心電圖（Electrocardiogram,ECG),.,第一節臨床心電學基本知識一、心電圖產生原理,.,心電圖,是利用心電圖機從體表記錄心臟每一心動周期所產生電活動變化的曲線圖形。,心電圖示例,一、心肌細胞的電生理基礎（一）極化狀態（二）除極（三）復極,.,心肌細胞復極過程,心肌細胞的除極與復極,心肌細胞的動作電位與心電圖,心室肌細胞動作電位,與體表采集到的心肌電位強度的有關因素為：,1、與心肌細胞數量（心肌厚度）呈正比關系；,2、與探查電極位置和心肌細胞之間的距離，呈反比關系；3、與探查電極的方位和心肌除極的方向所構成的角度有關，夾角愈大，心電位在導聯上的投影愈小，電位愈弱。,Cardiacvector,.,心臟特殊傳導系統示意圖,（一）心電向量,1、正常心電向量圖（1）P環心房激動時，把各瞬間向量連接起來形成的環，稱P環。一般P環形態多呈橢圓形，立體方位指向左下略偏前或后，P環持續時間不應大于100毫秒（MS）（2）QRS環心室激動時，把各瞬間向量連接起來形成的環，稱QRS環。,.,（2）QRS環QRS環代表心室肌的除極過程，環體橢園形，呈逆鐘向運行，總時間約0.08s，三分之一位于x軸之前，三分之二位于X軸之后，其綜合向量的方向（QRS電軸）指向左后。根據其除極順序的先后又分為：室間隔除極，又稱初始向量或0.01s向量。心室除極首先開始于室間隔左側中1/3處自左向右除極，除極向量指向右前（約110左右）。心尖部除極。當心室除極到0.02s時，沖動擴展到心尖部，此時左右心尖部同時進行除極，其綜合向量指向前下。,.,左心室除極在除極開始后0.04s左右，室間隔和右室的絕大部分已除極完畢，只有左室側壁和右室后基底部除極仍在進行，所以又稱0.04s向量或最大向量，其方向指向左后。基底部除極當除極至0.06s時，只剩下左室后基底部和室間隔的一小塊基底部除極仍在進行，故又稱終末向量，其方向指向右后（相當于265度左右）。,.,振幅：最大振幅小于15毫伏。（3）ST向量正常人因QRS閉合，所以常無ST向量。（4）T環心室電激動恢復期各瞬間向量連接起來形成的環，稱T環。,.,二、心電圖各波段的組成與命名,心電圖各波段的組成與命名,常規心電圖的波形組成和測量示意圖,P波：首先出現的位于參考水平線以上的正向波Q波：第一個負向波R波：第一個正向波S波：R波之后的第一個負向波QS波：QRS波只有負向波振幅小可稱為q、r、s、r、s,QRS波群的命名原則,QRS波群的命名示意圖,三、常規心電圖導聯,導聯：在人體不同部位放置電極，并通過導聯線與心電圖機電流計的正負極相連，這種記錄心電圖的電路連接方法。,標準十二導聯系統,肢體導聯系統反映心臟矢狀面情況雙極肢體導聯：加壓單極肢體導聯：avRavLavF胸前導聯系統反映心臟水平面情況包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6,與其六軸關系肢體導聯的導聯軸,肢體導聯系統反映額狀面情況,雙極肢體導聯-電路連接方式,加壓單極肢體導聯-電路連接方式,肢體導聯的導聯軸與六軸系統,胸前導聯反映水平面情況,胸前導聯-電路連接方式,空間心電向量環在額面、橫面及側面上的投影模型示意圖,投影示意圖,.,心電向量與心電圖的關系,心電圖就是平面心電向量環在各導聯軸上的投影（即空間向量環的第二次投影）。額面向量環投影在六軸系統各導聯軸上，形成肢體導聯心電圖，橫面向量環投影在胸導聯的各導聯軸上就是胸導聯的心電圖。（一）額面向量環與肢體導聯心電圖的關系正常額面QRS向量環長而窄，多數呈逆鐘向運行，最大向量位置在60左右，p環和T環與QRS環方向基本一致。