.,1,重癥呼吸衰竭患者的鎮靜鎮痛,ICU李玉玲,.,2,概述,重癥呼吸衰竭,為什么要鎮靜鎮痛,如何評估鎮靜鎮痛,鎮靜鎮痛策略,以疾病為導向的鎮靜鎮痛,.,3,呼吸衰竭,呼吸衰竭是指任何原因引起的肺通氣和/或換氣功能嚴重障礙，導致機體不能進行有效的氣體交換，在呼吸空氣時（海平面，靜息狀態），產生嚴重缺氧伴有或不伴有二氧化碳潴留，進而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。,.,4,呼吸衰竭類型,低氧血癥而無二氧化碳潴留，常見于肺組織病變，包括急性肺損傷、ARDS、肺水腫、肺炎、肺血管疾患等，主要引起換氣功能損害，發生缺氧、過度通氣導致的二氧化碳分壓降低、血PH偏高,低氧血癥合并二氧化碳潴留，常見于神經系統病變、呼吸肌疾患、慢阻肺等呼吸道病變及胸廓病變，主要引起通氣不足，發生缺氧、二氧化碳分壓升高,呼吸衰竭,型呼衰,型呼衰,.,5,呼吸衰竭類型,既往無慢性疾病，由于突發因素呼吸功能在數分鐘或數小時內突然惡化，而機體缺少足夠的時間代償，從而出現急性低氧血癥伴有或不伴有二氧化碳潴留,常在數日或更長時間內緩慢發生，多見于慢性阻塞性肺疾病、重度肺結核、肺彌漫性纖維化，患者的呼吸功能受損逐漸加重，雖有低氧血癥和/或二氧化碳潴留，但由于機體產生代償性改變，患者仍能保持一定的生活能力，也稱為代償性慢性呼衰。,慢性呼衰患者一旦并發呼吸道感染或其他原因增加呼吸生理負擔，則發生失代償，出現嚴重缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒，即是代償性慢性呼衰,呼吸衰竭,急性呼衰,慢性呼衰,慢性呼衰急性加重,.,6,診療方案,患者出現嚴重的呼吸困難伴有或不伴有紫紺、精神/神經癥狀等提示呼衰的臨床表現,給予患者適當診治,治療,急診或住院患者,一般治療措施,2、診斷根據,根據輔助檢查結果判斷嚴重程度,ClicktoaddText,急性呼衰和失代償性慢性呼衰,ClicktoaddTextClicktoaddText,代償性慢性呼衰,保持呼吸道通暢氧療預防慢性呼衰急性加重,根據病史、臨床表現和輔助檢查，是否可診斷為呼衰？,病情診斷與分類,其他診斷,否,是,在控制原發病、糾正誘因的基礎上治療1.一般治療措施：保持呼吸道通暢、機械通氣、營養支持2.藥物治療：抗生素、糖皮質激素、糾正水電解質紊亂、機械通氣的輔助用藥（鎮靜鎮痛藥、肌松藥、呼吸興奮劑）3.保護器官功能及防治并發癥,診斷,.,7,為什么要鎮靜鎮痛,自身疾病的影響,環境因素,隱匿性疼痛,身體不適、喪失自理能力等,患者被約束在病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲），睡眠剝奪，其他患者的搶救或去世,氣管插管和其它各種插管，長時間臥床等,心率血壓心肌耗氧量,呼吸淺快通換氣功能障礙呼吸肌疲勞,免疫功能降低持續高分解狀態病情加重甚至MODS,強烈的應激,對未來命運的憂慮,對家人的思念，對疾病預后的擔心，對死亡的恐懼等,.,8,為什么要鎮靜鎮痛,“使危重癥患者維持在一個理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫師的普遍追求和目標.用鎮靜鎮痛藥保持病人安全和舒適是ICU治療計劃中最基本的環節，在醫療上必須對機械通氣病人實施鎮靜鎮痛”-美國危重病患者鎮靜鎮痛藥物持續應用的臨床實踐指南,.,9,鎮靜鎮痛應滿足以下需求,1.增加患者的舒適感，消除焦慮，促進睡眠,減少意外事件的發生,患者得到更好的恢復,沒有痛苦的記憶,醫患更好的配合,2.控制機械通氣時的人機對抗,3.降低患者應激反應,4.降低氧耗，緩解氧供與氧耗的矛盾，預防MODS,對患者身心全面保護,.,10,推薦意見,鎮痛鎮靜治療應作為ICU治療的重要組成部分（B級）,實施鎮痛鎮靜治療之前，應盡可能祛除或減輕導致疼痛、焦慮和躁動的誘因（E級）,對于合并疼痛因素的病人，在實施鎮靜之前，應首先給予充分鎮痛治療（E級）,對焦慮病人應在祛除各種誘因基礎上膈腧鎮靜治療（D級）,在充分祛除可逆誘因的前提下躁動的病人應該盡快接受鎮靜治療（C級）,推薦意見的級別分別為A-E級，其中A級最高,.,11,推薦意見,為改善機械通氣病人的舒適度和人機同步性，可給與鎮靜鎮痛治療（E級）.,為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預防性采取鎮靜鎮痛（E級）,ICU病人一旦出現譫妄，應及時處理（B級）,應該采取適當措施提高ICU病人睡眠質量，包括改善環境、非藥物療法舒緩緊張情緒（B級）,采取非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應用藥物誘導睡眠（E級）,推薦等級并不代表特別建議，而只是文獻的支持程度,.,12,如何評估鎮靜鎮痛,一、疼痛和鎮痛疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而引起的一種不適的感覺。重癥呼吸衰竭患者疼痛的誘發因素：氣管插管、呼吸困難、長時間臥床、各種監測、治療手段等。