）由改善前22.73分上升至改善后的47.92分2、患者的滿意度失分，由改善前的12.1分下降至改善后的10.3分八、對策實施與檢討（三）對策三對策名稱制作“入院前告知書”問題點部分患者對住院后的診療活動存在不滿意之處主要原因疾病本身特點及轉歸的限制，使得疾病只能控制，不能治愈；部分疾病的治療措施存在不良作用；改善前：門診患者量大，每個患者就診時間有限，對于部分患我科特有疾病需收入院患者，入院后可能接受的特殊檢查、治療，以及在診療過程中可能出現的與健康、經濟等相關的后果無法充分告知，患者對于醫生的診療建議無法結合自身條件和意愿進行權衡選擇。對策內容：AP制作我科常見病（如糖尿病，甲亢，高血壓原因待查等）患者入院前告知書，內容包括入院目的，診療效果，可能預后，注意事項，預計住院時間和預計住院費用等。對策實施負責人：顏紅梅，內分泌科門診醫生實施時間：2012-03-192012-03-25實施地點：內分泌科門診DC對策處置：1. 制作我科常見病（本次初擬糖尿病、甲狀腺功能亢進和高血壓原因待查三中疾病）“入院前告知書”（見附件二、三、四） ；2. 門診醫生向擬收入院患者發放相應告知書，幫助其盡快了解隨后診療中患者可能面臨的問題。3. 入院告知書對策實施良好，告知書發放后患者對入院后的各種事項了解程度都有所上升。對策效果確認：（統計數據時間為2012-03-192012-03-25）1、 患者入院時對入院后告知情況的了解（總分10分）由改善前3.5分上升至改善后7.8分2、 患者住院滿意度扣分從改善前10.3分下降至6.5分：八、對策實施與檢討（四）對策四對策名稱：制定患者胰島素注射教育流程問題點：患者住院期間胰島素注射技術掌握不全面主要原因：無流程，胰島素注射技術教育不及時，有患者出院時才臨時指導胰島素注射，導致患者并不一定能完全掌握胰島素注射技術改善前：1、 無胰島素注射教育流程2、 部分患者直到出院當日才臨時指導胰島素注射3、 無對患者自我注射的評估及反饋對策內容：1、制定患者胰島素注射教育流程2、對于胰島素治療的患者護士應嚴格按流程逐項指導患者，DPCA3、按流程對患者自我注射進行評估及反饋對策實施負責人： 黃慧群、印敏實施時間： 2012-03-192012-03-25實施地點： 內分泌科 病房對策處置：1、確定患者胰島素注射教育流程（如附件五）2、按胰島素注射流程護士逐項完成，并簽名3、出院前對患者或者家屬自我胰島素注射進行評估及反饋（如附件六）4、胰島素注射教育流程對策實施效果良好，護士指導胰島素注射實行標準流程，延遲率大大降低。對策效果確認：（統計數據時間：2012-03-262012-04-01）1、責任護士對胰島素注射技術宣教不及時率，由改善前的42.5%下降至改善后的21.7%2、患者的不滿意失分，由改善前的10.3分下降至改善后的6.5分八、對策實施與檢討（五）對策五對策名稱：制作“質量持續改進宣傳欄”問題點：1. 患者對滿意度調查表的填寫方法不明，填寫時比較隨意。2. 對滿意度不理想的項目不知如何改進主要原因：1. 病人評價時比較主觀隨意。2. 不知平時不足之處，難以改進改善前：1 患者對滿意度調查表的填寫方法不明，填寫時比較隨意。2.調查后，對于滿意度不理想的項目只知道評分，而不知具體原因，不利于工作的改進。對策內容：1、對患者宣傳我科開展的質量持續改進活動。2、介紹滿意度調查表的填寫注意事項，對于滿意度不理想的項目希望患者填寫不足原因，以利改進。DPCA3、建立醫患交流專欄，溝通醫患意見對策實施負責人：陸志強、凌雁、李曉牧實施時間：2012-3-262012-4-1實施地點：28病房宣傳欄對策處置：1、建立質量持續改進宣傳欄，建立醫患交流欄（如右上圖）2、宣傳欄質量持續改進介紹（如附件七）3、建立患者滿意度填寫方法（如附件八）4、滿意度扣分明顯下降，表揚信和錦旗數目大幅度增加。