,.,空間心電向量環是一個立體圖形，在平面紙上描繪立體圖形是困難的，通常采用空間心電向量環在三個不同的互相垂直的平面的投影來觀察。所謂投影，就是與某一平面垂直的平行光線照在心電向量環上，此向量環在這個平面上形成的影像稱為投影。然后把投影在每一面的形態繪成平面圖，由這三個平面圖組成空間立體圖象。此即臨床上常規記錄的心電向量圖。亦稱空間向量環的第一次投影。,導聯P環和T環的向量均投影在導聯軸的正側，因此出現向上的P波和t波。QRS環初始向量投影在導聯軸的負側，得q波；最大向量及終末向量均投影在導聯軸的正側，得高R波，因此導聯的QRS波群呈qr型。avR導聯p環和T環的向量均投影在avR導聯軸的負側，因此P波和t波均向下。QRs環的初始向量投影在avr導聯的正測，得小r波；最大向量及終末向量投影在avr導聯軸的負側，得深s波，因此avr波導聯的QRS波群呈rS。、avF、avL導聯的波形可依次類別。,.,第三節正常心電圖,.,本節主要內容：,心電圖圖形描繪和檢測（一）各波段時程與心率的檢測（二）各波段振幅的檢測（三）平均心電軸的檢測（四）心電圖圖形循長軸轉位二正常心電圖的波形特點與正常值,心電圖時程測量注意,心電圖是電壓隨時間變化的曲線心電圖記錄在坐標線上，橫坐標為時間，通常采用25mm/s紙速記錄時間：橫坐標，1小格=1mm=0.04秒測量應從波形起點內緣到終點內緣,二、心電圖的測量方法,各波段振幅的檢測心電圖是電壓隨時間變化的曲線心電圖記錄在坐標線上，縱坐標為電壓。通常情況下，電壓為每毫米0.1mV向上的波的電壓從基線的上緣至頂點；向下的波從基線的下緣到底端測量。基線為T-P段,心率的檢測,常用兩種方法：測量15厘米（6s）長心電圖內P波或QRS波群出現的數目：該數目乘以10測量P-P或R-R間期：測量5個或5個以上P-P或R-R間期，計算其平均值，60除以該周期即為每分鐘的心率。,（四）平均心電軸的檢測,概念：心室除極過程中全部瞬間向量綜合測定方法：目測法作圖法,平均心電軸,平均心電軸的目測法,（四）心臟循長軸轉位,自心尖朝心底部方向觀察順鐘向轉位：V3、V4波形出現在V5、V6導聯逆鐘向轉位：V3、V4波形出現在V1、V2導聯,心臟循長軸轉位,三、正常心電圖的波形特點與正常值,P波,時限：0.11秒振幅：0.25mV（肢導聯）0.2mV（胸導聯）方向：竇性心律、avF,V4-V6導聯直立avR導聯倒置其它導聯直立、倒置、或雙相,P-R間期,PR正常值0.120.20秒代表了房室傳導時間年齡越大，心率越慢，P-R間期越長年齡越小，心率越快，P-R間期越短,QRS波群1,時限：0.060.10秒，0.11秒波形：根據主波方向和有無Q（q）波I、II、V4V6導聯主波:向上avR、V1導聯主波：向下V1、V2導聯不應有Q(q)波，(可呈QS)avR、avL導聯可有Q波或q波、avF、V4V6導聯不應有Q波(可有q波)V1至V6R波逐漸變大，S波逐漸變小，R/S由小變大Q波小于0.04秒，振幅1/4同導聯R波,QRS波群2,電壓：至少一個肢導聯QRS波群電壓和0.5mV至少一個胸導聯QRS波群電壓和0.8mVRv52.5mv，RavL1.2mV，RavF2.0mVRI1.5mV，Rv5+Sv13.5（女）Rv5+Sv14.0mV（男）Rv11.0mV，Rv1+Sv51.2mVRavR0.5mVQ波R波（同導聯）,QRS波群3,R峰時間（室壁激動時間）：概念：QRS起點到R波頂端垂直線的間距時限：0.04s(在V1、V2)0.05s(在V5、V6),正常心電圖胸前導聯QRS波群特點,J點,QRS波群的終末與ST段起始之交接點大多數在等電位線上,ST段,ST段一般位于等電線上，無明顯偏移偏移正常