,.,13,如何評估鎮靜鎮痛,一、疼痛和鎮痛對于所有成年ICU患者，推薦常規進行疼痛監測。對于不能自行描述疼痛但運動功能正常且行為可以觀察的ICU患者，疼痛行為量表（BehavioralPainScale,BPS）和重癥監護疼痛觀察工具（Critical-carePainObservationTool,CPOT）是用于監測疼痛的最為準確、可靠的行為量表。,.,14,如何評估鎮靜鎮痛,二、躁動與鎮靜焦慮是一種強烈的憂慮、不確定或恐懼狀態，50%以上的患者可能出現焦慮癥狀，其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。躁動是一種伴有不停動作的易激惹狀態，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態。,.,15,最易使患者焦慮躁動的原因,失去支配自身能力的恐懼感,身體其他部位的各種管道限制,疼痛,失眠,經鼻或經口腔的各種插管,.,16,不明原因的躁動,酒精及其他藥物的戒斷反應,機械通氣不同步,休克,低氧血癥,低血糖,警惕,疼痛,.,17,如何評估鎮靜鎮痛,二、鎮靜Richmond躁動鎮靜評分（RichmondAigitatin-SedationScale,RASS）和鎮靜躁動評分（Sedation-AigitatinScale,SAS）是評估成年ICU患者鎮靜質量與深度最為有效和可靠的工具。,.,18,如何評估鎮靜鎮痛,三、譫妄譫妄是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態。短時間內出現意識障礙和認知能力改變是譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關鍵。表現為精神狀態突然改變或情緒波動，注意力不集中，思維紊亂和意識狀態改變，伴有或不伴有躁動狀態，睡眠清醒周期失衡晝夜睡眠顛倒。也可以表現為情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有。情緒低沉型譫妄往往預后較差。,.,19,如何評估鎮靜鎮痛,三、譫妄ICU意識模糊評估量表（ConfutiongAssessmentMethodfortheICU,CAM-ICU）和重癥監護譫妄篩查表（IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist,ICDSC）是成年ICU患者譫妄監測最為準確可靠的評估工具。,.,20,鎮靜鎮痛策略,疼痛,躁動,譫妄,常規采用每日中斷鎮靜或維持輕度鎮靜,建議鎮靜治療前優先鎮痛,推薦采用多種方法促進患者睡眠,對于接受機械通氣的成年ICU患者,推薦,推薦采用多學科的ICU團隊策略,.,21,鎮靜鎮痛策略,疼痛,躁動,譫妄,常規采用每日中斷鎮靜或維持輕度鎮靜,建議鎮靜治療前優先鎮痛,推薦采用多種方法促進患者睡眠,對于接受機械通氣的成年ICU患者鎮靜鎮痛藥物推薦,推薦,推薦采用多學科的ICU團隊策略,針對醫務人員的教育,預先制定和或計算機化的治療方案和醫囑表,促進疼痛/躁動/譫妄治療指南或流程在ICU的實施,.,22,鎮靜鎮痛策略,疼痛與鎮痛,推薦靜脈應用（）阿片類藥物做為治療危重病患者非神經性疼痛的一線藥物,疼痛與鎮痛,疼痛與鎮痛,當根據相似的疼痛強度目標調整藥物劑量時，現有的所有阿片類藥物療效相同,建議使用非阿片類鎮痛藥，以減少阿片類藥物用量以及藥物相關副作用,一、疼痛與鎮痛,.,23,鎮靜鎮痛策略,躁動與鎮靜,對于接受機械通氣的成年ICU患者，建議使用非苯二氮卓類鎮靜藥物（異丙酚或右美托咪定）而不是苯二氮卓類（咪達唑侖），以改善臨床預后,譫妄與鎮靜,譫妄與鎮靜,與輸注苯二氮卓類藥物相比，輸注右美托咪定可能減少譫妄罹患率,若患者的譫妄與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關，建議采用持續輸注右美托咪定而非苯二氮卓類藥物進行鎮靜治療，以縮短譫妄持續時間。沒有證據證明氟哌定醇可以縮短譫妄持續時間,二、躁動、譫妄與鎮靜,.,24,以疾病為導向的鎮靜鎮痛,鎮靜鎮痛通過降低機體嚴重的應激反應實現器官功能保護,成為重癥患者重要的治療手段.但在疾病的發生發展過程中,必然伴隨著不同的病理生理改變,這種改變決定了不同的治療策略.因此,應根據疾病的不同病理生理狀態來決定鎮靜鎮痛目標.,.,25,ARDS,深度鎮痛鎮靜聯合肌松劑能明顯改善預后,輕度ARDS,重度ARDS,改善人機同步降低氧耗保證肺保護性通氣策略的實施減少呼吸機相關肺損傷,共識,優勢,ARDS病情程度不同,患者對鎮痛鎮靜的需求也明顯不同,輕度鎮靜保留自主呼吸避免使用肌松劑,促進肺復張促進肺內氣體及灌注再分布改善血流動力學和組織灌注降低肺損傷和肺部炎癥反應,.,26,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD),加重呼吸抑制，呼吸肌力量下降，加重二氧化碳潴留，誘發肺性腦病，延長機械通氣時間，導致VAP,鎮靜鎮痛