對策效果確認：1. 錦旗及表揚信：由2011年共10份，平均每月0.83份，增加至2012年4月共6份（4封表揚信，2面錦旗）。2. 患者的不滿意失分，由改善前的6.5分下降至改善后的4.1分八、對策實施與檢討（六）對策六對策名稱：制定熟悉責任護士流程問題點：患者不熟悉責任護士主要原因：介紹時病人不在床位，平時與患者溝通欠缺，導致不熟悉改善前：部分患者對責任護士不熟悉，不知曉；無責任護士自我介紹流程。對策內容：1、改變交班模式，由責任護士與夜班護士進行床旁交班，并主動關心病人；2、每天早晨進入病房，自報姓名展示胸牌自我介紹；3、早晨未介紹到的患者，巡視病房時再進行自我介紹對策實施負責人： 胡春艷、申范華實施時間： 2012-03-262012-04-01實施地點： 28病區對策處置：1、制定熟悉責任護士流程（如附件9）2、住院期間進行反饋，以了解患者對責任護士的知曉率；3、制定熟悉責任護士流程對策實施良好，患者對責任護士的知曉率提高對策效果確認：（統計數據時間：2012-04-022012-04-08）1、患者對責任護士的不知曉率，由改善前的32.1%下降至改善后的2.9%1、2、病人的不滿意失分，由改善前的6.5分下降至改善后的4.1分。九、效果確認(一) 有形成果1. 改善前、中、后數據項 目改善前改善中改善后調查日期2011年12月2012年1月2012年3月2012年4月資料來源住院病人滿意度調查表調查總人數30份30份30份數據12.110.34.12. 改善后柏拉圖中山醫院內分泌科28病房患者滿意度改善后柏拉圖3. 成果比較改善前柏拉圖 改善后柏拉圖改善66.1% 4.目標達標率 目標達標率=(改善后改善前)/(目標值改善前)100%達標率 = （4.1-12.1）/（4.8-12.1） 100% = 8/7.3 = 109.6%5.進步率 進步率=（改善前改善后）/改善前100% =（12.1-4.1）/12.1100% =66.1%(二) 無形成果編號評價項目活動前活動后活動成長正負向合計平均合計平均1解決問題能力322.4664.42.02個人素質修養422.8634.21.43責溝通協調能力372.5664.41.94責 任 心432.9694.61.75自 信 心362.4664.42.06團隊合作能力372.5704.72.27品管手法掌握程度241.6634.22.68積極性372.5654.31.8注：由圈員15人評分，每項打分15分，每人最高5分、最低1分，總分為75分。雁行圈無形成果雷達圖十、標準化（一）標準作業書類別：流程改善提升質量健保行政臨床路徑作業名稱：制作內分泌科各檢查地點的醫院簡易地圖作業程序書編 號：內分泌護理-01主辦部門：內分泌科28病房一、目的：通過制作內分泌科各檢查地點的醫院簡易地圖，將地圖張貼并發放給病人，主動指導病人檢查地點及合理安排檢查路線，提高病人的滿意度二、適用范圍： 28病房所有醫護人員皆適用三、說明：（一）作業程序（流程圖）1.0簡易地圖2.0簡易地圖使用指導3.0責任護士指導檢查5.0實施效果反饋（二）作業內容1.0簡易地圖 制作內分泌科各檢查地點的醫院簡易地圖簡易地圖張貼在每間病房的醒目位置2.0簡易地圖使用指導發放紙質版地圖給檢查項目多的病人及新入院病人指導病人如何按簡易地圖查找到要去的檢查地點并予合理安排路線3.0責任護士指導檢查 責任護士主動向病人介紹并合理安排檢查時間和路線，告知檢查注意事項4.0實施效果反饋 發放住院期間總體的滿意度調查表，獲取滿意度的變動信息，判斷實施效果的成效（三）使用圖表 本作業程序使用檢查地點的醫院簡易地圖四、注意事項：自制的內分泌科各檢查地點的醫院簡易地圖張貼在病房的門后。