腦挫裂傷,流行病學：,顱腦創傷發生率3，全身創傷占第2位，但其死亡率（25%）和致殘率則處于第一位。我國外傷致死病因中顱腦損傷約占1，其中重型顱腦損傷占1820%。所有致傷原因中，交通事故占5060%,2,腦挫傷：腦組織受破壞輕，軟腦膜完整。腦裂傷：軟腦膜、血管、腦組織同時破裂伴有外傷性蛛網膜下腔出血。通常腦表面的挫裂傷多位于暴力打擊的部位和對沖的部位，尤其是后者。總是較為嚴重并常以額、顳前端和底部為多，這是由于腦組織在顱腔內的滑動及碰撞所引起的。腦實質內的挫裂傷，則常因腦組織的變形和剪性應力引起損傷，往往見于不同介質的結構之間，并以挫傷及點狀出血為主。,概述：,3,發生機制：,4,病理：,以對沖性腦挫裂傷為例，輕者可見額顳葉腦表面瘀血、水腫，軟膜下有點片狀出血灶，蛛網膜或軟膜常有裂口，腦脊液呈血性。嚴重時腦皮質及其下的白質挫碎、破裂，局部出血、水腫、甚至形成血腫，受損皮質血管栓塞，腦組織糜爛、壞死，挫裂區周圍有點片狀出血灶及軟化灶，呈楔形伸入腦白質。,5,病理：,45天后壞死的組織開始液化，血液分解，周圍組織可見鐵銹樣含鐵血黃素染色，糜爛組織中混有黑色凝血碎塊。甚至傷后13周時，局部壞死、液化的區域逐漸吸收囊變，周圍有膠質細胞增生修復，附近腦組織萎縮，蛛網膜增厚并與硬腦膜及腦組織發生粘連，最后形成腦膜腦疤痕塊。,6,病理：,腦挫裂傷鏡下所見其傷灶中央為血塊，四周為碎爛的皮層組織。,7,臨床表現：,意識障礙：傷后立即出現，意識障礙的程度與時間與損傷程度、范圍直接相關局灶性癥狀與體征：有偏癱、肢體抽搐、失語等頭痛與惡心嘔吐顱內壓增高與腦疝,8,意識障礙：,腦挫裂傷最突出的臨床表現。傷后多立即昏迷，由于傷情不同，昏迷時間由數分鐘至數小時、數日、數月乃至遷延性昏迷不等。長期昏迷者多有廣泛腦皮質損害或腦干損傷存在。一般常以傷后昏迷時間超過30分鐘為判定腦挫裂傷的參考時限。,9,意識障礙：,嗜睡：是最輕的意識障礙，可被輕度刺激喚醒，并能正確回答或作出各種反應，但當刺激停止后又很快入睡昏睡:僅對強烈或重復的刺激可能有短暫的覺醒，對言語無反應或反應不正確，一旦刺激停止又很快進入昏睡昏迷：是最嚴重的意識障礙，可分為：淺昏迷：意識喪失，對周圍事物及聲、光等刺激全無，但吞咽、咳嗽、角膜反射及瞳孔對光反射仍然存在，生命體征無明顯改變深昏迷：對外界任何刺激全無反應，各種反射消失，生命體征已有明顯改變，呼吸不規則，血壓下降，大小便失禁,10,Glasgow昏迷分級評分：,11,Glasgow昏迷分級評分：,12,Glasgow昏迷分級評分：,13,瞳孔變化：,瞳孔的變化可提示腦損傷的情況。正常瞳孔等大、等圓，在自然光線下直徑約2mm，對光反應靈敏。瞳孔對光反射有直接和間接反射，可分為正常、遲鈍和消失。,14,瞳孔變化：,如瞳孔對稱性縮小，常為腦挫裂傷引起的蛛網膜下腔出血刺激動眼神經所致。,如瞳孔極度縮小，則可能合并有腦干損傷。,如一側瞳孔擴大，對光反應逐漸消失，則瞳孔擴大側可能發生顱內血腫，應急行CT掃描以證實。,如瞳孔對稱擴大，對光反射消失，一般為腦疝前兆，則傷員已瀕于危急狀況。