范圍：所有導聯ST段下移0.05mV所有肢導聯及V4-V6導聯ST抬高0.1mVV1-V2導聯ST段抬高0.3mVV3導聯ST段抬高0.5mV,T波,形態：兩支不對稱，上升支平緩，下降支陡方向：I、II、V3-V6導聯直立，avR倒置其余可直立、平坦、倒置、雙相振幅：QRS波群直立的導聯，T波電壓應超過同一導聯R波的十分之一,QT間期,正常范圍：約0.32-0.44秒校正Q-T間期（QTc）QTRR1/2臨床意義：代表心室除極、復極的時間總和,U波,心室除極后電位，心室后繼電位，機理不清異常U波為心室復極異常正常人可無U波如有應較低小，一般V3V4導聯較明顯電壓、時間應顯著小于T波U波必須直立明顯增高，見于血鉀過低,*正常竇性心律示例*,小兒心電圖的特點,心率較快：在10歲以后，成人心率P波時限較短（兒童0.09s）QRS呈右室優勢T波變異較大,老年人心電圖的特點,異常心電圖較多常見的異常心電圖心律失常ST-T改變心室肥大,一、心房肥大（AtrialHypertrophy）（一）右房肥大（二）左房肥大（三）雙房肥大二、心室肥大（VentricularHypertrophy）（一）左室肥大（二）右室肥大（三）雙室肥大,第三節心房與心室肥大,（一）右心房肥大,心電圖表現為P波尖而高聳，其振幅0.25mV，P波的寬度并不增加，在II、III、aVF導聯表現最突出，稱為“肺型P波”，常見于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病。,右心房肥大,（二）左心房肥大,心電圖表現為P波增寬0.11s，常呈雙峰型，雙峰間期0.04s，以在V1導聯上最為顯著，典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”。,P波幅度改變在I、II、aVL導聯明顯。V1的P波終末部的負向波變深，Ptf超過-0.04mm.s。,左心房肥大,心房肥大示意圖,（三）雙房肥大,兼有左心房及右心房雙房肥大的特點P波振幅0.25mV，增寬0.12秒,二、心室肥大示意圖,（一）左心室肥大1,QRS波群電壓的改變RV5或RV62.5mVRV5+SV14.0mV（M）(注，F3.5mV)RaVL1.2mV或RaVF2.0mVR1.5mV或R+S2.5mVQRS間期及R峰時間的變化QRS間期0.10秒V5或V6的R峰時間0.05秒,左心室肥大2,ST-T改變-繼發改變，或勞損V5、V6、aVL或aVF導聯ST段下移0.05mV,（二）右室肥厚,QRS波群電壓的改變RV11.0mV；RV1+SV51.2mV；V1呈qR形RaVR0.5mV；aVR導聯R/S1V1R/S1，V5R/S1顯著順鐘向轉位，V1至V4甚至V6均呈rS波形QRS間期及R峰時間的變化QRS間期多正常右室壁顯著肥厚者，QRS間期0.10秒V1R峰時間0.03秒,右室肥厚2,ST-T改變V1V3導聯中ST段下移0.05mV，T波倒置、導聯出現ST段下移及T波低平或倒置V5導聯ST段上移及T波高聳直立電軸偏轉常電軸右偏，大多在+90以上,*右室肥厚1*,（三）雙室肥大,相互抵消電壓正常化僅有QRS稍寬，ST-T異常等非特異性改變僅顯示一側心室肥大多為左室肥大表現右室肥大很顯著時也可僅示右室肥大雙室肥大同時顯示既有左室高電壓，又有右室高電壓,心肌梗塞,（一）“缺血性”改變,若缺血發生于心內膜面，T波呈對稱性，高而直立；若發生于心外膜面，使外膜面復極延遲晚于內膜面，復極程序反常，就出現對稱性T波倒置；,若電極置于前壁，而缺血發生于對側（即后壁），則其圖形變化類似前壁內膜面缺血，即出現對稱性高而直立的T波。,（二）“損傷