.,臨床病例分析,.,病例一,病例摘要：男性，36歲，咽痛3周，發(fā)熱伴出血傾向1周，3周前無明顯誘因咽痛，服增效聯(lián)磺片后稍好轉，1周前又加重，發(fā)熱39，伴鼻出血（量不多）和皮膚出血點，咳嗽，痰中帶血絲。在外院驗血Hb94g/L，WBC2.4109/L，血小板38109/L，診斷未明轉來診。病后無尿血和便血，進食少，睡眠差。既往健康，無肝腎疾病和結核病史。查體：T37.8，P88次/分，R20次/分Bp120/80mmHg，皮膚散在出血點和瘀斑，淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，咽充血（+），扁桃體大，無分泌物，甲狀腺不大，胸骨有輕壓痛，心界不大，心率88次/分，律齊，無雜音，肺叩清，右下肺可聞及少量濕羅音，腹平軟，肝脾未觸及。,.,化驗：Hb90g/L，WBC2.8109/L，分類：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分葉8%，淋巴40%，單核4%，血小板30109/L，骨髓增生明顯-極度活躍，早幼粒91%，紅系1.5%，全片見一個巨核細胞，過氧化酶染色強陽性。凝血檢查：PT19.9，對照15.3，纖維蛋白原1.5g/L，F(xiàn)DP180ug/ml（對照5ug/ml），3P試驗陽性。大便隱血（-），尿蛋白微量，RBC多數(shù)，胸片（-）。,.,一、診斷及診斷依據(jù),（一）診斷1.急性早幼粒細胞白血病2.合并彌散性血管內凝血（DIC）3.右肺感染（二）診斷依據(jù)1.急性早幼粒細胞白血病：發(fā)病急，有貧血、發(fā)熱、出血；查體：皮膚散在出血點和瘀斑，胸骨有壓痛；血化驗呈全血細胞減少，白細胞分類見幼稚粒細胞，以早幼粒細胞為主；骨髓檢查支持急性早幼粒細胞白血病；2.DIC依據(jù)：早幼粒細胞白血病易發(fā)生DIC；全身多部位出血，化驗PT延長，纖維蛋白原降低，F(xiàn)DP增高、3P試驗陽性3.肺部感染：發(fā)熱、咳嗽，右下肺有濕羅音,.,二、鑒別診斷,1.其他急性白血病（其他類型白血病的臨床表現(xiàn)用實驗室檢查結果對比）2.其他原因出血（哪些疾病易發(fā)生大出血？）,.,三、進一步檢查,1、骨髓細胞免疫學檢查2、細胞遺傳學檢查：染色體或基因檢查3、X線胸片+痰細菌學檢查思考：以上進一步檢查結果應為怎樣？,.,四、治療原則,1、維甲酸或亞砷酸治療2、DIC治療：小劑量肝素和補充凝血因子及血小板3、支持對癥治療：包括抗生素控制感染,.,練習題,1、急性早幼粒白血病特點：（）A、早幼粒細胞漿內充滿異常顆粒B、90%的患者出現(xiàn)特異性染色體t（15；17）（q22；q21）改變C、常伴有出血傾向發(fā)生率達72%94%，嚴重者出現(xiàn)DICD、砷劑能誘導APL細胞分化成熟，維A酸能誘導其凋亡E、常伴有出血傾向發(fā)生率達72%94%，嚴重者出現(xiàn)DIC,.,1、急性早幼粒白血病特點：（）A、早幼粒細胞漿內充滿異常顆粒B、90%的患者出現(xiàn)特異性染色體t（15；17）（q22；q21）改變C、常伴有出血傾向發(fā)生率達72%94%，嚴重者出現(xiàn)DICD、砷劑能誘導APL細胞分化成熟，維A酸能誘導其凋亡E、常伴有出血傾向發(fā)生率達72%94%，嚴重者出現(xiàn)DIC答案（ABCE）,.,2、急性早幼粒白血病的并發(fā)癥有哪些（）A、感染B、DICC、高白細胞癥D、綠色瘤E、高免疫球蛋白血癥,.,2、急性早幼粒白血病的并發(fā)癥有哪些（）A、感染B、DICC、高白細胞癥D、綠色瘤E、高免疫球蛋白血癥答案（ABC）,.,病例二,病例摘要男性，56歲，心慌、乏力兩個月兩個月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤，病后進食正常，但有時上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無胃病史。查體：T36.5，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無出血點和皮疹，淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部/6級收縮期吹風樣雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。,.,化驗：Hb75g/L，RBC3.081012/L，MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，網織紅細胞1.2%，WBC8.0109/L，分類中性分葉69%，嗜酸3%，淋巴25%，單核3%，plt：136109/L，大便隱血（+），尿常規(guī)（-），血清鐵蛋白6g/L，血清鐵50g/dl，總鐵結合力450g/dl.,.,診斷及診斷依據(jù),（一）診斷1.缺鐵性貧血2.消化道腫瘤可能大,.,診斷依據(jù),1.貧血癥狀：心慌、乏力；小細胞低色素性貧血；大便隱血（+）；有關鐵的化驗支持診斷2.病因考慮消化道腫瘤：依據(jù)：中年以上男性，有時胃部不適，但無胃病史；逐漸發(fā)生貧血，體重略有減輕,.,二、鑒別診斷,1.消化性潰瘍或其他胃病2.慢性病性貧血3.海洋性貧血4.鐵粒幼細胞性貧血思考：以上疾病其實驗室檢查各有何特點？,.,三、進一步檢查,1.骨髓檢查和鐵染色2.胃鏡及全消化道造影、