,15,局灶性癥狀與體征：,依損傷的部位和程度而不同，如果僅傷及額、顳葉前端等所謂“啞區”，可無神經系統缺損的表現；若是腦皮質功能區受損時，可出現相應的肢體癱瘓、失語、視野缺損、感覺障礙以及局灶性癲癇等征象。,16,輔助檢查：,CT掃描：對腦挫裂傷與腦震蕩可以作出明確的鑒別診斷，并能清楚地顯示腦挫裂傷的部位、程度和有無繼發損害，如出血和水腫情況。同時，可根據腦室和腦池的大小、形態和移位的情況間接估計顱內壓的高低。德國學者Stein指出在GCS1315危害較小的輕型頭傷中，首次CT的陽性發現率竟占18%，并有5%需行手術治療，強調早期CT檢查的必要性。,17,輔助檢查：,18,治療原則：,腦挫裂傷的治療當以非手術治療為主，應盡量減少腦損傷后的一系列病理生理反應、嚴密觀察顱內有無繼發血腫、維持機體內外環境的生理平衡及預防各種合并癥的發生。除非顱內有繼發性血腫或有難以遏制的顱內高壓手術外，一般不需外科手術干預。,19,非手術治療：,首先是防止腦傷后一系列病理生理變化加重腦損害，其次是提供一個良好的內環境，使部分受損腦細胞恢復機能。,對輕型和部分創傷反應較小的中型腦挫裂傷病人，主要是對癥治療、防治腦水腫，密切觀察病情，及時進行顱內壓監護及/或復查CT掃描。對處于昏迷狀態的中、重型病人，除給予非手術治療外，應加強護理。有條件時可送入ICU。,20,非手術治療：,降低顱內高壓：幾乎所有的腦挫裂傷病人都有不同程度的顱內壓增高。輕者可酌情給予臥床、輸氧、激素及脫水等常規治療。重癥則應盡早施行過度換氣、大劑量激素，并在顱內壓監護下進行脫水治療。,腦機能恢復治療：目的在于減少傷殘率，提高生存質量，使顱腦外傷病人在生活、工作和社交能力上盡可能達到自主、自立。腦機能恢復雖是對顱腦外傷后期的癱瘓、失語、癲癇以及精神智力等并發癥或后遺癥的治療，但必須強調早期預防性治療的重要性。即應給予神經機能恢復的藥物。同時開始功能鍛煉，包括理療、按摩、針灸及被動的或主動的運動訓練。,21,手術治療：,當有繼發性損害引起顱內高壓甚至腦疝形成時，則有手術之必要。對伴有顱內血腫30ml以上、CT示有占位效應、非手術治療效果欠佳時或顱內壓監護壓力超過4.0kPa（30mmHg）或順應性較差時，應及時施行開顱手術清除血腫。對腦挫裂傷嚴重，因挫碎組織及腦水腫而致進行性顱內壓增高，降低顱壓處理無效，顱內壓達到5.33kPa（40mmHg）時，應開顱清除糜爛組織，行內、外減壓術，放置腦基底池或腦室引流；腦挫裂傷后期并發腦積水時，應先行腦室引流待查明水原因后再給予相應處理。,22,預后：,此類病人由于暴力使頭部受傷，當即昏迷，且持續時間較長。短期內有不同程度的意識障礙腦挫裂傷輕者，意識障礙程度不深。Glasgow計分在7分以上者，90%預后良好；腦挫裂傷重者，昏迷程度深，無自主動作，肌張力降低，Glasgow計分在5分以下者，90%預后不良。在顱內壓監測下ICP40mmHg,經治療不能降到20mmHg以下者預后都差。,23,典型病例：,患者，男，23歲。因“高處墜落致傷頭部后神志不清伴惡心嘔吐2小時”入院。查體：神志不清，躁動，四肢不自主活動。痛刺激