若發現脫落、損毀，及時修正。各檢查地點有變更時，重新制作簡易地圖并張貼。五、附則：（一）實施日期制作內分泌科各檢查地點的醫院簡易地圖作業程序書在2012年4月正式全面實施。（二）修訂依據若工作流程有所更動或人員變更時，則本標準隨時修正。 修訂次數：核定黃慧群審核曹萍主辦人修訂日期：制定日期：2012年4月十、標準化（二）作業標準書類別：流程改善提升質量健保行政臨床路徑作業名稱：幫助輪轉醫生盡快掌握專科知識編 號：內分泌科-01主辦部門：內分泌科28病房一、目的：制作內分泌輪轉醫生的手冊，內容包括內分泌科住院醫生的工作制度，內分泌科輪轉要求掌握的專科知識點，各種常見疾病的入院常規，已經在內分泌科開展的臨床路徑，幫助輪轉醫生盡快掌握專科知識。二、適用范圍： 內分泌科輪轉醫生皆適用。 1.0制作內分泌科輪轉醫生手冊三、說明：（一）作業程序（流程圖）2.0新進輪轉醫生3.0發放內分泌輪轉醫生手冊督促輪轉醫生認真學習4.0督促輪轉醫生認真學習5.0定期考核（二）作業內容1.0制作內分泌科輪轉醫生手冊按輪轉要求制作輪轉醫生手冊，內容包括內分泌科輪轉基本知識點、糖尿病入院診療常規、甲亢入院診療常規、住院醫師教學質量管理、內分泌科住院醫生工作制度、內分泌科綜合班守則、病房急危重病人收治流程、內分泌科病程錄和出院小結中注意事項、內分泌科血糖儀管理規程、內分泌科臨床路徑相關規章制度等內容。2.0新進輪轉醫生 輪轉醫生新進病房。3.0發放內分泌輪轉醫生手冊 由高年住院醫生對輪轉醫生發放內分泌科輪轉醫生手冊。4.0督促輪轉醫生認真學習 由主治醫師和高年住院醫師督促輪轉醫生認真學習。5.0定期考核 每月定期對輪轉醫生進行專科知識的考核。（三）使用手冊表格本作業程序使用內分泌科輪轉醫生手冊，如附件所示。四、注意事項：1新進輪轉醫生時，及時發放。2內分泌科輪轉醫生手冊由高年住院醫生保管，及時印刷。五、附則：（一）實施日期 在2012年04月正式全面實施。（二）修訂依據若工作流程有所變更時，則本標準隨時修正。 修訂次數：核定卞華審核陸志強主辦人修訂日期：制定日期：2012年04月十、標準化（三）作業標準書類別：流程改善提升質量健保行政臨床路徑作業名稱：糖尿病、甲亢同位素治療、高血壓待查入院前告知書編 號：內分泌科-02主辦部門：內分泌科28病房一、目的：針對內分泌科常見3種疾病的患者對住院流程、目的、可能采取的診療措施及這些診療措施可能出現的不良事件，大概花費等，形成文字，在患者入院前告知，使患者對住院的大概有所了解，以住院提高患者住院滿意度。二、適用范圍： 所有內分泌科醫生。 三、說明：1 擬收入院患者（一）作業程序（流程圖）2 向其出示入院前告知書3 理解并同意住院治療者是否3.2暫緩住院3.1 辦理住院手續4 入院后首診醫生再次確認患者理解住院診療經過與費用等（二）作業內容1. 門診符合住院指征的患者，擬收入院。 包括糖尿病、甲亢擬行同位素治療者、高血壓原因待查者。2. 向其出示入院前告知書 包括住院目的、預期效果、可能的風險、費用等3. 如果患者理解并同意住院 門診醫生開住院單、囑患者辦理相應住院手續。如果患者不能理解，或不能接受住院診治預期效果或可能的不良反應，則暫緩住院。4 住院后首診醫生可確認患者是否接受入院告知書 如果還有不理解之處可再次解釋，待患者理解并同意之后再進行隨后的診療活動。（三）使用表格 本作業程序使用入院前告知書，如附件所示。四、注意事項： 一些對住院診療效果預期不合理的過高，及不能接受可能伴隨的治療風險的患者，建議不要勉強住院。五、附則：（一）實施日期 入院前告知書在2012年04月正式全面實施。（二）修訂依據若疾病診療規范變更時，則本告知書內容隨時修正。 修訂次數：核定顏紅梅審核陸志強主辦人修訂日期：制定日期：2012年04月十、標準化（四）作業標準書類別：流程改善提升質量健保行政臨床路徑作業名稱：制定患者胰島素注射教育流程編 號：內分泌護理-02主辦部門：內分泌科28病房一、目的：根據患者胰島素注射教育流程，指導患者或家屬胰島素注射，使患者或家屬出院前全面掌握胰島素注射技術，提高患者滿意度二、適用范圍： 內分泌科所有護士皆適用三、說明：1.0醫囑下達（一）作業程序（流程圖）2.0告知注射后注意事項3.0告知胰島素的作用副作用用4.0示教及模擬操作5.0指導患者自行注射6.0評估及強化指導7.0考核8.0患者掌握（二）作業內容1.0醫囑下達醫生下達胰島素治療醫囑2.0告知注射后注意事項責任護士宣教胰島素注射后注意事項及低血糖的癥狀3.0告知胰島素的作用副作用責任護士宣教胰島素的作用時間、注射部位、低血糖誘發因素及預防治療4.0示教及模擬操作示教注射方法，包括胰島素筆芯更換宣教注射注意事項及胰島素保存方法指導患者或家屬模擬操作5.0指導患者自行注射在護士指導下患者或家屬進行注射6.0評估及強化指導評估患者或家屬掌握胰島素注射的熟練程度，不熟練者需再次強化指導，直至掌握7.0考核自我胰島素注射方法及筆芯更換操作考核胰島素注射相關理論知識考核低血糖癥狀及處理的考核8.0患者掌握患者全面掌握胰島素注射技術，護士長反饋患者意見（三）使用表格 本作業程序使用患者胰島注射教育流程如附件一所示四、注意事項：按胰島素注射教育流程表，護士逐項完成并簽名五、附則：（一）實施日期 患者胰島素注射教育流程在2012年4月正式全面實施（二）修訂依據若工作流程有所更動或人員變更時，則本標準隨時修正修訂次數：核定黃慧群審核曹萍主辦人修訂日期：制定日期：2012年4月 十、標準化（五）作業標準書類別：流程改善提升質量健保行政臨床路徑作業名稱：制定熟悉責任護士流程編 號：內分泌護理-03主辦部門：內分泌科28病房一、目的：通過實施熟悉責任護士流程，讓病人熟悉自己的責任護士，增加護患交流，提高病人滿意度。二、適用范圍： 內分泌科所有護士皆適用。 1.0床旁交接三、說明：（一）作業程序（流程圖）2.0自我介紹3.0反饋入院介紹知曉度4.0指導病人檢查5.0增加護患交流6.0病人認識責任護士（二）作業內容1.0床旁交接夜班護士、責任護士及護士長共同巡視病房進行床旁交班2.0自我介紹1.責任護士取下口罩，面帶微笑，展示胸牌主動進行自我介紹。出示胸牌一對一進行自我介紹。2.您好，我是您的責任護士*，今天您的床位由我負責，插床頭名片卡。3.0反饋入院介紹知曉度1.您昨日剛入院，不知我們護士是否給您做了入院宣教。不知您現在對于呼叫器的使用、腕帶作用及核對的方式，一日清查詢、投訴電話、病人的權利與義務等是否已知曉2. 如有不清楚的進一步加強宣教，以便患者知曉上述規章制度4.0指導病人檢查1.指導患者檢查，請讓我看一下醫生給您的檢查預約單以便我幫您安排一個合理的流程2. 根據患者的實際情況安排檢查，行動自如的患者給予劃出檢查單上的時間和地點，并給予一張病房自制的地圖便于患者找尋檢查地點。行動不便的患者給予聯系接送組外出檢查。5.0增加護患交流1.您好，這兩天我都是您的責任護士不知您是否認識我了，如果您有什么需要幫助的地方可以及時告訴我，對于我們給予您的藥物、治療、特殊檢查、康復等健康宣教您還有不清楚的地方嗎？2.如有不足之處及時進行強化宣教，對于患者提出的困難及時給予幫助。6.0病人認識責任護士護士長詢問及發放意見表反饋四、注意事項：如交接時患者不在，等其安返病房時再進行自我介紹，讓每個包管患者認識自己的責任護士五、附則：（一）實施日期 熟悉責任護士流程在2012年4月起正式全面實施。（二）修訂依據若工作流程有所更動或人員變更時，則本標準隨時修正。 修訂次數：核定黃慧群審核曹萍主辦人修訂日期：制定日期：2012年4月十一、檢討與改進活 動 項 目優 點缺點或今后努力方向主 題 選 定以患者的反饋作為評價醫療服務的金標準要更深層次的做到“全心全意為病人服務”活動計劃擬定宏觀把握，又注重細節，周密的計劃使得事半功倍。可結合臨床，在今后的工作中考慮更多“突發因素”的干擾時如何處理。現 況 把 握設計調查問卷，詳實客觀沒設計問卷用的是醫院現成的表需要患者更深刻了解調查的目的，給出真實的反饋，更多的給我們提出寶貴意見目 標 設 定所設目標切合實際最大限度發揮圈能力解 析展現復雜的臨床診療流程，和臨床路徑結合，從細節著手，正確運用品管手法。結合臨床，提高品管工具的靈活運用能力，要融會貫通。對 策 擬 訂頭腦風暴，金點子層出，可實施對策一一呈現。吸取更多不同層次醫療人員意見。對策實施與檢討對策有序落實，負責的圈員自主帶動同仁，提升管理。需要加強與其他部門特別是網絡中心的合作。效 果 確 認患者的反饋直接熱情，圈員的激情高漲。有的效果是兩項以上對策的協同成果，在寫總結時只好合并效果數據。效果的體現需要持續不斷的堅持所制定的對策標 準 化適時總結標準化，成為臨床習慣，長久提升我科服務質量。逐步將各項工作標準化，提升管理水平。圈會運作情形圈員認真配合、不計休息時間，圈會精短、質高。圈的活動形式可以更活潑豐富些殘 留 問 題不是一時的熱情，更應長久堅持，成為一種風格和習慣附件一：內分泌科輪轉醫生手冊；附件二：糖尿病入院前告知書入院目的：1.調整血糖，評價胰島細胞功能，根據您身體狀況與細胞功能選擇合適的治療方式（包括藥物治療和/或胰島素治療）2.糖尿病并發癥評估，包括心臟、腦、外周血管、腎臟、眼和神經系統并發癥評估，以求早期診斷早期治療3.監測血糖波動，必要時動態血糖儀監測全天血糖。診治效果：糖尿病不能治愈，入院后給予合適治療控制血糖在合適的范圍內以延緩糖尿病發展。住院時間：3-20天左右。住院費用：總費用600025000人民幣左右。 中山醫院內分泌科 2012年附件三：甲亢同位素治療入院前告知書入院目的：行同位素治療。同位素治療機制：選擇性破壞甲狀腺組織，使功能性甲狀腺組織減少，甲狀腺內抗體減少。同位素治療效果：1.甲亢好轉，一般24周起效，36月緩解。 2.甲亢未好轉，6月后可行第二次同位素治療。同位素可能副作用：1.甲減（發生率大于50%） 2.血細胞低（發生率低） 3.放射性甲狀腺炎（發生率低） 4.突眼惡化（發生率低）注意：治療前停抗甲狀腺藥物及碘2-4周.住院時間：2-10天左右。住院費用：總費用100013000人民幣左右。 中山醫院內分泌科 2012年附件四：高血壓待查入院前告知書入院目的：1.明確高血壓原因，排查繼發性高血壓。 2.選擇合適的治療方式控制血壓。診治效果：1.藥物平穩控制血壓。2.必要時需至外科行手術治療（如嗜鉻細胞瘤等）。注意事項：入院后血液檢查及功能試驗較多住院時間：5-20天左右。住院費用：總費用700020000人民幣左右。 中山醫院內分泌科 2012年附件五胰島素注射患者教育流程床號 姓名 住院號 患者教育流程日期培訓者簽名第一步醫生下達胰島素治療醫囑，當天責任護士宣教：胰島素注射后注意事項低血糖的癥狀第二步胰島素作用時間、注射工具、時間、部位低血糖誘發因素及預防治療第三步示教注射方法，包括胰島素筆芯更換宣教注射注意事項及胰島素保存方法指導患者或家屬模擬操作第四步操作不熟練者強化指導第五步在護士指導下患者或家屬進行注射考核操作及理論考核：掌握未掌握備注 操 作安裝筆芯、針頭排氣、調節劑量注射方法用物處理（針頭一次性使用） 理 論胰島素的注射時間胰島素的儲存條件胰島素的注射部位胰島素注射的注意事項低血糖癥狀預防及處理反饋滿意不滿意患者簽名 護士長簽名日期附件